孔祥如 姜 偉 單宇宙 孫健寧 劉 旭 錢 玉 楊 春 楊太明

(徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院 南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院骨科，宿遷 223800)

孤立性脛骨平臺后外側骨折是指累及到脛骨后外髁外1/3的骨折，是較少見的骨折類型，發(fā)生率占所有脛骨平臺骨折7%～14%[1，2]。隨著三維計算機斷層掃描技術的不斷發(fā)展，確診率明顯提高[3]。由于該骨折部位的特殊性，不屬于常用的脛骨平臺Schatzker分型的任何一種[4]。嚴格意義上來講，孤立性脛骨平臺后外側骨折應屬于Schatzker分型Ⅱ型中的一種特殊類型，在2018版AO分型中屬于41B3.1(u)或B2.1(u)型[5]。由于傳統(tǒng)Schatzker分型是基于膝關節(jié)正側位 X 線的骨折形態(tài)劃分，忽視了脛骨平臺后側骨折的重要性，臨床工作中極易漏診。目前，對于此種骨折多采用傳統(tǒng)手術，如截骨或切開后外側復合體,輔助使用橈骨遠端塑形的T型鋼板、重建板，以及新型設計的后外側鋼板，弊端為廣泛軟組織切開、暴露、剝離，手術創(chuàng)傷大，血管神經(jīng)損傷(腓總神經(jīng))風險性高，術后相關并發(fā)癥發(fā)生率較高[6～8]。如何選擇最佳手術入路，保持關節(jié)面平整及內固定穩(wěn)定，學者們仍在進行廣泛的討論。2016年10月～2020年10月我們采用一種微創(chuàng)復位內固定方式，術中透視下經(jīng)脛前骨隧道微創(chuàng)復位脛骨平臺后外側塌陷骨折，聯(lián)合Jail螺釘內固定技術治療25例孤立性脛骨平臺后外側塌陷骨折，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男15例，女10例。年齡35～55歲，平均48.6歲?；贾リP節(jié)疼痛腫脹伴活動受限。左側13例，右側12例。致傷原因：交通傷 14例，高處墜落傷7例，摔傷4例。均為新鮮損傷，受傷到手術時間2～6 d，平均3.5 d。X線聯(lián)合CT提示脛骨平臺后外側骨折。6例合并腓骨頭或頸部無移位骨折，2例合并內側副韌帶損傷。所有患者無手術史或慢性病史。

病例選擇標準：①外傷后膝關節(jié)后外側疼痛、活動受限，后外側局部壓痛、肢體縱向叩擊痛陽性，無下肢麻木、肌力減退等，影像學檢查確診為新鮮閉合性脛骨后外側平臺塌陷骨折；②關節(jié)面塌陷或分離>3 mm；③未合并需急診處理的患肢血管神經(jīng)損傷；④傷前膝關節(jié)功能正常；⑤可耐受手術及麻醉。排除標準：①開放性脛骨平臺骨折；②不完全骨折，無移位骨折，塌陷<3 mm骨折；③骨折累及前外側髁、內髁、干骺端及后外側壁；④陳舊性骨折；⑤嚴重骨關節(jié)病合并膝內、外翻畸形；⑥合并血管神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征；⑦麻醉風險高，預后要求低或有手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前使用Mimics 20.0軟件對患者膝關節(jié)CT平掃數(shù)據(jù)進行建模，測量好骨道角度、深度，螺釘位置、長度、方向，為術中操作做參考，見圖1。術前給予抬高制動、消腫、止痛、抗凝等治療，腫脹減輕后手術治療。

