王傲雪，柳賽男，萬 瓏，陳 紅

隨著飲食習慣的變化，肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓及急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)等的發(fā)生率呈逐漸增高趨勢[1]。ACS是以冠狀動脈狹窄、冠狀動脈粥樣硬化性斑塊形成和心肌供血不足為病理特征的心血管病變，其主要以胸痛胸悶為臨床癥狀，具有發(fā)病急、進展快及死亡率高等特點，嚴重影響病人的生命安全。大量研究證實，ACS病人的病理機制與斑塊易損性密切相關[2-3]。隨著醫(yī)學影像學技術的不斷完善，彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasound，CDU)、計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)、血管腔內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)成為動脈粥樣硬化斑塊的檢查技術，但由于CTA、IVUS和DSA為創(chuàng)傷性、耗時長、耗費高，使其在臨床中的應用較局限[4]。同時，CDU具有無創(chuàng)、操作簡便和高分辨率等優(yōu)點而廣泛應用于硬化斑塊易損性的檢查[5]。頸動脈是腦組織的供血動脈，且由于解剖學位置較淺而成為動脈粥樣硬化性斑塊穩(wěn)定程度的主要檢查部位。為進一步明確CDU在ACS病人病情發(fā)生發(fā)展中的作用，本研究對ACS病人進行頸動脈CDU檢查，分析其參數(shù)與斑塊易損性的關系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年12月本院心內(nèi)科住院部收治的ACS病人156例作為研究對象。其中，男99例，女57例；年齡18～49(53.48±8.56)歲；吸煙87例，合并腦梗死45例，高脂血癥51例，糖尿病64例，高血壓91例。參照Gensini標準[6]分為輕度組(<20分，40例)、中度組(20～40分，64例)和重度組(>40分，52例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[7]經(jīng)心肌酶學和DSA等檢查明確ACS診斷；全部病人及家屬均知情同意。

1.2.2 排除標準[8]具有頸動脈CDU檢查禁忌證者；藥物過敏史、手術史和外傷史；合并肝、腎功能障礙；合并慢性穩(wěn)定性冠心病、先天性心臟病、心力衰竭、心肌病、心肌炎；免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和精神性疾病者。

1.3 檢查方法 采用Logiq E9 型彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15型探頭(6～15 MHz)，指導病人取平臥位，采用墊枕稍墊高肩頸部使頭后仰以充分顯露頸部，將探頭置于頸部表面位置，觀察雙側(cè)頸動脈縱切面和橫切面。操作者自頸動脈起始位置沿著胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣由下往上進行掃描，測定頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intimamedia thickness，IMT)、頸動脈硬化指數(shù)(β)、頸動脈順應性(carotid atherosclerosis compliance，CAC)和脈搏波傳導速度(pulse wave velocity，PWV)等超聲參數(shù)。同時，明確有無斑塊及按照形態(tài)大小、位置及回聲特征明確斑塊類型。

1.4 觀察指標

1.4.1 超聲參數(shù) 比較輕度組、中度組和重度組IMT、β、CAC和PWV的差異。

1.4.2 斑塊形成[9]①IMT≥1.0 mm為IMT增厚；IMT≥1.5 mm為斑塊形成(見圖1)，比較輕度組、中度組和重度組IMT增厚、斑塊形成及易損斑塊所占比例的差異。②形態(tài)規(guī)則、表面光滑、纖維帽完整、并以中強等均質(zhì)回聲為主則為穩(wěn)定斑塊，包括硬斑和扁平斑；形態(tài)不規(guī)則、纖維帽不完整、斑塊內(nèi)出血并呈血流信號，且以低等非均質(zhì)回聲為主則為易損斑塊，包括軟斑和混合斑(見圖2)。根據(jù)斑塊易損性分為穩(wěn)定斑塊組(38例)和易損斑塊組(30例)，分析穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組超聲參數(shù)的差異。

圖1 頸動脈竇區(qū)IMT增厚圖

圖2 穩(wěn)定斑塊

1.4.3 斑塊易損性與超聲參數(shù)的關系 比較易損斑塊組和穩(wěn)定斑塊組IMT、β、CAC和PWV等指標的差異。

2 結(jié) 果

2.1 3組間超聲參數(shù)比較 3組IMT、β、CAC和PWV比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；重度組IMT、β和PWV明顯高于輕度組、中度組，CAC明顯低于輕度組、中度組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中度組IMT、β和PWV明顯高于輕度組，CAC明顯低于輕度組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組間超聲參數(shù)比較 (±s)

