蔣 燁 王 寧 綜述 李 民 張鈴福① 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術切口更小，創(chuàng)傷應激反應及術后疼痛更輕，患者器官功能恢復更快，腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率更低[1]，但疼痛仍然是影響術后康復的重要獨立預測指標[2]。氣腹后腹膜拉伸、炎癥、缺血和化學刺激等導致的疼痛使患者在術后早期(24 h內)對阿片類藥物的需求可能大于開腹手術[2]，引起術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)、呼吸抑制等不良反應，延長患者住院時間[3]。因此，優(yōu)化圍術期鎮(zhèn)痛方案，減少阿片類藥物的使用及其并發(fā)癥，是促進腹腔鏡手術患者快速康復的重要因素[4,5]。作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分[6]，超聲引導下腹橫肌平面(ultrasound guided transversus abdominis plane, UTAP)阻滯已廣泛應用于多種腹腔鏡手術的術后鎮(zhèn)痛[7，8]。近年來出現(xiàn)的由外科醫(yī)師實施的腹腔鏡輔助腹橫肌平面(laparoscope assisted transversus abdominis plane, LTAP)阻滯，期望能達到與麻醉科醫(yī)師實施的UTAP阻滯同樣的鎮(zhèn)痛效果[7]。本文對LTAP與UTAP阻滯在腹腔鏡手術中的應用進行文獻總結。

1 腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯的定義

TAP位于腹壁前外側的腹橫肌的表面，包含支配腹壁感覺的T6～L1胸腰段脊神經根的前支及其分支[7,9]。TAP阻滯是指將局麻藥注入TAP從而減輕前外側腹壁的切口痛[7,9]。早期TAP阻滯采用盲探“兩次突破感”法[10]，即穿破皮膚后，第1次突破感表明穿透腹外斜肌和腹內斜肌之間的筋膜層，穿透腹橫肌與腹內斜肌之間的筋膜平面時，會出現(xiàn)第2次突破感，但這種方法易定位不準造成阻滯失敗及刺穿腹膜造成腹部臟器損傷，限制TAP阻滯的臨床應用[7]。超聲幫助準確定位TAP，提高TAP阻滯的安全性和成功率，UTAP阻滯已成為目前TAP阻滯的標準操作[7]。新興的LTAP阻滯由外科醫(yī)師操作，不需要超聲設備，操作安全，可縮短實施阻滯所需時間，并期望達到與麻醉科醫(yī)師實施的UTAP阻滯同樣的鎮(zhèn)痛效果[7]。

2 TAP阻滯的相關解剖

腹壁的前外側有4塊成對的肌肉：前側的腹直肌，外側由淺到深依次為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌。腹壁外側的3塊肌肉彼此重疊，在內側這3塊肌肉的腱膜形成腹直肌外側的半月線[9]。支配腹壁的神經來源于T6～L1胸腰神經根的前支[9]，其中來源于T6～8的肋間神經從劍突外側及劍突旁的肋緣處進入TAP，在腹橫肌與腹直肌后鞘走行一段距離后，向前穿過腹直肌后鞘，在腹直肌后鞘與腹直肌之間走行一段距離后再穿過腹直??；來源于T9～11的肋間神經及來源于T12的肋下神經從腋中線后方進入TAP，并從腹直肌鞘外緣離開TAP。它們在TAP中廣泛連接和吻合形成多個神經叢，包括由神經的大分支吻合形成的上TAP叢、與旋髂深動脈伴行的下TAP叢，支配前腹壁的感覺和肌肉[9]。來源于T6～12的前支在肋骨角附近、進入TAP前發(fā)出外側皮神經，支配肋緣和髂嵴之間的外側腹壁的皮膚[7]。來源于L1的髂腹下和髂腹股溝神經先行走于腹橫肌深面，在髂嵴前中1/3處進入TAP，支配腹股溝區(qū)及大腿內側的前腹壁[7,9]。

綜上所述，T6～8主要支配劍突下方、平行于肋緣的區(qū)域；T9～12主要支配臍周區(qū)、肋緣和髂嵴之間的外側腹壁；L1主要支配腹股溝區(qū)和大腿附近的前腹壁[11]。

