莊 羽 汪 娟 卞麗娟

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤科，江蘇南京 210000；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心，江蘇南京 210000

喉癌術(shù)后聯(lián)合放療患者，可受到醫(yī)療和疾病的影響導(dǎo)致吞咽功能障礙，加重患者蛋白質(zhì)、能量及水分的流失，導(dǎo)致營養(yǎng)不良狀態(tài)惡化，甚至部分患者還會由于吞咽功能障礙引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量[1]。臨床可采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)及時糾正營養(yǎng)狀態(tài)，但對于吞咽功能障礙患者被動選擇胃造瘺和鼻飼等輔助方法會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2-3]。為解決自主補(bǔ)充營養(yǎng)和免疫水平的問題，本研究針對基于食物黏稠度調(diào)整的營養(yǎng)攝入護(hù)理方案的臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月至2021 年10 月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的296 例喉癌手術(shù)聯(lián)合放療患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（148 例）和對照組（148 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查符合喉癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)電視透鏡吞咽造影檢查診斷存在吞咽功能障礙；③意識和精神功能正常；④所有患者和家屬均詳細(xì)了解本研究目的及流程，并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病；②局部或全身器官感染；③合并嚴(yán)重胃腸道疾病或無法經(jīng)口進(jìn)食。研究組男84 例，女64 例；年齡48～63 歲，平均（54.26±3.26）歲；分期：Ⅰ期27 例，Ⅱ期39 例，Ⅲ期63 例，Ⅳ期19 例；文化水平：高中及以下76 例，大專及以上72 例；家庭月收入水平：＜5000元/月81例，≥5000元/月67例。對照組男82例，女66 例；年齡47～65 歲，平均（53.67±3.31）歲；分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期38 例，Ⅲ期65 例，Ⅳ期20 例；文化水平：高中及以下74 例，大專及以上74 例；家庭月收入水平：＜5 000 元/月84 例，≥5 000 元/月64例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（[2020]2020-218-09 號）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)飲食健康指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 實施基于食物黏稠度調(diào)整的營養(yǎng)攝入飲食健康指導(dǎo)。

評估吞咽功能。采用電視透鏡吞咽造影檢查吞咽功能障礙評估，采用300 ml 純凈水溶解200 g 硫酸鋇（2 型）為1 號備用液；將50 ml 增稠劑加入150 ml 1 號備用液并命名為2 號備用液，再將其余150 ml 1 號備用液加入50 ml 增稠劑并命名為3 號備用液；取3 號備用液加入軟蛋糕制成4 號固體；取3 號備用液加餅干制成5 號固體?；颊咭来螌? 號、1 號、3 號、4 號、5 號在X 線透視下咽下并進(jìn)行評估，進(jìn)食可先小口后大口，并通過正位、側(cè)位及不同斜位角度進(jìn)行觀察，根據(jù)Frowen 標(biāo)出改良后積計分[4]，其中陽性癥狀記為1 分，陰性癥狀記為0 分，共計評價0～12 個指標(biāo)，吞咽功能障礙程度與評分呈正相關(guān)。

吞咽功能攝食訓(xùn)練方法。指導(dǎo)患者進(jìn)行舌部運動訓(xùn)練，單次訓(xùn)練保持時間25～30 min，每周累積訓(xùn)練3 次。訓(xùn)練過程中護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)記錄患者吞咽時間、舌骨移動度、食物滯留情況、環(huán)咽肌功能、誤吸滲漏功能情況，綜合分析患者吞咽功能程度和障礙類型，并根據(jù)吞咽功能情況制作黏稠度適合一口量食物，對于舌協(xié)調(diào)性和運動較差、吞咽延遲、呼吸道閉合不足患者，可酌情選擇黏稠食物，避免糊狀或水狀食物，避免進(jìn)食流體或半流體食物。舌部運動訓(xùn)練：①伸舌運動，指導(dǎo)患者舌向盡力伸出，左右盡力擺動伸出至口角，再用舌尖自下唇中間部位逆時針或順時針舔；②縮舌運動，盡力將舌向口腔后部縮，蜷縮過程中可卷起或旋轉(zhuǎn)，以達(dá)到訓(xùn)練舌體靈活性；③頂舌運動，指導(dǎo)患者采用舌尖交替頂上下對應(yīng)牙內(nèi)側(cè)，以增加舌尖力度或感覺；④彈舌運動，舌尖頂上顎發(fā)出“嘚”聲音。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組接受飲食治療后首日（干預(yù)前）和2 個月后（干預(yù)后）營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能。營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)包括轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白。白蛋白正常參考范圍為40～50 g/L；前白蛋白正常參考范圍為280～360 mg/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白正常參考范圍為2.20～4.0 g/L。免疫功能指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白高于干預(yù)前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（）

