童向美 郭淵 孫強(qiáng) 盧國春 方復(fù) 李欣 謝洪華 張燕如

乳管內(nèi)占位性病變大多體積小，體表難以捫及。手術(shù)切除治療乳管內(nèi)占位性病變時，對其準(zhǔn)確定位一直是困擾臨床的難點(diǎn)。筆者團(tuán)隊(duì)對有乳頭溢液的乳管內(nèi)占位性病變患者采取乳管鏡下放置定位針定位的方法，對無乳頭溢液的乳管內(nèi)占位性病變患者采取B超引導(dǎo)下放置定位針定位的方法，引導(dǎo)切除乳管內(nèi)占位性病變，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2021年1月在桐廬縣第一人民醫(yī)院行手術(shù)治療的乳管內(nèi)占位性病變患者60例，均為非哺乳期女性，年齡28～80歲，平均49歲。其中21例表現(xiàn)為乳頭溢液患者進(jìn)行乳管鏡下放置定位針定位的方法引導(dǎo)手術(shù)切除，39例表現(xiàn)為無乳頭溢液患者進(jìn)行B超引導(dǎo)下放置定位針定位的方法引導(dǎo)手術(shù)切除。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 定位方法

1.2.1 乳管鏡下放置定位針 患者取平臥位，局部皮膚消毒鋪巾，用探針由細(xì)到粗逐級擴(kuò)張溢液乳管開口，乳管鏡進(jìn)入溢液乳管口5～10 mm見到乳管腔后，注入含有利多卡因的0.9%氯化鈉溶液以擴(kuò)張乳管，維持一定壓力，逐級觀察溢液乳管，發(fā)現(xiàn)病灶后，透過光亮在乳房皮膚表面標(biāo)記定位，經(jīng)乳管鏡置入定位針，定位導(dǎo)絲尾端留置于乳頭外，等待手術(shù)。

1.2.2 B超引導(dǎo)下放置定位針 患者取仰臥位，乳腺皮膚常規(guī)消毒，超聲引導(dǎo)下用20 G乳腺定位針傳入擬定位結(jié)節(jié)處，顯示針尖位于結(jié)節(jié)內(nèi)，推出針鞘，保留針芯，固定針芯體外段，并于乳房皮膚表面標(biāo)記擬切除結(jié)節(jié)體表定位。

1.3 手術(shù)方法 方法一：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻成功后，根據(jù)體表定位位置及病變?nèi)楣茏呦蜓厝闀灮⌒吻虚_，逐層切開皮膚、皮下組織，沿定位針剝離病變?nèi)楣?，于近乳頭處離斷乳管，結(jié)扎近端，分離遠(yuǎn)端，根據(jù)定位針定位處結(jié)合體表定位行病灶切除后送冷凍切片病理檢查。根據(jù)檢查結(jié)果決定下一步手術(shù)方案。方法二：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻成功后，根據(jù)定針穿刺點(diǎn)及病灶體表定位點(diǎn)選擇合適切口，逐層切開皮膚，皮下組織，沿定位針位置行區(qū)段切除后送術(shù)中冷凍切片病理檢查，根據(jù)術(shù)中檢查結(jié)果行下一步手術(shù)。

2 結(jié)果

60例患者術(shù)中均找到病變部位并切除。乳管鏡下定位患者中發(fā)現(xiàn)乳腺浸潤性癌1例，行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查提示為浸潤性乳腺癌Ⅰ級，長徑0.4 cm，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1枚。B超引導(dǎo)下定位患者中發(fā)現(xiàn)乳腺癌1例，行右乳單切+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，病理檢查提示為乳腺導(dǎo)管原位癌，部分浸潤性癌，浸潤灶長徑約0.6 cm，未見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。60例患者術(shù)后具體病理檢查結(jié)果見表1。

表1 60例患者兩種定位方法術(shù)后病理檢查結(jié)果[例（%）]

3 討論

乳管內(nèi)占位性病變常見的有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病及導(dǎo)管內(nèi)癌等。因乳管內(nèi)占位性病變大多較小，臨床很難在體表捫及。該類疾病在表現(xiàn)為乳頭溢液時，可以通過乳管鏡檢查發(fā)現(xiàn)。無乳頭溢液的這部分乳管內(nèi)占位性病變患者在常規(guī)X線檢查中常表現(xiàn)為陰性[1]，而在超聲檢查中可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的乳管，其內(nèi)可探及腫塊。

