王利玉,劉清艷,葉三春

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院手術(shù)麻醉中心,廣東 梅州 514000)

根據(jù)調(diào)查,手術(shù)后疼痛的不快感大約有70%的病人經(jīng)歷,且在恢復(fù)室約有40%的病人感到中、重度的疼痛[1]。減輕病人術(shù)后疼痛是麻醉師的一項(xiàng)基本職責(zé)。在目前的術(shù)后急性疼痛門(mén)診治療階段,病人仍以靜脈自控鎮(zhèn)痛為主,這是因?yàn)樾Ч麜r(shí)間長(zhǎng),而且止痛效果明顯,通常使用阿片類(lèi)止痛藥,如舒芬太尼、嗎啡和芬太尼等等[2-3]。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體工作劑,調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的活性,不同給藥時(shí)間對(duì)術(shù)后疼痛管理依賴(lài)性的減少,優(yōu)化安全性和有效性。具有鎮(zhèn)靜止痛的作用[4-5]。從這樣的觀(guān)點(diǎn)來(lái)看,本研究為了分析治療結(jié)直腸癌后的鎮(zhèn)痛劑的安全性和有效性,以202位高齡者為對(duì)象,實(shí)施了不同的鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2020年4月—2021年3月期間所接收和治療的結(jié)直腸癌術(shù)后的老年病人共202例,按照隨機(jī)法分為兩組,每組各101例,分別為治療組和參照組,其中參照組實(shí)施自控靜脈鎮(zhèn)痛,治療組則在麻醉半小時(shí)前實(shí)施右美托咪定多模式鎮(zhèn)痛。參照組中男女性比例為50/51,平均年齡為(72.71±4.55)歲。治療組中的男女比例為49/52,平均年齡為(73.41±3.68)歲。兩組病人的一般資料具有可比性(P>0.05)。所有研究對(duì)象均對(duì)此次研究知情。

其中納入標(biāo)準(zhǔn)為:①術(shù)前細(xì)胞學(xué)和腸鏡明確診斷,術(shù)后病理為結(jié)直腸癌。②符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。③年齡均大于或等于60歲。④TNM臨床分期為1～2期。

排除標(biāo)準(zhǔn)為:①合并其他器官的嚴(yán)重病變和肝腎功能障礙。②房室傳導(dǎo)阻滯。③有明確的造口表現(xiàn)。④合并精神障礙或語(yǔ)言障礙。

1.2 方法

所有病人入室后均進(jìn)行心電圖和脈搏飽和度監(jiān)測(cè)。均接受完全靜脈TIVA治療。

之后使用舒芬太尼0.3μg/kg,異丙酚2.0～3.0mg/kg,引導(dǎo)麻醉使用順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg。維持麻醉:TCI異丙酚2.0～3.0μg/mL之間,瑞芬太尼3.0～4.0ng/mL之間,隨時(shí)補(bǔ)充順式阿曲庫(kù)銨保持肌肉松弛,麻醉深度在40～60之間;根據(jù)患者的具體情況,適當(dāng)調(diào)整藥物濃度。鎮(zhèn)痛方法:①均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。手術(shù)實(shí)施前30min,將10μg舒芬太尼應(yīng)用,術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)記錄病人恢復(fù)期NRS痛核及乏力評(píng)分。若NRS>4分,單次靜脈注射,加用止痛藥,直到NRS小于3分。②治療組額外使用右美托咪定復(fù)合鎮(zhèn)痛。在進(jìn)行引導(dǎo)麻醉前半小時(shí),以0.3μg·kg-1·h-1的速率靜脈注射右美托咪定,直至手術(shù)完成。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①止痛效果:術(shù)后4h、8h、12h、24h、48h采用NRS評(píng)定病人靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛程度,滿(mǎn)分為10分,評(píng)分越高疼痛越明顯;評(píng)估相同時(shí)間Ramsay評(píng)分,滿(mǎn)分6分,分?jǐn)?shù)越高代表鎮(zhèn)靜效果越好。②認(rèn)知功能:術(shù)前24小時(shí)、術(shù)后24、72小時(shí)采用MMSE評(píng)分評(píng)價(jià)病人的認(rèn)知功能。總分為30分,評(píng)分越高,病人認(rèn)知功能越好。③不良反應(yīng):統(tǒng)計(jì)術(shù)后的不良反應(yīng),如嘔吐、呼吸困難、皮膚瘙癢、便秘等等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組病人的VAS和Ramsay評(píng)分

在術(shù)后的4、8、12小時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí),治療組低于參照組,4、8小時(shí)的Ramsay評(píng)分高于參照組(P<0.05)。如下表1。

表1 兩組病人的VAS和Ramsay評(píng)分對(duì)比分)

2.2 比較兩組病人的MESS評(píng)分

治療組在術(shù)后的24、72小時(shí)的MESS評(píng)分高于參照組(P<0.05)。如下表2。

表2 兩組病人的MESS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 兩組病人的血清NSE和S-100β水平比較

治療組在術(shù)后的24、72小時(shí)的血清NSE和S-100β水平明顯低于參照組(P<0.05)。如下表3。

表3 兩組病人的血清NSE和S-100β水平對(duì)比

2.4 比較兩組病人發(fā)生不良反應(yīng)的情況

治療組患者治療后有4例嘔吐、5例皮膚瘙癢、0例譫妄、0例呼吸困難、4例便秘和眩暈,不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.87%;參照組患者治療后有19例嘔吐、7例皮膚瘙癢、6例譫妄、0例呼吸困難、11例便秘和眩暈,不良反應(yīng)總發(fā)生率為42.57%;兩組數(shù)據(jù)對(duì)比(P<0.05),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