3 UTAP阻滯的入路

Hebbard[12]2015 年總結包含5種入路的分類方法。①上肋下入路：靶向肋緣下、腹直肌深面對應的TAP，主要覆蓋T7～8神經支配區(qū)域；②下肋下入路：靶向肋緣下、腹直肌外側與髂前上棘之間對應的TAP，主要覆蓋T9～11神經支配區(qū)域；③外側入路：靶向腋中線和腋前線之間的外側腹壁對應的TAP，主要覆蓋T11～12神經支配區(qū)域；④髂腹股溝入路：靶向髂前上棘外側、髂嵴附近對應的TAP，主要覆蓋T12～L1神經支配區(qū)域；⑤后方入路：靶向Petit三角(以髂嵴為下緣，腹外斜肌邊緣為前緣，背闊肌前緣為后緣而圍成的類似三角形的區(qū)域)或腰方肌前外側的TAP，主要覆蓋T9～12神經支配區(qū)域。

目前，關于UTAP入路的命名方法尚存在爭議，也有人將上述入路簡化成3種[7]：分別為肋下入路、外側入路、后方入路。還有人提出將肋下入路與外側入路結合[9,11]，稱為斜肋下入路，即沿斜肋下線(從劍突到髂嵴前部)連續(xù)進行阻滯，局麻藥可擴散至T6～L1神經支配區(qū)域。

不同手術應采用不同入路進行阻滯[7]：腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)中使用雙側肋下入路優(yōu)于外側入路；腹腔鏡腹股溝疝修補術推薦使用單側或雙側后方入路及外側入路；對于腹腔鏡闌尾切除術，雙側肋下及后方入路優(yōu)于外側入路；腹腔鏡結直腸手術建議使用雙側肋下或外側入路；腹腔鏡子宮切除術可使用雙側后方或外側入路。

將UTAP阻滯用于LC的meta分析顯示，實施TAP阻滯可減輕術后 2、12、24 h 靜息痛[13]；將TAP阻滯用于腹腔鏡結直腸手術后鎮(zhèn)痛的meta分析顯示，TAP阻滯可顯著減少術后鎮(zhèn)痛藥物用量，并縮短排便時間[14]。與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛相比，TAP阻滯在鎮(zhèn)痛效果方面相近，腸功能恢復較快，PONV發(fā)生率較低[15]。

4 LTAP阻滯的方法

LTAP阻滯是通過腹腔鏡直視腹腔內側的條件下進行TAP阻滯的方法，目前主要分為3種方法。

Chetwood等[16]提出一種基于“兩次突破感”的半盲TAP阻滯法。建立氣腹后，從皮膚穿刺進針，同時在腹腔鏡直視下觀察腹腔內側，確保出現(xiàn)第2次突破感時，沒有刺穿腹膜及損傷腹部臟器，若在腹膜側顯示尖銳的針尖突起的征象，表明針尖位置過深，可稍稍回撤針尖。在注射局部麻醉藥后，若針尖位置合適，可觀察到腹膜側平滑的凸起征象，表明腹橫肌和腹膜被推向腹腔內側，該征象以這篇文章通訊作者的姓氏命名，稱為“Doyle內凸征”。

Roebuck等[17]在此基礎上使用“進針后退針”的方法：氣腹建立后，從皮膚進針直抵腹膜，在觀察到尖銳的針尖突起后，退針3～5 mm，若注射局麻藥后觀察到平滑的輕微凸起征象、但未觀察到擴張的水平走向的腹橫肌肌纖維，說明針尖仍處于腹橫肌深處的平面，需要繼續(xù)退針；若能觀察到擴張的水平走向的腹橫肌纖維，表明此時針尖位置位于TAP。

此外，Park等[18]提出一種經腹膜、從腹腔內向外穿刺進針的方法。即建立氣腹后，從腹膜面穿刺進針，刺穿腹橫肌后出現(xiàn)突破感，注入2 ml生理鹽水驗證針尖位置，若出現(xiàn)“Doyle內凸征”表明針尖位置位于TAP，可繼續(xù)注入局麻藥。

