徐其 徐丹英 劉月 沈靖

乳腺癌是目前全球女性最常見的惡性腫瘤，并嚴(yán)重威脅女性患者生命安全[1]。保乳手術(shù)結(jié)合放療現(xiàn)已取代全乳切除術(shù)，成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，得到了廣泛的應(yīng)用[2]。傳統(tǒng)的保乳手術(shù)多采用腫瘤擴(kuò)大切除的方案，留下的殘腔往往會(huì)造成術(shù)后乳房畸形，影響乳房美觀[3]。保乳整形術(shù)在傳統(tǒng)保乳手術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合了整形手術(shù)的技術(shù)，很好地解決了這一問題。根據(jù)手術(shù)方法的不同，保乳整形術(shù)分為容量移位法和容量替代法兩大類[4]。本研究觀察并比較容量移位法保乳整形術(shù)與傳統(tǒng)保乳手術(shù)治療早期乳腺癌的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年7月至2020年6月在嘉興市第二醫(yī)院本部及醫(yī)聯(lián)體分院行手術(shù)治療的早期乳腺癌患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前空芯針穿刺或術(shù)中冷凍切片病理診斷為乳腺癌，腫瘤直徑≥1 cm且＜4 cm，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)陰性或陽(yáng)性但不融合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查已發(fā)現(xiàn)腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）腫瘤直徑＜1 cm或＞4 cm；（3）同側(cè)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性且融合；（4）炎性乳癌或多中心病變；（5）既往接受過乳腺或胸壁放療者、合并活動(dòng)性結(jié)締組織病及妊娠期。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，均為女性，各41例。觀察組患者行容量移位法保乳整形術(shù)，對(duì)照組患者行傳統(tǒng)保乳手術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。觀察組年齡31～72（52.4±9.8）歲；腫瘤直徑 10～36（18.4±6.3）mm；TNM分期Ⅰ期23例，Ⅱ期18例；病理類型為浸潤(rùn)性癌38例，導(dǎo)管原位癌3例；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例。對(duì)照組年齡 32～71（51.9±10.4）歲；腫瘤直徑 11～37（18.6±6.5）mm；TNM分期Ⅰ期24例，Ⅱ期17例；病理類型為浸潤(rùn)性癌37例，導(dǎo)管原位癌4例；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例。兩組患者年齡、腫瘤直徑、病理分期、病理類型及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：JXEY-2019JX031），所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 保乳整形術(shù) 觀察組患者根據(jù)腫瘤的不同位置設(shè)計(jì)相應(yīng)切口：乳頭水平上方腫瘤采取蝙蝠翼切口，側(cè)方腫瘤采取網(wǎng)球拍切口，下方腫瘤采取L形、J形或倒T型切口，近乳頭腫瘤采取雙環(huán)法切口。距離腫瘤周圍1～2 cm處完整切除腫瘤及部分正常腺體組織。鈦夾殘腔定位，以備放療時(shí)瘤床加量，沖洗術(shù)腔，更換器械，將皮下組織與乳腺組織充分游離，然后在胸大肌筋膜和乳腺組織間游離。將游離的乳腺組織瓣旋轉(zhuǎn)、移位，縫合乳腺組織以關(guān)閉殘腔，重塑乳房穹窿狀外形，縫合皮下組織及皮膚。遵照患者意愿決定是否行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，前哨淋巴結(jié)陰性者不行腋窩淋巴結(jié)清掃，前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性及拒絕前哨淋巴結(jié)活檢者行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理報(bào)告切緣陽(yáng)性者再次手術(shù)行全乳切除術(shù)。