術(shù)后疼痛的出現(xiàn),不僅會(huì)增加患者不適感,也會(huì)影響其早期下床活動(dòng),影響康復(fù)進(jìn)程,還會(huì)使患者因疼痛而難以正?？人院涂忍?從而增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái),術(shù)后疼痛的機(jī)制和因素逐漸被揭示,包括手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)刺激、內(nèi)臟和軀體疼痛刺激、中樞神經(jīng)元和神經(jīng)末梢疼痛刺激等。從諸多的研究結(jié)論可以看出,術(shù)后疼痛的出現(xiàn),并非受到單一機(jī)制和因素的影響,導(dǎo)致術(shù)后疼痛出現(xiàn)的機(jī)制和因素較為復(fù)雜,因此若為患者實(shí)施單純的某種鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛,通常難以取得理想的鎮(zhèn)痛效果?；诖?許多學(xué)者認(rèn)為多模式鎮(zhèn)痛是最理想的鎮(zhèn)痛方法,它可以將不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于各種不同的疼痛機(jī)制。因此在術(shù)后可取得明確的鎮(zhèn)痛效果,可使手術(shù)患者的疼痛度減輕。目前,在對(duì)多模式鎮(zhèn)痛所用藥物類(lèi)型的研究中,普遍認(rèn)為將幾種不同的藥物或方法結(jié)合起來(lái),保障鎮(zhèn)痛效果,減少阿片藥物用量。鎮(zhèn)痛治療一直是麻醉醫(yī)師共同關(guān)心的問(wèn)題,尤其常見(jiàn)結(jié)腸癌術(shù)后的疼痛。術(shù)后疼痛控制不良可能產(chǎn)生一些負(fù)面影響,例如可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)刺激、高血壓和心率加快等,從而增加心肌氧合消耗和患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。因此,最大限度地改進(jìn)或優(yōu)化緩解方案是提高高齡人群腫瘤手術(shù)效率的一個(gè)重要步驟[5]。

阿片類(lèi)藥物應(yīng)用率高,但隨著用藥劑量的升高,并發(fā)癥也會(huì)顯著增加,而多模式是解決這些臨床病狀的辦法之一。多模式鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵在于利用不同止痛藥鎮(zhèn)痛方法,通過(guò)幾種止痛藥或方法的組合,減少不良反應(yīng)。右美托咪定屬于中樞α受體激動(dòng)劑,具有明顯的止痛和鎮(zhèn)靜作用。本研究中治療組取得更好的鎮(zhèn)痛效果,說(shuō)明右美托咪定能減輕術(shù)后病人的疼痛,這一結(jié)果符合夏道林等的結(jié)論[6]。停止機(jī)體輸注后,在中樞α受體激動(dòng)劑中它是一種具有強(qiáng)度可選擇性的藥物,主要作用于藍(lán)斑核α2受體與脊髓α受體結(jié)合,具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。

臨床動(dòng)物研究表明,右美托咪定可將大鼠痛閾提高[7]。本研究中治療組減少了其他麻醉藥物的用量,表明在實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛時(shí),將右美托咪定作為主要藥物,在保障鎮(zhèn)痛效果的同時(shí),可將阿片類(lèi)藥物用量減少。隨著用藥劑量的降低,并發(fā)癥也會(huì)減少。認(rèn)知功能障礙為常見(jiàn)麻醉并發(fā)癥[8]?？赡芘c麻醉藥品的使用和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)有關(guān),但具體機(jī)制尚不清楚。MMSE評(píng)分主要用于評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能,血清NSE和S-100β可反映神經(jīng)組織損傷度。水平越高,認(rèn)知功能障礙的程度越明顯,通過(guò)相關(guān)分析,NSE和S-100β和MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)[9]。本研究中治療組MMSE評(píng)分更高,NSE和S-100β水平更低,提示在應(yīng)用右美托咪定的基礎(chǔ)上,為患者實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛,能夠使病人認(rèn)知功能得到保護(hù)。多模式鎮(zhèn)痛屬于高效的鎮(zhèn)痛方法,其通過(guò)多機(jī)制和渠道入手,來(lái)提升鎮(zhèn)痛效果。在麻醉時(shí)右美托咪定的應(yīng)用,可調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的活性,同時(shí)該藥物的效果,不會(huì)明顯受到給藥時(shí)間的影響,不同給藥時(shí)間對(duì)術(shù)后疼痛管理依賴(lài)性的減少,可有效優(yōu)化安全性和有效性。右美托咪定不僅具有鎮(zhèn)靜作用,也具有鎮(zhèn)痛作用,對(duì)于患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響小。鎮(zhèn)痛治療為麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師均十分重視的問(wèn)題,同樣在對(duì)麻醉藥物應(yīng)用后,不良反應(yīng)的出現(xiàn)也同樣受到麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師的重視,其決定著麻醉方案的安全性。若麻醉方案不安全,即使其具備較好的鎮(zhèn)痛效果,仍舊無(wú)法將其應(yīng)用在臨床手術(shù)治療中,因?yàn)槠鋾?huì)使患者的手術(shù)安全受到影響,也會(huì)對(duì)患者的機(jī)體造成損傷。本次研究中,治療組不良反應(yīng)更少。提示右美托咪定多模式鎮(zhèn)痛安全性尚可[10]。