LTAP阻滯的平面定位準確性如何，目前的研究資料有限。Taylor等[19]2022年在93例患兒中用超聲驗證 LTAP阻滯是否能將局麻藥準確注入TAP。采用經皮膚進針、“Doyle內凸征”定位的方法，經外側入路進行LTAP阻滯，雙側各注射濃度為0.25%、劑量為1 ml/kg(不超過30 ml)布比卡因，在阻滯前后留存超聲圖像，并由2名麻醉醫(yī)生進行評估。結果顯示外科醫(yī)生經過簡單的培訓后進行LTAP阻滯的總體準確率為58%。大部分阻滯平面不準確的原因在于注射平面過淺，局麻藥在腹內斜肌內或者位于腹內斜肌和腹外斜肌之間。但此研究未驗證LTAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果。

LTAP阻滯的方法仍為半盲法，“Doyle內凸征”的出現(xiàn)并不能完全確認局麻藥已注入TAP，這是引起LTAP阻滯失敗的重要原因。需要更多的研究驗證LTAP阻滯平面的準確率，以及LTAP阻滯的準確性是否可通過超聲圖像的反饋練習而提高。

5 LTAP與UTAP阻滯的效果比較

近年來，多項研究對LTAP與UTAP阻滯在不同手術中的鎮(zhèn)痛效果進行了比較，包括LC[20～22]、腹腔鏡結直腸手術[18，23，24]、腹腔鏡婦科手術[25]、腹腔鏡腹股溝疝修補術[26]及小兒腹腔鏡外科手術[27]。

5.1 LC

3項隨機對照研究比較UTAP與LTAP阻滯在LC中的效果，2項研究結果顯示二者在鎮(zhèn)痛藥物使用量及術后疼痛評分方面無顯著性差異[20，21]，另一項研究認為UTAP阻滯優(yōu)于LTAP阻滯[22]。

Ravichandran等[20]將60例LC隨機分為2組，各30例，LC術前進行雙側肋下入路TAP阻滯，每側注入0.25%布比卡因20 ml，除術后鎮(zhèn)痛效果具有等效性外，2組術后阿片類藥物相關并發(fā)癥(PONV、呼吸抑制)差異無顯著性，但LTAP阻滯用時顯著短于UTAP阻滯[(5.38±0.56)min vs.(13.6±0.64)min，P=0.008]。此研究沒有對數(shù)據(jù)收集者設盲，可能造成結果的偏倚。

Emile等[21]的隨機雙盲研究將110例分為3組，包括無TAP阻滯的對照組38例、LTAP組及UTAP組各36例，LC術畢采用外側入路，進行雙側LTAP或UTAP阻滯(每側0.25%布比卡因+2%利多卡因10 ml)。與對照組相比，LTAP、UTAP組術后2、6、12、24 h疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)顯著下降(P<0.001)、術后24 h內鎮(zhèn)痛藥物的使用量顯著減少[無TAP組(1657.9±668.8)mg vs.UTAP組(1027.8±166.7)mg vs.LTAP組(1055.5±232.3)mg,P<0.001]。UTAP組與LTAP組VAS評分術后2 h [(4.4±1.3)分vs.(4.75±1.15)分,P=0.23]、6 h [(2.9±0.8)分vs.(3.25±1.05)分,P=0.07]、12 h [(1.9±0.7)分 vs.(2.05±0.7)分,P=0.37]、24 h [(1.4±0.7)分vs.(1.3±0.5)分,P=0.49]，術后24 h內對乙酰氨基酚使用量(P=0.42)，PONV(P=0.58)，首次下地行走時間(P=0.81)，首次排氣時間(P=0.95)差異無統(tǒng)計學意義，說明2組鎮(zhèn)痛效果及術后恢復情況無顯著差異。該研究存在一些質疑[28]：①未說明VAS評分時患者的狀態(tài)(靜息或者活動)；②3組術后2 h平均VAS評分>4分，且對照組術后2、4 h平均VAS評分>6分，說明3組均存在術后早期鎮(zhèn)痛不充分的問題，特別是對照組術后鎮(zhèn)痛不全會影響TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果評價，造成研究結果的偏倚。

