羅園 羅婷 董湘凌 趙麗萍 李昀宸 阮葉

國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示，2018年心血管疾病死亡位居我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，城市占比為43.81%，農(nóng)村占比為46.66%，且患病率呈不斷上升趨勢，據(jù)推算現(xiàn)有患病人數(shù)達3.3億[1]。據(jù)調(diào)查，心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是老年人常見的死亡原因[2]。心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)是融合了心血管醫(yī)學、運動醫(yī)學、營養(yǎng)醫(yī)學、行為醫(yī)學和心身醫(yī)學的科學防治體系[3-4]，是一項全面的生活康復計劃，對老年患者的預(yù)后有顯著益處。盡管心臟康復越來越受到國內(nèi)外學者的重視，但醫(yī)療監(jiān)督下的心臟康復中心(center-based cardiac rehabilitation, CBCR)模式利用率低于30%，老年患者由于種種原因參與率更低[5-6]。居家心臟康復(home-based cardiac rehabilitation, HBCR)模式已被證明是一種有效的、安全的、經(jīng)濟的院外康復手段，可依靠遠程指導和間接的運動監(jiān)督，為患者制定居家心臟康復計劃[4,7]。本文總結(jié)了老年CVD患者相關(guān)特征，并重點討論了居家心臟康復的發(fā)展現(xiàn)狀、不足與方向，以期為開展老年患者的居家心臟康復提供參考。

1 居家老年CVD患者特點

1.1 衰弱

衰弱(Frailty)是指老年人生理功能下降導致的機體功能受損和應(yīng)急能力減退的非特異性狀態(tài)，常為多種慢性病、疾病急性發(fā)作或嚴重疾病的后果[8]。衰弱通常與CVD共存，并會增加致殘率和導致預(yù)后不良，甚至造成死亡[9]。CVD老年患者衰弱發(fā)生率為10% ～ 60%[10]。Matsue等[11]通過一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，老年CVD患者普遍存在衰弱，并呈現(xiàn)多維度、多功能的衰弱癥狀，如日常生活活動障礙、社會功能受損、認知功能衰弱等。

1.2 失能

調(diào)查顯示，有不同程度失能的老年人占6.7%，尤其80歲及以上高齡老人，失能比例為20.1%[12]。CVD老年患者多伴有不同程度的功能損傷，醫(yī)務(wù)工作者、患者及患者家屬等對其認知不足，常常在早期很難正確識別，導致患者最終出現(xiàn)部分失能甚至部分功能完全喪失[8]。國內(nèi)一項橫斷面調(diào)查顯示，盡管1998年—2008年，慢性病導致的日常生活活動障礙發(fā)生率呈下降趨勢，但CVD、中風等仍然是失能的高危因素[13]。

1.3 多病共存

多病共存指同一患者體內(nèi)同時存在2種或2種以上慢性病的一種狀態(tài)，尤其是CVD，在老年患者多病共存中極易出現(xiàn)[14-15]。根據(jù)調(diào)查分析，在中國東北地區(qū)，隨著年齡的增長，CVD患病率從2.22%增長到38.38%，在CVD患者中，多病共存達96.17%，老年人多病共存占比最大[16]。在低收入和中等收入國家，多病共存出現(xiàn)了新的模式，即同一患者同時患有多種急性或慢性疾病[17]。CVD老年患者常常因照護不到位等原因?qū)е录毙园l(fā)作，對于這種新的模式，日后心臟康復中需更加關(guān)注。

1.4 抑郁和焦慮

抑郁和焦慮是CVD患者常見的心理狀態(tài)。研究顯示，焦慮與抑郁等不良情緒常常伴隨老年患者CVD的發(fā)生、發(fā)展[18]。丹麥一項研究表明，有嚴重焦慮等不良情緒的患者較普通人群的心血管不良事件發(fā)生率增加了約60%[19]。受疾病影響，大多數(shù)老年患者軀體活動功能受限，生活質(zhì)量降低，加重了其焦慮和抑郁等不良情緒，進一步導致CVD預(yù)后不佳，形成惡性循環(huán)[20]。