有乳頭溢液的乳管內(nèi)占位性病變中，最常見的為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤[2]。有文獻(xiàn)顯示，乳腺疾病引起的乳頭溢液，約45%由導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病引起，43%由乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張或?qū)Ч苤車滓穑?%由導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤性乳腺癌引起[3]。手術(shù)是病理性溢液唯一可靠的診療手段。Morrogh等[4]通過416例乳頭溢液患者的回顧性分析證實(shí)，手術(shù)切除仍是排除惡性病變的金標(biāo)準(zhǔn)。乳頭溢液的傳統(tǒng)手術(shù)包括主導(dǎo)管切除和乳腺段切除術(shù)。乳腺癌檢出率高，療效好。但切除范圍大，廣泛切除對乳腺損傷大，甚至影響乳腺外形及將來的哺乳。在有乳管鏡檢查的前提下，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)占位后放置定位針及體表定位引導(dǎo)手術(shù)切除范圍，避免大范圍乳腺組織切除，可以僅作區(qū)段切除。標(biāo)本離體后，沿定位針位置即刻尋找病灶并作標(biāo)記，有利于提高病理陽性檢出率。文獻(xiàn)報(bào)道，乳頭溢液術(shù)后病理檢查陰性，部分原因是病理科醫(yī)生未能正確取材。本組有乳頭溢液的21例患者中，術(shù)后病理檢查證實(shí)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病例14例，占66.7%；乳腺癌（浸潤型癌）1例，占4.8%。乳管內(nèi)占位性病變經(jīng)發(fā)現(xiàn)均需手術(shù)治療，相對傳統(tǒng)手術(shù)，纖維乳管鏡引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位手術(shù)更能準(zhǔn)確切除導(dǎo)管內(nèi)病灶[5]。乳腺組織損傷更小，對乳腺的外形影響更小。

很多乳管內(nèi)占位性病變不表現(xiàn)為乳頭溢液，針對乳管內(nèi)占位性病變中最常見的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，2003年WHO乳腺病理學(xué)分類將乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤分為中央型和周圍型，中央型乳頭狀瘤主要發(fā)生于大導(dǎo)管周圍型乳頭狀瘤，常為多發(fā)性，常發(fā)生于中、小導(dǎo)管，并由此向更大導(dǎo)管延伸，又稱乳頭狀瘤病。大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常以乳頭溢液為主要表現(xiàn)，但周圍型或中、小導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常無乳頭溢液，常在超聲檢查中被發(fā)現(xiàn)。對于那些在超聲檢查中被發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)占位性病變而無乳頭溢液的患者，筆者團(tuán)隊(duì)采用超聲引導(dǎo)下置入定位針結(jié)合體表定位的方法，相對傳統(tǒng)的僅體表定位下采取手術(shù)，除了能精準(zhǔn)定位及對乳腺組織損傷更小外，還能進(jìn)行多處定位，B超引導(dǎo)定位患者中有1例為多發(fā)乳管內(nèi)病變，予超聲引導(dǎo)下金屬導(dǎo)絲定位結(jié)合體表定位引導(dǎo)手術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病。本組超聲引導(dǎo)下置定位針的乳管內(nèi)占位性病變39例患者中，乳管內(nèi)乳頭狀瘤24例，占61.5%；乳腺癌（導(dǎo)管內(nèi)癌伴浸潤）1例，占2.6%；乳腺纖維腺瘤5例，占12.8%。超聲引導(dǎo)定位患者中有7例術(shù)后病理證實(shí)不是乳管內(nèi)占位性病變，但在定位上均能做到精準(zhǔn)，準(zhǔn)確引導(dǎo)手術(shù)切除病灶。

在麻醉方式的選擇上，傳統(tǒng)手術(shù)切除范圍大，局部浸潤麻醉往往不能滿足需求。而全身麻醉易引起各系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，如血壓驟增，心率加快甚至心律不齊。雖然隨著監(jiān)測手段不斷提高，藥物不斷進(jìn)步，全身麻醉的風(fēng)險有所下降，但相對局部浸潤麻醉，仍有較多危害。乳管鏡下放置定位針定位、B超引導(dǎo)下放置定位針定位能對手術(shù)切除范圍精準(zhǔn)定位，大大縮小了手術(shù)切除范圍，從而讓局部浸潤麻醉有了可行性。局部浸潤麻醉與全身麻醉相比，能明顯減少術(shù)后各種并發(fā)癥，同時也縮短了患者住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，針對乳管內(nèi)占位性病變，不管是乳管鏡下放置定位針定位還是B超引導(dǎo)下放置定位針定位引導(dǎo)手術(shù)切除，均能幫助準(zhǔn)確定位病灶，精準(zhǔn)手術(shù)切除，提高病理檢出率及早期乳腺癌檢出率。