2.2 3組斑塊比較 3組IMT增厚、斑塊形成、穩(wěn)定斑塊和易損斑塊所占比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；重度組IMT增厚、斑塊形成和易損斑塊所占比例均明顯高于輕、中度組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中度組IMT增厚、斑塊形成、穩(wěn)定斑塊和易損斑塊所占比例均明顯高于輕度組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組斑塊比較 單位：例(%)

2.3 易損斑塊組和穩(wěn)定斑塊組超聲參數(shù)比較 易損斑塊組IMT、β和PWV明顯高于穩(wěn)定斑塊組，CAC明顯低于穩(wěn)定斑塊組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 易損斑塊組和穩(wěn)定斑塊組IMT、β、CAC和PWV比較 (±s)

3 討 論

血管粥樣硬化是ACS的主要病理特點，冠狀動脈造影是準確評價冠狀動脈粥樣硬化斑塊易損性的主要手段，但由于該檢查方式有創(chuàng)且費用昂貴而難以適用于冠狀動脈病變評價及長期隨訪研究[10]。相關研究顯示，ACS發(fā)生發(fā)展不但與冠狀動脈狹窄程度有關，而且與粥樣硬化斑塊易損性關系密切[11]。易損性斑塊是指破裂風險高、易脫落而出現(xiàn)血栓的斑塊，其明顯增加重度冠狀動脈狹窄的風險。既往研究顯示，ACS病人易損性斑塊所占比例為75%～85%，明顯高于本研究的55.88%(38/68)，其可能與病變程度有關[12]。但隨著病情的加重，易損性斑塊所占比例明顯增高，提示易損性斑塊是ACS的危險因素，且與病情發(fā)生發(fā)展密切相關。梁鄭等[12-13]研究顯示，頸動脈病變幾乎與冠狀動脈粥樣硬化病變同時發(fā)生，且與ACS發(fā)生發(fā)展密切相關。同時，考慮到解剖位置的因素，故本研究選擇頸動脈作為CDU的檢查位置。

IMT是評估頸動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化的主要指標，以往研究顯示，頸總動脈IMT增高與斑塊易損性密切相關，且在冠狀動脈病變發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要的作用[14]。PWV是指脈搏波在頸動脈兩點之間傳播的速度，CAC是指血管內(nèi)徑大小或血管橫截面面積的改變值，兩者均可準確評價頸動脈彈性強度的主要指標。相關研究顯示，PWV值越大，CAC值越小則往往提示血管壁越僵硬，血管擴張性、彈性及順應性越弱[15]。董虹美等[16]研究顯示，CDU參數(shù)在評價頸動脈局部血管彈性中具有重要的價值。本研究結(jié)果顯示，與輕、中度ACS病人相比較，重度ACS病人IMT、β和PWV明顯增高，CAC明顯降低；同時，中度ACS病人IMT、β和PWV亦較輕度ACS病人明顯增高，CAC亦較輕度ACS病人明顯降低。提示頸動脈的CDU檢查是ACS病人冠狀動脈狹窄程度的主要評估手段，其與朱敏等[17]研究結(jié)果相一致。同時，本研究結(jié)果還顯示，重度ACS病人IMT增厚、斑塊形成和易損斑塊所占比例均較輕、中度ACS病人明顯增高，提示斑塊易損性與冠狀動脈狹窄程度具有緊密的關系。

為了進一步論證上述結(jié)果的可靠性，本研究進一步比較易損性斑塊病人和穩(wěn)定性斑塊病人頸動脈的CDU參數(shù)的差異。結(jié)果顯示，易損性斑塊病人IMT、β和PWV較穩(wěn)定性斑塊病人明顯增高，CAC較穩(wěn)定性斑塊病人明顯降低。該結(jié)果揭示了CDU通過檢測頸動脈壁結(jié)構(gòu)變化及血管彈性，進而在某種程度上反映斑塊易損性；并間接反映了IMT、β和PWV指標的增高或CAC的降低往往會促進易損性斑塊的形成，進而導致冠狀動脈狹窄程度的加重，最終導致ACS病人病情惡化或預后欠佳。故臨床上可通過測定CDU參數(shù)預測ACS病人冠狀動脈狹窄程度和斑塊易損性。但由于本研究樣本量較少，數(shù)據(jù)統(tǒng)計可能存在一定的偏差，更確切的結(jié)論尚有待進一步多中心大樣本的臨床研究，以便獲得更為可靠的統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)。

綜上所述，CDU參數(shù)對評估ACS病人斑塊易損性具有重要作用，且與冠狀動脈狹窄程度密切相關。故頸動脈的CDU檢查可作為ACS病人診斷和病情評價的主要手段之一。