1.5 服藥依從性差

老年CVD患者出院后需長期服用藥物，以穩(wěn)定病情。萬榮榮等[21]調(diào)查了天津某社區(qū)老年CVD患者他汀類藥物使用依從性情況，發(fā)現(xiàn)患者服藥依從性較差，甚至有部分患者私自停服藥物。據(jù)不完全統(tǒng)計，近半數(shù)老年CVD患者因各種原因?qū)е挛窗凑蔗t(yī)囑服用藥物，甚至停藥[22]，全球每年因不按醫(yī)囑用藥而死亡的患者約達12.5萬[23]，老年CVD患者因為存在記憶力減退、服用藥物種類過多等情況，其服藥依從性更差。

2 HBCR應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 應(yīng)用模式

心臟康復是一種綜合性干預(yù)措施，是CVD二級預(yù)防的重要手段，主要分為3期：Ⅰ期為院內(nèi)康復期，Ⅱ期為院外早期康復或門診康復期，Ⅲ期為院外長期康復期。心臟康復的重心正在逐漸轉(zhuǎn)移到院外長期康復[3]。《中國心臟康復與二級預(yù)防指南（2018版）》總結(jié)出了5大處方：運動處方、藥物處方、營養(yǎng)處方、心理睡眠處方、戒煙等行為處方[24]。

在世界醫(yī)療領(lǐng)域，HBCR已得到廣泛認可，并在老年CVD患者中取得了良好的效果[25-26]，通過有效的監(jiān)督和指導，聯(lián)動醫(yī)院、社區(qū)和家庭，維持了老年CVD患者病情的穩(wěn)定。但在我國大部分地區(qū)，基層康復系統(tǒng)不夠完善，居家心臟康復不能完全依靠社區(qū)開展。由于老年CVD患者對于CBCR依從性較低[27]，越來越多的學者開始嘗試院外康復手段，尤其是HBCR。有研究表明，CBCR和HBCR在改善生活質(zhì)量、恢復機體功能等方面擁有同樣的效果[28-29]。

2021年，中國康復醫(yī)學會心血管病預(yù)防與康復專業(yè)委員會發(fā)布了《醫(yī)院主導的家庭心臟康復中國專家共識》，認為醫(yī)院主導的家庭心臟康復(center guided home-based cardiac rehabilitation, CHBCR)模式是有效地融合了CBCR和HBCR的一種策略[4]，這2種模式相結(jié)合，對于老年患者的恢復有重大意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+護理”的模式促使護士的工作不斷擴展范圍，針對老年CVD患者的HBCR就是值得探索的新領(lǐng)域。冷敏等[30]通過網(wǎng)絡(luò)平臺給予患者出院后心臟康復指導，根據(jù)患者的需求提供居家自助式健康教育，定期舉辦病友會并指導患者自我監(jiān)督運動、飲食、睡眠、用藥等，1年后，干預(yù)組患者的一般自我效能有效提升且再入院率明顯下降。

2.2 應(yīng)用效果

2.2.1 HBCR的有效性

隨著心臟康復專業(yè)的不斷發(fā)展，心臟康復在老年患者中的應(yīng)用逐漸被關(guān)注。Hammill等[31]通過隨訪30 161名參與心臟康復的老年CVD患者情況，發(fā)現(xiàn)參與次數(shù)越多其生活質(zhì)量越高，死亡風險越低。Doll等[32]通過對11 862名急性心肌梗死治療后參與心臟康復的老年患者進行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)參與次數(shù)越多的患者，其用藥依從性越高，再發(fā)風險越低。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，患者住院時長逐漸縮短，院外心臟康復逐漸被重視，老年CVD患者HBCR是一種值得推廣的模式。馮素美等[33]將心臟康復運用于急性心肌梗死老年患者的院外延續(xù)護理中，認為HBCR在提高老年患者生活質(zhì)量、心功能等方面具有一定效果。張瀛月等[25]通過研究證明，HBCR和CBCR均可提高患者心肺適能，且HBCR與CBCR提高心肺適能的效力無差異。Cochrane心臟康復協(xié)作審查小組通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，HBCR和CBCR在改善患者的心肌梗死、心力衰竭等疾病的臨床癥狀和健康相關(guān)的生活質(zhì)量方面有相同的效果[34]。

