金惠仙 姚安軍 徐方嶸 胡桂芬

慢性腎衰竭患者往往需要維持性血液透析（main‐tenance hemodialysis,MHD）治療，而高磷血癥是MHD患者的主要并發(fā)癥之一。研究顯示，我國MHD患者高磷血癥患病率高達57.4%[1]。高磷血癥可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及骨質(zhì)疏松，加重心血管鈣化，是患者心血管病事件的獨立危險因素，影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者生活質(zhì)量相對較差的原因可能是并發(fā)癥較多，導(dǎo)致患者心理壓力較大[2-3]。營養(yǎng)干預(yù)是維持正常血清磷水平，預(yù)防因高磷血癥導(dǎo)致各項并發(fā)癥過程中的重要環(huán)節(jié)[4]。本研究分析營養(yǎng)干預(yù)對MHD合并高磷血癥患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2020年10月金華市中心醫(yī)院MHD合并高磷血癥患者50例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各25例。觀察組男15例，女10例，年齡31～71（55.12±6.86）歲，病程4～16（6.13±2.34）年，透析時間17～79（34.49±5.93）個月；對照組男12例，女13例，年齡32～68（56.43±6.79）歲，病程4～16（6.88±2.11）年，透析時間 16～82（35.17±6.20）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～70歲，穩(wěn)定透析＞6個月，且近3個月透析方案未變；（2）已穩(wěn)定使用含鈣或其他磷結(jié)合劑＞3個月，血清磷水平＞1.78 mmol/L；（3）近3個月血壓穩(wěn)定，且＜160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）近3個月內(nèi)Hb＞90 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：3個月內(nèi)有嚴重心腦肺及胃腸道疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2015倫審第158號），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 兩組患者均遵醫(yī)囑進行常規(guī)血液透析。透析前采用低分子肝素鈉抗凝，使用聚砜膜血濾器，血液透析治療參數(shù)為血流量240～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析液鉀離子濃度為3 mmol/L，透析液鈣離子濃度為1.50 mmol/L，血液透析濾過治療置換液3～4 L/h。透析時間均為4 h/次，3次/周。

1.2.2 營養(yǎng)干預(yù)方法 兩組患者均給予常規(guī)營養(yǎng)健康教育，包括介紹高磷血癥的危害、其他健康宣教、飲食指導(dǎo)等，保證患者透析期間營養(yǎng)，了解遵醫(yī)囑進行飲食控制的目的，合理控制體重。臨床醫(yī)師自行設(shè)計制作各種健康宣教資料如小冊子、掛圖、宣傳單等分發(fā)指導(dǎo)患者及家屬閱讀。觀察組在常規(guī)營養(yǎng)健康教育基礎(chǔ)上進行個性化低磷膳食營養(yǎng)干預(yù)，具體包括：（1）成立營養(yǎng)干預(yù)小組。對臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師和病區(qū)護士，進行高磷、低磷食物區(qū)分及個性化食譜熱量計算等課程培訓(xùn)，考核合格者入選營養(yǎng)干預(yù)小組。（2）臨床醫(yī)生對觀察組患者低磷膳食營養(yǎng)認知度調(diào)查及培訓(xùn)，向患者介紹高磷與低磷食物品種及降低食物中含磷量方法等相關(guān)知識。（3）營養(yǎng)師對觀察組患者進行個人食譜熱量計算，指標(biāo)包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物以及磷攝入量，并結(jié)合患者個人飲食習(xí)慣，制定個性化低磷膳食營養(yǎng)食譜。（4）病區(qū)護士建立微信群，要求觀察組患者每日上傳飲食記錄或進行電話視頻隨訪，跟蹤管理并準(zhǔn)確計算每日磷攝入量，確保磷攝入量＜1 000 mg/d[4]。