1.2.2 傳統(tǒng)保乳手術(shù) 對(duì)照組患者乳頭水平上方腫瘤采取弧形切口，側(cè)方及下方腫瘤采取放射狀切口。腫瘤擴(kuò)大切除（切除腫瘤及周圍1～2 cm的正常乳腺組織）后，不強(qiáng)行閉合殘腔，鈦夾殘腔定位，縫合皮下組織及皮膚。遵照患者意愿決定是否行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，前哨淋巴結(jié)陰性者不行腋窩淋巴結(jié)清掃，前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性及拒絕前哨淋巴結(jié)活檢者行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理報(bào)告切緣陽(yáng)性者再次手術(shù)行全乳切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）乳房美容效果：所有患者在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。參考國(guó)際通用的乳腺癌治療結(jié)果量表（the breast cancer treatment outcome scale，BCTOS）標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為優(yōu)、良、一般、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：術(shù)后患側(cè)乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，雙側(cè)乳頭水平差距≤2 cm，患側(cè)乳頭左右位置無(wú)偏移，乳房穹窿狀結(jié)構(gòu)無(wú)凹陷，患者非常滿意。良：術(shù)后患側(cè)乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，雙側(cè)乳頭水平差距＞2 cm且≤3 cm，患側(cè)乳頭左右位置偏移＜1 cm，乳房穹窿狀結(jié)構(gòu)略有凹陷，著裝后雙側(cè)無(wú)明顯區(qū)別，患者比較滿意。一般：雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱，乳房穹窿狀結(jié)構(gòu)凹陷明顯，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意。差：手術(shù)后患側(cè)乳房嚴(yán)重變形。（2）圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）再次手術(shù)及術(shù)后隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后乳房美容效果比較 觀察組患者術(shù)后乳房美容效果優(yōu)良37例（90.2%），對(duì)照組26例（63.4%）。觀察組患者術(shù)后乳房美容效果優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后乳房美容效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者再次手術(shù)及術(shù)后隨訪情況比較 觀察組患者術(shù)后切緣陽(yáng)性再次手術(shù)2例，對(duì)照組5例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者隨訪至2021年12月31日，隨訪18～42個(gè)月，中位隨訪時(shí)間31個(gè)月。兩組均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病例，觀察組有1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)照組有3例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，乳腺癌改良根治術(shù)和傳統(tǒng)保乳手術(shù)仍然是治療乳腺癌的兩大主要手術(shù)方式[6]，但前者使患者完全失去乳房，后者容易導(dǎo)致乳頭移位、乳房局部塌陷、乳房畸形等情況，嚴(yán)重影響了術(shù)后的美觀。對(duì)于傳統(tǒng)保乳手術(shù)而言，切除超過20%的腺體就可能破壞乳房的美觀[7-8]。保乳整形術(shù)很好地解決了以上問題。本研究中觀察組患者采用容量移位法保乳整形術(shù)，術(shù)后美容效果優(yōu)良率達(dá)90.2%，明顯高于對(duì)照組，絕大多數(shù)的患者對(duì)術(shù)后的乳房外觀表示滿意。

保乳整形術(shù)是將整形手術(shù)的理念結(jié)合到保乳手術(shù)中，方法分為容量移位法和容量替代法兩大類技術(shù)。前者是在乳房腫瘤廣泛切除術(shù)后應(yīng)用剩余的乳腺腺體移位后填充腫瘤切除術(shù)后的殘腔，從而達(dá)到塑形和美容效果；后者是用乳腺腺體以外的組織來(lái)修補(bǔ)殘腔以達(dá)到美容的目的[9]。容量移位法包括多種切口的手術(shù)方式，比如蝙蝠翼切口、球拍形切口、L形切口、J形切口、倒T形切口及雙環(huán)法切口等[10]。根據(jù)腫瘤的不同部位選用不同的切口。本研究中觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于采用傳統(tǒng)保乳手術(shù)的對(duì)照組，考慮原因?yàn)槿萘恳莆环ūＨ檎涡g(shù)重塑了腺體，消滅了殘腔，所以降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后療效是關(guān)系到保乳整形術(shù)可行性的主要因素[11]。國(guó)外報(bào)道保乳整形術(shù)與傳統(tǒng)保乳手術(shù)相比，術(shù)后療效未有降低[12-13]。本研究患者中位隨訪31個(gè)月，觀察組未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率與對(duì)照組相仿，但隨訪時(shí)間尚短，有待于進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。

綜上所述，在保證術(shù)后療效的前提下，盡量使保留的乳房外觀更加美觀是保乳手術(shù)追求的目標(biāo)。容量移位法保乳整形術(shù)較傳統(tǒng)保乳手術(shù)可改善術(shù)后乳房美容效果，不增加手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得在我國(guó)的基層醫(yī)院大力推廣應(yīng)用。