2.2.2 HBCR的安全性

由于老年CVD患者機體功能下降和受損，極易在HBCR中發(fā)生意外，應(yīng)重點關(guān)注患者安全。Drwal等[26]將HBCR應(yīng)用于923名退伍軍人中，患者平均年齡為(67.3±10.6)歲，在醫(yī)務(wù)人員的指導下完成了12周的HBCR，結(jié)果顯示患者病情穩(wěn)定，且干預(yù)效果良好。HF-ACTION隨機對照實驗是1項多中心、大樣本的研究，主要目的是評估居家運動訓練的安全性。研究結(jié)果表明，居家有氧運動訓練患者與院內(nèi)常規(guī)康復患者的總住院率和死亡率無差異[35]。在進行HBCR的過程中可采取一些措施以有效保證患者安全，如有專人指導并提供一定的運動和監(jiān)控設(shè)備，通過培訓讓患者掌握訓練方法并進行病情監(jiān)測，患者可及時上報自身情況。同時建立患者群，HBCR患者可共同運動、相互監(jiān)督，為其長期干預(yù)提供可能性。我國倡導的HBCR模式是由醫(yī)院主導的社區(qū)-居家聯(lián)動的模式，老年患者不僅可以享受院內(nèi)的專業(yè)指導，也可以得到社區(qū)的協(xié)助，更大程度上保證老年人的安全[4]。

2.2.3 HBCR的依從性

目前，老年CVD患者心臟康復依從性不容樂觀，如何提高其依從性已經(jīng)成為國內(nèi)外研究熱點。研究表明，患多種慢性疾病共存、行動不便和缺少社會支持等均會嚴重降低心臟康復的依從性[27,36]。目前，我國內(nèi)地暫未把心臟康復納入醫(yī)保，也沒有完善的商業(yè)保險制度來提供支持，導致康復成本較高，進一步降低了依從性。有調(diào)查表明，HBCR具有方便、獨立、靈活性強、成本較低等優(yōu)點，有約半數(shù)的患者愿意選擇HBCR[37]。1項質(zhì)性研究顯示，多數(shù)受訪者傾向于在社區(qū)和居家環(huán)境中參與心臟康復，主要原因是便利、環(huán)境熟悉且可與熟人共同參與[38]。目前，約50%的CVD患者不完全按照醫(yī)囑服用藥物[22]，全球每年約12.5萬CVD患者因不按醫(yī)囑用藥而死亡[23]，HBCR需醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多方聯(lián)動，以全面關(guān)注和提醒老年患者用藥[4]，明顯提高其服藥依從性。相較于CBCR，HBCR可根據(jù)患者居家情況提供計劃，患者可減少出行，節(jié)約成本，尤其對于行動不便的老年患者，在很大程度上可提高其依從性。

3 HBCR應(yīng)用局限

3.1 遠程監(jiān)督設(shè)備限制

HBCR在老年患者中體現(xiàn)出諸多適用性，但由于現(xiàn)實條件的限制，目前仍有許多難點亟待解決。盡管康復團隊可通過遠程設(shè)備進行監(jiān)督，但患者遇到突發(fā)狀況時，可能會出現(xiàn)無法應(yīng)對的情況，因此，需制定更加具體的預(yù)警和救治流程。遠程設(shè)備應(yīng)保證運行完好，并指導患者及家屬維持機器正常運轉(zhuǎn)，如出現(xiàn)問題及時反饋。老年CVD患者常常出現(xiàn)身體功能下降，如手腳靈活度下降、視力聽力功能下降等，導致其使用新技術(shù)存在障礙，因此，在產(chǎn)品性能上要充分考慮老年患者的特點，如增加語音功能、簡化操作流程、放大字幕字號、增加音量、給予相應(yīng)指導等。