表1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（）

注t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療后的比較

2.2 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較（）

注t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療后的比較

3 討論

喉癌約占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%，名為鱗狀細(xì)胞癌，以聲音嘶啞、呼吸困難、喉痛、痰中帶血、頸部腫塊等典型癥狀[5-6]。臨床首選手術(shù)聯(lián)合放療，可避免癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散，但由于手術(shù)或放療可提高機(jī)體代謝率，增加能量消耗，使得機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，若未及時干預(yù)會導(dǎo)致患者由于體內(nèi)蛋白儲備量降低或耗盡，出現(xiàn)低蛋白血癥[7]。除此之外，由于腫瘤因素或治療副作用，其吞咽功能障礙可影響進(jìn)食量和吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險。吞咽動作過程需肌肉和顱內(nèi)神經(jīng)等反射協(xié)同參與[8-10]，手術(shù)創(chuàng)傷和腫瘤侵犯可導(dǎo)致吞咽過程中喉口閉合不全，無法建立有效食道與呼吸道之間壓力，加之手術(shù)聯(lián)合放療可增加口腔黏膜放射性反應(yīng)，進(jìn)一步損傷后組神經(jīng)與吞咽相關(guān)肌群，增加神經(jīng)性吞咽功能和結(jié)構(gòu)性障礙[11-13]。

干預(yù)后，研究組白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能是由于吞咽功能訓(xùn)練可增強(qiáng)或改善吞咽功能，各類吞咽功能訓(xùn)練效果相近，主要通過鍛煉口咽肌群，增強(qiáng)反射性與協(xié)調(diào)性，最終實現(xiàn)吞咽功能恢復(fù)[14]，但既往訓(xùn)練過程中主要采用咽水或空吞咽訓(xùn)練，效果有限，因此，吞咽過程中根據(jù)吞咽水平選擇合適黏稠度食物，對加速或促進(jìn)吞咽功能訓(xùn)練效果至關(guān)重要[15-18]。食物黏稠度越高，在吞咽過程中越可以降低喉部和食管進(jìn)食速度，充分控制食物達(dá)到會厭軟骨對氣管封閉的反應(yīng)時間，有效避免肺部發(fā)生食物誤吸并發(fā)癥風(fēng)險[19-24]，且當(dāng)食物制作成團(tuán)性狀時，可避免由于食物松散對食道的刺激。研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析可能由于本研究中基于食物黏稠度的攝入管理可根據(jù)人體呼吸道和食道的解剖結(jié)構(gòu)改變制訂改良飲食內(nèi)容，可根據(jù)吞咽功能障礙水平給予相應(yīng)性狀食物進(jìn)食[25-26]，提高患者進(jìn)食舒適度和進(jìn)食量，保證固有吞咽功能障礙的進(jìn)食安全性，增強(qiáng)營養(yǎng)支持有效率和質(zhì)量，提高營養(yǎng)狀態(tài)和抵抗疾病抵抗的免疫功能[27-28]。

綜上所述，為促進(jìn)喉癌術(shù)后放療患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能恢復(fù)，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者采取基于食物黏稠度的營養(yǎng)攝入法，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸，值得臨床應(yīng)用的大力推廣價值。