1.2.2 手術方法 所有手術均為同一組手術醫(yī)生完成。硬膜外麻醉(7例)或全身麻醉(18例)，仰臥位。膝關節(jié)物理檢查評估膝關節(jié)穩(wěn)定性?；紓认リP節(jié)墊高約30°，均未使用下肢止血帶。C形臂X線機正、側位雙平面透視下在脛骨平臺關節(jié)面下方約5～8 cm處將2.5 mm克氏針鉆孔定位至脛骨后外側平臺塌陷骨折下方，脛骨前內側依照克氏針周圍骨皮質開窗，開窗時將部分皮質骨及松質骨沿克氏針取出建立直徑約10 mm深約5 cm骨隧道，使用空心頂棒順克氏針輕輕錘擊，通過連續(xù)透視觀察脛骨平臺后外側塌陷關節(jié)面逐步抬升，確認塌陷骨折完全復位后，骨隧道內填充適量同種異體骨植骨，并將取出的自體骨植在同種異體骨內側，明膠海綿止血并封閉骨道。在脛骨近端前外側做2個1 cm小切口，透視下在平臺塌陷區(qū)下方先橫向平行鉆孔，置入2枚合適長度3.5 mm鎖定螺釘，將螺釘尾部部分埋入骨皮質，緊貼2枚螺釘上方或者下方適當位置用2.5 mm或3.0 mm克氏針垂直于平行螺釘于矢狀位方向鉆孔，測量長度，置入1～2枚3.5 mm鎖定螺釘，注意固定螺釘方向與脛骨平臺后傾角(posterior slope angle，PSA)一致，避免螺釘誤入關節(jié)腔內。C形臂X線機透視下見塌陷平臺復位及固定滿意。沖洗切口直接縫合皮膚。彈力繃帶適度加壓包扎。本組使用的內固定器械均為創(chuàng)生醫(yī)療器械(中國)有限公司。

1.2.3 術后處理 術后未使用抗生素預防切口感染。術后第2天開始使用低分子肝素抗凝，踝泵運動等綜合措施預防下肢深靜脈血栓；術后患肢抬高，傷肢使用彈力繃帶固定1～2周，按照“早活動，晚負重”的原則即刻行膝關節(jié)周圍肌肉等長等張功能鍛煉(6例合并腓骨頭頸骨折，2例內側副韌帶損傷給予可調節(jié)角度支具保護6周)，根據(jù)術后復查骨折愈合情況決定是否負重，一般在術后6周后部分負重，術后3個月開始逐漸完全負重。

1.3 觀察指標

術后第2天完善膝關節(jié)X線、CT檢查了解骨折復位及內固定位置情況；術后連續(xù)3個月，以后每6個月X線評價骨折愈合情況；術后1年行X線、CT檢查明確關節(jié)面有無繼發(fā)性塌陷存在。PSA為脛骨平臺切線和與脛骨解剖軸的垂直線所形成的夾角，通過PACS系統(tǒng)自帶軟件測得。術后第2天即時觀察手術對脛骨平臺PSA的恢復效果，術后1年脛骨平臺PSA由于負重壓縮，角度已趨于穩(wěn)定。關節(jié)面塌陷距離為膝關節(jié)側位X線片從脛骨平臺前方正常關節(jié)面向后做延長線，后外側骨塊塌陷最深的地方向延長線做垂線測得的數(shù)據(jù)，通過PACS系統(tǒng)自帶軟件測得。

末次隨訪按Rasmussen解剖評分標準[9]，從關節(jié)面塌陷、髁部變寬、成角畸形程度3方面評分，每項各6分，總分為18分，優(yōu)18分，良12～17分，差<12分。膝關節(jié)功能評價采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery,HSS)評分標準[10]：滿分100分，包括疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

手術時間35～60 min，(55.6±4.4)min。術中出血量10～50 ml，(20.6±9.2)ml。骨折均Ⅰ期臨床愈合，愈合時間8～12周，(10.5±1.3)周。25例隨訪12～36個月，(16.5±4.1)月。術前后脛骨平臺關節(jié)面塌陷距離、脛骨平臺PSA、Rasmussen解剖評分差異均有顯著性(P<0.05)；與術后第2天比較，術后1年脛骨平臺關節(jié)面塌陷距離、脛骨平臺PSA及Rasmussen解剖評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1年HSS評分明顯高于術后第2天(P=0.000)，見表1。術后1年Rasmussen解剖評分平均16.3分(14～18分)，優(yōu)4例，良21例；術后1年HSS評分平均94.8分(81～100分)，優(yōu)24例，良1例。典型病例見圖2。