Venkatraman等[22]將80例隨機分為2組各40例，LC術畢進行右側肋下入路TAP阻滯(0.2%羅哌卡因20 ml)，評估患者在氣管拔管30 min后右側T7～8感覺有無阻滯，作為TAP阻滯是否成功的標準。結果顯示UTAP組阻滯成功率100% (40/40)，LTAP組阻滯成功率88%(35/40)，UTAP組術后2 h (均數(shù)0.28分 vs. 0.98分,P=0.032)和4 h(均數(shù)0.45分 vs.1.03分,P=0.028)VAS評分、術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間[(867.24±135.83)min vs.(751.31±311.22)min，P=0.033]、總嗎啡用量[(4.72±0.94) mg vs.(5.57±2.53)mg,P=0.049]均明顯優(yōu)于LTAP組。他們認為該結果可能是將LTAP阻滯失敗的病例納入術后鎮(zhèn)痛效果比較而導致的，在缺乏超聲設備及熟練操作UTAP阻滯的麻醉醫(yī)生時，LTAP阻滯可作為UTAP阻滯的替代方式。

5.2 腹腔鏡結直腸手術

在結直腸手術開展的3項隨機對照研究中，2項研究結果顯示LTAP阻滯與UTAP阻滯具有等效性[18，24]，1項研究結果顯示LTAP阻滯優(yōu)于UTAP阻滯[23]。這3項研究均采用類似外側入路的方法進行TAP阻滯。

Park等[18]采用非劣效性研究將納入的80例隨機分為2組各40例，術前進行雙側TAP阻滯(每側0.25%羅哌卡因30 ml)，LTAP組采用經腹膜從內向外穿刺進針的LTAP阻滯。7例自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia, PCA)泵故障以及眩暈在最后的分析中被排除，LTAP組和UTAP組分別有38、35例納入統(tǒng)計分析。2組術后2、6、12、24、48 h靜息及運動疼痛數(shù)字評分(Numerical Rating Scale，NRS)及嗎啡用量無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，且術后并發(fā)癥和恢復情況(首次排氣、排便、進食固體食物、PONV等)差異也無顯著性(P>0.05)。

Zaghiyan等[23]研究顯示LTAP阻滯優(yōu)于UTAP阻滯。該研究納入107例，21例無TAP作為對照，LTAP組和UTAP組分別41、45例。雙側TAP阻滯在術畢進行，每側兩點注藥(0.25%羅哌卡因，總量為1 ml/kg)。該研究的主要終點為術后24 h內嗎啡用量，結果顯示LTAP組術后24 h嗎啡用量中位數(shù)[17.6(6.6，33.9)mg]顯著少于UTAP組[34(16.4，44.4)mg,P=0.007]和無TAP組[31.6(18.4,44.4)mg,P=0.007]，且術后48 h內嗎啡用量LTAP組顯著少于UTAP組(P=0.03)和無TAP組(P=0.007)，UTAP組與對照組術后24 h (P=0.7)、48 h (P=0.3)內嗎啡用量均無顯著性差異。此研究注藥方式為每側兩點注藥，其他研究均為每側單點注藥。此外，該研究術后使用的鎮(zhèn)痛藥種類較多，除嗎啡或氫嗎啡酮PCA外，還包括對乙酰氨基酚、美索巴莫、羥考酮。

Wong等[24]采用非劣效性研究將BMI偏高(平均BMI 29.3)的60例分為2組，LTAP組29例，UTAP組31例，術畢進行雙側TAP阻滯(0.25%羅哌卡因，總量1 ml/kg，最多60 ml)。結果與Park等[18]的研究類似，2組術后阿片類藥物用量和靜息、運動疼痛評分無顯著性差異(均P>0.05)，提示LTAP阻滯的術后鎮(zhèn)痛效果不劣于UTAP阻滯。