3.2 康復模式不完善

相較世界發(fā)達國家及地區(qū)，我國心臟康復在大部分地區(qū)尚屬空白，心臟康復團隊建設(shè)仍在探索當中。歐美國家心臟康復團隊多由?？漆t(yī)生和護士、康復醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理治療師、患者及家屬等構(gòu)成，而我國大部分地區(qū)僅有專科醫(yī)生、護士及運動康復醫(yī)生等[3,39]，由于基層醫(yī)療發(fā)展不夠完善，老年CVD患者無法依靠基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)HBCR。目前，HBCR主要以運動康復為主[40]，無法全面照顧到老年CVD患者的臨床特征。同時，老年CVD患者軀體功能下降，導致運動康復不夠全面且運動形式單一，很多效果評價指標無法直接測量，導致HBCR開展受限。另外，HBCR在我國內(nèi)地剛剛起步，缺乏相應(yīng)的規(guī)章制度和收費標準，康復技術(shù)也沒有統(tǒng)一標準，致使HBCR開展受到限制，也不利于其推廣應(yīng)用。

4 展望

4.1 重視社區(qū)和居家環(huán)境對HBCR的作用

社區(qū)和居家環(huán)境對于老年患者心臟康復具有不可替代的作用。心臟康復5大處方中的措施都需要長期執(zhí)行。我國老年CVD患者數(shù)量龐大，醫(yī)院無法容納所有患者進行心臟康復，這些患者在醫(yī)院接受完短期的、必要的康復指導后需回歸社會和家庭[41]，因此，HBCR是一個不可逆的趨勢。老年群體在熟悉的社區(qū)和居家環(huán)境中進行康復訓練[38]，在一定程度上可促進康復。

4.2 建立應(yīng)急方案以保證患者安全

HBCR常用于中低風險的患者，高風險和病情不穩(wěn)定的患者一般不允許進行HBCR[42]。老年CVD患者在進行運動康復時較易發(fā)生意外，而遠程移動設(shè)備雖然能實現(xiàn)實時監(jiān)控，醫(yī)護人員卻無法第一時間到達現(xiàn)場進行救治，因此，需建立應(yīng)急方案。首先，應(yīng)教會患者及家屬應(yīng)用遠程移動設(shè)備，保證設(shè)備穩(wěn)定運行；其次，針對常見的意外情況，應(yīng)告知患者及家屬處理方法；最后，應(yīng)積極加強醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)動，發(fā)揮社區(qū)在心臟康復中的作用，大力培養(yǎng)心臟康復社區(qū)人才[4]。當老年CVD患者出現(xiàn)意外時，可立即聯(lián)系就近社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，保證醫(yī)護人員第一時間到達現(xiàn)場，對患者進行評估和救治。

4.3 促進中醫(yī)運動康復在HBCR中的應(yīng)用

中華醫(yī)學會心血管病學分會于2013年發(fā)布了《冠心病康復與二級預(yù)防中國專家共識》，推薦將中醫(yī)運動康復技術(shù)應(yīng)用于心臟運動康復中，中醫(yī)運動康復包括太極拳、五禽戲、八段錦等傳統(tǒng)形體運動，主要以動靜結(jié)合、剛?cè)岵?、立足整體等為特點[43]。目前，中醫(yī)運動康復在心臟康復中應(yīng)用較廣泛。張曉璇等[44]通過醫(yī)院和家庭聯(lián)動模式將八段錦運用到心臟康復中，有效促進了患者心肺功能的恢復，提高了患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)運動在國內(nèi)老年群體中很受歡迎，易被老年患者接受，并且運動方式多樣、軀體活動全面。同時，中醫(yī)運動康復遵循循序漸進的原則，老年CVD患者可與康復團隊根據(jù)自身狀況和偏好共同設(shè)定具有針對性的動作和強度，運動場地也可自由選擇，且大多可在居家環(huán)境中進行。因此，日后老年患者進行HBCR可結(jié)合中醫(yī)運動康復的手段，“西醫(yī)為體，中醫(yī)為用”，將中西醫(yī)康復相結(jié)合，發(fā)揮各自優(yōu)勢，創(chuàng)造具有中國特色的心臟康復模式。