表1 25例術前后關節(jié)面塌陷距離、脛骨平臺PSA、Rasmussen解剖評分和HSS評分比較

圖1 A,B.導入患者脛骨平臺CT數(shù)據(jù)(DICOM格式)，通過Mimics20.0軟件進行三維重建;C～E.模擬后外側平臺骨折復位過程;通過軟件自帶的測量工具測量隧道長度、角度(F)和螺釘長度(G、H) 圖2女，57歲，騎電動車摔傷:術前膝關節(jié)正、側位X線片(A、B)及CT軸位、冠狀位、矢狀位(C、D)提示右側脛骨平臺后外側塌陷骨折；E～H.C形臂X線機透視下微創(chuàng)復位聯(lián)合Jail螺釘固定脛骨平臺后外側骨折過程；I.術后外觀見小腿近端切口情況；J.術后1年CT軸位示脛骨平臺后外側骨折復位滿意，固定牢固；K,L.術后3、6、9個月術后X線變化不明顯，術后1年膝關節(jié)正、側位X線片示骨折愈合良好，Jail螺釘在位，關節(jié)面無塌陷

3 討論

3.1 孤立性脛骨后外側平臺塌陷骨折的治療難點

孤立性脛骨后外側平臺骨折多發(fā)于青壯年人群，受傷機制為膝關節(jié)屈曲位外翻和軸向暴力作用于膝關節(jié)后外側，股骨髁撞擊脛骨平臺后外髁，導致脛骨后外側平臺在冠狀面上劈裂。若未及時治療，脛骨平臺會逐漸塌陷，最終引發(fā)膝關節(jié)慢性疼痛和屈曲不穩(wěn)，因此，這種類型損傷在臨床上越來越受關注[11]。

脛骨平臺后外側解剖結構復雜，受腓骨頭的遮擋，如何在復位固定骨折的同時又不損傷外側副韌帶、后外側復合體、腓總神經(jīng)等重要組織一直是業(yè)內的難題，因此，脛骨平臺后外側骨折也被稱為“最難治療的骨折之一”。糾正下肢力線和重建平臺關節(jié)面是手術的主要目標[12，13]。目前，常用的手術入路包括后外側Carlson入路[14]、改良后側入路[15]、側臥位Frosch入路[16]、后內側入路[17]、腓骨頭上入路[18,19]等。上述入路多針對合并后外側骨折的復雜脛骨平臺骨折，對于孤立性脛骨后外側平臺塌陷骨折并不合適。孤立性脛骨后外側平臺骨折由于周圍皮質骨完整，如需要直接暴露骨折端無論何種入路均需要進行截骨，增加手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生的風險。隨著對膝關節(jié)解剖結構研究的深入，手術理念的不斷提高，微創(chuàng)治療被認為是解決這一難題的最佳方法[20]。Giannetti等[21]通過頂棒逐漸敲擊翻轉塌陷骨塊來重建脛骨平臺關節(jié)面；亢世杰等[22]通過雙反牽引及頂棒或翹撥技術復位脛骨平臺后內及后外側塌陷骨折；鄭占樂等[23]經(jīng)脛前隧道推頂和排筏固定復位脛骨平臺塌陷骨折，均達到了微創(chuàng)治療的效果。也有學者[24，25]通過關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)復位固定，無論影像學還是功能評估均取得良好的結果，但對于創(chuàng)傷外科醫(yī)生來說，需要配合熟練的關節(jié)鏡技術，學習曲線較長[26，27]。本研究25例通過微創(chuàng)復位聯(lián)合Jail螺釘技術進行治療，術后復查X線脛骨平臺后傾角及CT關節(jié)面塌陷距離均有很大改善，手術療效滿意。

3.2 Jail螺釘技術

繼發(fā)性關節(jié)面塌陷是影響塌陷型脛骨平臺骨折遠期療效的主要因素，選擇合適的內固定方式有利于減少繼發(fā)性關節(jié)面塌陷可能。Jail螺釘技術最早由Petersen等[28，29]2006年提出，其“立體框架結構”具有良好的固定支撐作用。隨著這項技術的不斷發(fā)展，手術方式也越來越多。Vauclair 等[30]2015年描述一種經(jīng)皮微創(chuàng)“干骺端脛骨水平螺釘”技術治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折，實際上也屬于Jail螺釘技術。生物力學測試研究表明[31～35]，在脛骨外側平臺骨折重建術中，Jail螺釘技術是一種微創(chuàng)技術，螺釘具有良好的生物力學性能，且可以防止從松質骨中切出，Jail螺釘聯(lián)合復位后骨缺損處植骨能夠避免術后繼發(fā)性的復位丟失，同時在承受軸向載荷時能保持足夠的穩(wěn)定性，可以替代傳統(tǒng)螺釘技術。