5.3 其他手術

McDonald等[25]采用隨機對照研究將78例機器人婦科腫瘤手術隨機分為2組，各39例，術前外側入路進行雙側TAP阻滯(每側布比卡因脂質體20 ml),術畢2組均在臍部切口注射10 ml布比卡因脂質體，該制劑可在72～96 h內緩慢釋放，延長術后鎮(zhèn)痛時間。2組患者均按需要口服鎮(zhèn)痛藥物，包括對乙酰氨基酚、布洛芬、酮咯酸、氫可酮、氫嗎啡酮和哌替啶，術后鎮(zhèn)痛藥物需要量按口服嗎啡毫克當量進行換算。LTAP組術后24 h內口服鎮(zhèn)痛藥物需要量較UTAP組顯著增加[(12.69±12.94)嗎啡毫克當量vs.(6.73±8.22)嗎啡毫克當量,P=0.018 ]，但2組術后72 h內口服鎮(zhèn)痛藥需要量無統(tǒng)計學差異[(32.50±29.47)嗎啡毫克當量vs.(21.73±19.83)嗎啡毫克當量,P=0.062]。2組術后24、48和72 h VAS評分和鎮(zhèn)痛滿意度均無顯著性差異(P>0.05)。與無用藥史的患者相比，有鎮(zhèn)痛或精神類藥物使用史的患者術后VAS評分明顯升高(P<0.05)，但2組口服鎮(zhèn)痛藥物需要量無統(tǒng)計學差異[(23.77±20.59)嗎啡毫克當量vs.(33.43±32.44)嗎啡毫克當量,P=0.1128 ]。該研究在UTAP和LTAP組中納入有鎮(zhèn)痛或精神藥物用藥史的患者分別為17、10例，雖無統(tǒng)計學差異(P=0.1527)，但仍可能對結果產生偏倚。

Paasch等[26]將116例腹腔鏡腹股溝疝手術分為2組，每組58例，2組均在術前進行術側外側入路TAP阻滯(0.375%羅哌卡因30 ml)，結果顯示UTAP組與LTAP組術后阿片類藥物(P=0.134)、非甾體類抗炎藥(P=0.618)、對乙酰氨基酚(P= 0.322)用量差異無統(tǒng)計學意義，但UTAP組術后安乃近的使用量顯著低于LTAP組[(1.29±0.96)g vs.(1.68±0.70)g,P=0.015 ]，該研究認為與超聲引導下可精確地將局麻藥注入TAP有關。

Diyaolu等[27]將50例小兒腹腔鏡普外科手術隨機分成2組，各25例，術前采用外側入路進行雙側TAP阻滯(0.25%布比卡因，總量為1 ml/kg，最多30 ml)，LTAP組與UTAP組術后疼痛評分[(1.2±1.3)分vs.(1.6±1.6)分,P=0.24]與術中阿片類藥物用量[(2.2±5.8)嗎啡毫克當量vs.(0.9±1.4)嗎啡毫克當量,P=0.26]無統(tǒng)計學差異。此研究采集TAP阻滯前后的超聲圖像以評估局麻藥是否準確注入雙側TAP，結果顯示UTAP和LTAP阻滯成功率分別為74%(35/50)、59%(26/50)，因樣本量較少，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.18)。

6 總結

UTAP阻滯已由麻醉醫(yī)師實施多年，被證實對多種腹腔鏡手術的術后鎮(zhèn)痛有效，是加快患者腹腔鏡手術后康復的有益組成部分，但在缺乏超聲設備的地區(qū)限制UTAP阻滯的應用。由外科醫(yī)師實施的LTAP阻滯，學習周期短、操作耗時短、不需要超聲設備，操作安全。多數(shù)LTAP與UTAP阻滯的比較研究顯示2種方式在術后疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物使用方面差異無顯著性。但多數(shù)對比研究沒有測定阻滯平面，部分研究為單盲，LTAP阻滯位置欠統(tǒng)一，且LTAP阻滯可能不能準確將藥物注入TAP。故仍需進行進一步研究改進LTAP，驗證不同手術LTAP與UTAP阻滯的效果。