4.4 綜合評估和干預(yù)并重點關(guān)注服藥依從性

老年CVD患者的身心狀況相互影響[18-19]，心臟康復是一個綜合性干預(yù)項目，想要達到理想效果，必須綜合評估和干預(yù)。首先，許多老年CVD患者吸煙時間較長，藥物結(jié)合行為干預(yù)可提高戒煙的成功率，同時可輔助心理治療來緩解戒斷反應(yīng)，循序漸進[3]。其次，盡管膳食因素導致的中國成年人CVD死亡率的歸因比例有所下降，但老年CVD患者因不健康飲食導致疾病惡化甚至死亡的人數(shù)逐漸上升[1]，營養(yǎng)干預(yù)及健康教育應(yīng)引起重視。再次，心臟康復是一個長期過程，效果因人而異，在康復期間，極易產(chǎn)生心理問題，康復人員需動態(tài)監(jiān)測患者是否出現(xiàn)情緒低落、過激行為、過高期望等，及時給予心理疏導。最后，老年CVD患者HBCR離不開藥物治療，漏服甚至拒服藥物會造成CVD復發(fā)和惡化，甚至引起死亡。以家庭為中心的干預(yù)模式目前廣泛應(yīng)用于慢性病管理領(lǐng)域，全體家庭成員共同參與患者疾病管理，以提高患者的服藥依從性[45]，日后可將該管理模式引入HBCR中，促進老年CVD患者服藥依從性的提高。

4.5 注重人才培養(yǎng)并逐步形成醫(yī)院-社區(qū)-居家康復模式

2010年以來，湘雅醫(yī)學院、中國康復醫(yī)學會等機構(gòu)相繼開設(shè)了心臟康復培訓班。但現(xiàn)有的培訓內(nèi)容更多涉及CBCR，暫無更加細分的人才培養(yǎng)模式，日后可嘗試調(diào)整培訓內(nèi)容，培養(yǎng)適合社區(qū)或基層醫(yī)院的康復人才。目前，老年CVD患者心臟康復主要依靠大型三級甲等醫(yī)院，但老年患者心臟康復周期長且行動不便，易中途退出，因此，HBCR對老年患者來說尤為重要。由中華醫(yī)學會牽頭撰寫的《冠心病心臟康復基層指南（2020年）》指出，基層醫(yī)院應(yīng)建立多學科心臟康復團隊，包括心臟康復醫(yī)生和護士，運動治療師、心理治療師和營養(yǎng)師[46]。王青青等[47]在上海龍華社區(qū)嘗試建立社區(qū)心臟康復模式，初步形成了社區(qū)心臟康復的全科診療路徑，為我國打造醫(yī)院-社區(qū)-居家康復模式提供了參考。但大部分基層醫(yī)院受自身條件限制，需借助外力援助以建立心臟康復團隊，在基層實現(xiàn)心臟康復。2021年，中國康復醫(yī)學會心血管病預(yù)防與康復專業(yè)委員會發(fā)布了《醫(yī)院主導的家庭心臟康復中國專家共識》，認為CHBCR是一種有效的、可補充CBCR模式的策略，可以通過培訓醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，實現(xiàn)遠程控制的居家心臟康復計劃[4]，這2種模式相結(jié)合，對于老年患者的恢復有重大意義。

5 小結(jié)

綜上所述，HBCR是一種行之有效的對于老年CVD患者預(yù)后有良好效果的綜合性方案。但目前，針對老年CVD患者的心臟康復多局限在運動康復，且存在明顯不足。因此，應(yīng)綜合關(guān)注老年CVD患者的特點，結(jié)合五大處方更有針對性地進行干預(yù)，加強基層心臟康復專業(yè)人才的培訓，不斷健全HBCR管理機制，逐步形成醫(yī)院-社區(qū)-居家康復模式，并將新技術(shù)和中醫(yī)康復與現(xiàn)有心臟康復技術(shù)相融合，建立應(yīng)急方案，保證患者安全，促進老年CVD患者的全面康復。