本組術后第2天、術后1年復查X線脛骨平臺外側PSA分別為8.9°±0.9°、9.2°±0.6°，與術前(21.2°±2.1°)比較明顯減小(均P=0.000)。術后第2天、術后1年關節(jié)面塌陷距離[(1.0±0.4)、(1.1±0.1) mm]與術前[(9.2±2.1) mm]比較明顯減少(均P=0.000)，提示此法可有效復位。術后第2天與術后1年Rasmussen解剖評分、脛骨平臺PSA、脛骨平臺外側關節(jié)面塌陷距離比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，隨訪過程中未出現(xiàn)關節(jié)面繼發(fā)性塌陷，術后隨訪HSS評分優(yōu)良率100%(25/25)，取得良好的臨床效果。

3.3 經(jīng)骨隧道微創(chuàng)閉合復位Jail螺釘固定治療的優(yōu)缺點

優(yōu)點：①患者仰臥位利于術中對下肢力線的判斷；②無需使用止血帶，減少止血帶不良反應；③術中使用專用空心頂棒在克氏針導引下復位骨折，能夠精準復位，防止位置偏差；④切口小，出血少，對關節(jié)周圍重要結構干擾少；⑤內固定僅使用3～4枚鎖定螺釘，費用較常規(guī)手術明顯減少，且螺釘對皮膚軟組織刺激小，降低并發(fā)癥發(fā)生率；⑥術后3 d即可出院，縮短患者住院時間，減少患者治療費用；⑦Jail螺釘固定強度足夠滿足早期活動要求，術后即可按照“早活動，晚負重”的原則進行功能康復，符合快速康復外科理念[36]。實際操作中也存在一些缺點：①需要在C形臂X線機下反復透視膝關節(jié)正、側位，定位準確后方可進一步操作，一旦定位不準確會出現(xiàn)異常復位，或復位不完全；②透視次數(shù)較常規(guī)手術偏多，需要注意放射線防護；③在鉆孔及置入Jail螺釘時，有出現(xiàn)損傷螺釘及鉆頭斷裂的可能，需要一定的手術技巧。

為減少手術并發(fā)癥更好地恢復膝關節(jié)功能，我們建議：①術前使用Mimics20.0軟件進行術前規(guī)劃，為術中操作做參考，減少手術中不必要的透視；②術中置膝關節(jié)屈曲30°位，透視時球管需平行于關節(jié)線，以便更好的觀察關節(jié)面復位情況；③使用空心頂棒捶擊復位時要隨時透視觀察，必要時需要調整方向，避免關節(jié)面異常復位或復位不全；④術中膝正側位透視明確關節(jié)面下螺釘置入方向及角度，置入Jail螺釘前先使用2.5 mm或3.0 mm光滑克氏針沿既定方向鉆出釘?shù)?，可以避免螺釘損傷及鉆頭斷裂，要確保螺釘一次性置入成功，避免反復調整螺釘造成內固定物力學性能降低；⑤螺釘長度要合適，既不能過長引起軟組織刺激或血管神經(jīng)損傷，又要達到雙側皮質骨，確保良好的支撐固定效果，本研究應用Mimics20.0軟件對螺釘長度進行測量，提高置釘?shù)臏蚀_性；⑥脛骨骨隧道內植骨要充分，本組均采用同種異體骨植骨，避免取骨并發(fā)癥。脛骨開窗時將部分皮質骨及松質骨沿克氏針取出建立骨隧道，取出的自體骨植在同種異體骨內側，可減少異體骨反應。本組均未發(fā)生切口并發(fā)癥。

本研究存在幾點不足：①在透視下完成關節(jié)面的復位固定，存在部分關節(jié)面復位不良無法發(fā)現(xiàn)及處理的可能，遠期治療效果仍待觀察。②使用微創(chuàng)復位Jail螺釘技術治療25例脛骨平臺后外側塌陷骨折，短期療效顯著，但尚缺乏長期隨訪支持。③樣本量少。本研究顯示經(jīng)脛骨隧道復位聯(lián)合Jail螺釘技術是治療孤立性脛骨平臺后外側塌陷骨折的有效方法，具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復快等特點，術后臨床療效滿意，可避免繼發(fā)性的關節(jié)面塌陷發(fā)生，有望成為治療孤立性脛骨平臺后外側塌陷骨折的新方法。