1.2.3 血清磷、鈣及營養(yǎng)指標(biāo)檢測 兩組患者分別于營養(yǎng)干預(yù)前及干預(yù)3個月后接受生化指標(biāo)檢驗。分別于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集5 ml血液，30 min內(nèi)3 500 r/min離心10 min，取上清液進行檢測，采用美國貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀及配套試劑檢測血清磷、血清鈣、血清白蛋白（albumin,Alb）、前白蛋白（pre‐albumin,PA）和TC。采用德國西門子公司BN-Ⅱ型特定蛋白分析儀，以免疫散射比濁法檢測轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin,TRF）水平，所有操作均嚴格按儀器及試劑盒說明書進行。

1.2.4 生活質(zhì)量測評 采用SF-36生活質(zhì)量評定表對兩組患者營養(yǎng)干預(yù)前后進行生活質(zhì)量測評[5]。此量表包括8項與健康相關(guān)的生命質(zhì)量維度，即生理功能、生理職能、身體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能和精神健康。每個維度各含2～10個條目，共36個條目。各維度分值均為0～100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)前后血清磷、鈣及營養(yǎng)指標(biāo)比較 營養(yǎng)干預(yù)前，兩組患者的血清磷、血清鈣及各項營養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。營養(yǎng)干預(yù)后，觀察組血清磷水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），兩組患者的血清鈣及其他各項營養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組營養(yǎng)干預(yù)后血清磷水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），血清鈣及其他各項營養(yǎng)指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。對照組營養(yǎng)干預(yù)后血清磷、血清鈣及其他各項營養(yǎng)指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)前后血清磷、鈣及營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)前后SF-36生活質(zhì)量測評比較 營養(yǎng)干預(yù)前，兩組患者8項與健康相關(guān)的生命質(zhì)量維度分值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。營養(yǎng)干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量各維度分值均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。營養(yǎng)干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量各維度分值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)前后SF-36生活質(zhì)量測評比較（分）

3 討論

MHD患者過量的磷酸鹽攝入是造成高磷血癥的重要因素之一。已有研究顯示，血清磷每升高0.32 mmol/L，全因死亡風(fēng)險上升20%，死亡風(fēng)險可能與MHD患者同時合并高磷血癥、異位鈣化（冠狀動脈、腦血管）等有關(guān)[6]。因此，MHD患者維持血清磷正常水平是降低死亡風(fēng)險的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，適量控制飲食中每日磷攝入量可有效降低血清磷，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后，降低病死率[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)干預(yù)后，觀察組血清磷水平低于對照組，且營養(yǎng)干預(yù)后血清磷水平低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明進行系統(tǒng)化營養(yǎng)健康宣教及開展個性化低磷膳食營養(yǎng)干預(yù)可有效降低MHD患者的血清磷水平。

研究發(fā)現(xiàn)，約有25%的MHD患者在透析期間或透析后可出現(xiàn)嚴重皮膚瘙癢，且持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，其中約1/3皮膚瘙癢在夜間出現(xiàn)，極大程度地影響患者睡眠，此類患者更易感到精神疲憊，也更高概率被診斷為抑郁癥，生活質(zhì)量明顯降低[9-11]。同時，多數(shù)患者缺乏良好的自我管理能力，在飲食、服藥方面依從性較差[12]。因此，健康教育在患者對血清磷的控制方面起到重要作用[13]。本研究采用SF-36生活質(zhì)量表，評定血清磷水平及營養(yǎng)干預(yù)對MHD患者生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，兩組患者營養(yǎng)干預(yù)后生活質(zhì)量各維度分值均高于干預(yù)前，且觀察組患者生活質(zhì)量各維度分值均高于對照組。分析原因可能為通過系統(tǒng)化營養(yǎng)健康宣教及個性化低磷膳食營養(yǎng)干預(yù)后，患者血清磷水平下降，緩解了部分臨床癥狀，明顯提高了患者的舒適度和生活質(zhì)量。

綜上所述，高磷血癥對MHD患者生活質(zhì)量造成不良影響，可通過系統(tǒng)化營養(yǎng)健康宣教及個性化低磷膳食營養(yǎng)干預(yù)有效控制高磷血癥發(fā)生，改善MHD患者的生活質(zhì)量。