項 前 綜述 劉慧麗 郭向陽 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

術(shù)后慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)是指外科手術(shù)后在手術(shù)區(qū)域內(nèi)新出現(xiàn)的或術(shù)后加劇的疼痛，并排除感染、惡性腫瘤或先前存在的疼痛等其他原因，持續(xù)時間至少3個月[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率中起了重要作用，然而由于其為開腹手術(shù)且切口較大，會導(dǎo)致術(shù)后急慢性疼痛[2]。隨著我國生育政策的調(diào)整，會有更多產(chǎn)婦經(jīng)歷剖宮產(chǎn)[3]。盡管剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率可能低于其他手術(shù)類型，但對于健康產(chǎn)婦來說，CPSP不僅降低生活質(zhì)量，也可能影響對嬰兒的哺育[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的影響因素尚未完全明確，識別剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛風(fēng)險較高的產(chǎn)婦將更有助于實施個性化和預(yù)防性圍產(chǎn)期管理。本文對剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的影響因素進(jìn)行綜述。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率

由于定義、納入標(biāo)準(zhǔn)和隨訪時間的不同，CPSP在不同的手術(shù)類型之間以及在同一類型手術(shù)中的發(fā)生率差異較大[4,5]。meta分析[6]表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～6個月CPSP發(fā)生率為4%～41.8%，術(shù)后6個月的發(fā)生率為3.6%～18%。

總體來說，CPSP發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)術(shù)后時間推移而逐漸降低[7]。Jin等[8]的一項針對527名中國女性的前瞻性研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后3、6和12個月CPSP發(fā)生率分別為18.3%、11.3%和6.8%，大多數(shù)為休息時有輕微疼痛，運動時加重，3%術(shù)后12個月出現(xiàn)中～重度疼痛。Niklasson等[9]對260例擇期剖宮產(chǎn)的研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后3、6和12個月分別有40%、27%和22%的產(chǎn)婦出現(xiàn)一個或多個位置、手術(shù)部位以及其他區(qū)域的疼痛。Weibel等[6]對15項研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示15.4%產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后3～6個月出現(xiàn)腹部切口疼痛，術(shù)后6～12個月和12個月以后分別降至11.5%、11.2%。

但如果排除剖宮產(chǎn)前已存在的疼痛，則其發(fā)生率顯著降低。Wang等[10]涉及786名中國女性的前瞻性隊列研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后3、6和12個月新發(fā)CPSP發(fā)生率分別為12.2%、3.8%和0.8%；術(shù)后3個月有疼痛者中，超過40%的產(chǎn)婦每天都會感到疼痛，并且疼痛會干擾一項或多項日?；顒右约扒榫w、睡眠或嬰兒哺育；12個月時，疼痛的影響和頻率明顯減少。Ortner等[11]報道剖宮產(chǎn)術(shù)后12個月CPSP發(fā)生率為0.6%(2/335)。然而，很難確定CPSP是剖宮產(chǎn)前已存在疼痛的延續(xù)，還是剖宮產(chǎn)術(shù)后新出現(xiàn)的疼痛。包括剖宮產(chǎn)術(shù)前已存在的疼痛可能是上述研究中CPSP發(fā)生率較高的原因。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的因素

2.1 手術(shù)因素

關(guān)于手術(shù)因素對剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率影響的研究主要關(guān)注手術(shù)切口類型和術(shù)中是否縫合腹膜。Fatusic等[12]的研究顯示，Pfannenstiel切口(恥骨聯(lián)合上方3 cm淺弧形橫切口)較Misgav-Ladach切口(髂前上棘水平以下3 cm處直的橫切口)增加了CPSP發(fā)生率[72.4%(43/60) vs. 56.7%(48/85)，P<0.05]，可能與Pfannenstiel切口導(dǎo)致髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)損傷和神經(jīng)性疼痛有關(guān)。Shahin等[13]將340例剖宮產(chǎn)隨機(jī)分為腹膜縫合與不縫合2組，結(jié)果顯示，腹膜縫合組術(shù)后第1天疼痛評分更高(5.8±1.2 vs. 4.6±1.0，P<0.01)，術(shù)后8個月CPSP發(fā)生率更高[18.0%(29/161)vs. 4.3%(7/164)，P<0.001]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛也與手術(shù)時間長有關(guān)。Jin等[8]的研究顯示，手術(shù)時間長是術(shù)后3個月CPSP的重要影響因素(OR=1.065，95%CI：1.024～1.107，P=0.001)。我們推測，持續(xù)時間較長的手術(shù)可能有更廣泛的組織損傷，使該區(qū)域更易發(fā)生神經(jīng)損傷，導(dǎo)致CPSP風(fēng)險增加。

不僅如此，急診剖宮產(chǎn)也可能增加CPSP的風(fēng)險。Loos等[14]的研究顯示，急診剖宮產(chǎn)是CPSP發(fā)生的重要影響因素(OR=1.56，95%CI：1.01～2.40，P=0.02)?？赡茉虬痹\手術(shù)醫(yī)源性神經(jīng)和組織損傷的可能性較大，且急診剖宮產(chǎn)有時需要全身麻醉，其阻斷傷害性輸入和中樞敏化方面的效果弱于椎管內(nèi)麻醉。然而，在Liu等[15]的研究中，是否急診剖宮產(chǎn)與術(shù)后12個月CPSP的發(fā)生率未見明顯相關(guān)性(RR=0.89，95%CI：0.49～1.6，P=0.68)。

2.2 產(chǎn)婦因素

2.2.1 既往剖宮產(chǎn)史 既往剖宮產(chǎn)史與剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的相關(guān)性還未明確。Niklasson等[9]的研究顯示，初次剖宮產(chǎn)是術(shù)后3、6個月出現(xiàn)CPSP的影響因素(3個月：OR=1.96，95%CI：1.11～3.44，P=0.02；6個月：OR=2.31，95%CI：1.23～4.44，P=0.01)。Duan等[16]的研究顯示，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后4周CPSP發(fā)生率明顯高于經(jīng)產(chǎn)婦[62.2%(28/45)vs. 37.8%(17/45)，P=0.011]，這可能是由于初產(chǎn)婦術(shù)前合并癥發(fā)生率高于經(jīng)產(chǎn)婦[80.6%(54/67)vs. 53.5%(54/101)，P<0.001]。但Wang等[10]研究顯示，既往剖宮產(chǎn)史是剖宮產(chǎn)術(shù)后3個月出現(xiàn)CPSP的獨立影響因素(OR=6.36，95%CI：1.14～35.62，P=0.035)。我國生育政策的調(diào)整意味著更多的女性可能再次經(jīng)歷剖宮產(chǎn)，因此既往剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦面臨的CPSP風(fēng)險值得關(guān)注。

2.2.2 精神因素 Niklasson等[9]的研究顯示，如果擇期剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證是產(chǎn)婦自身要求，則術(shù)后3個月CPSP的風(fēng)險顯著增加(OR=2.04，95%CI：1.15～3.70，P=0.02)，由此推測剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生與產(chǎn)婦心理因素或術(shù)前焦慮狀態(tài)有關(guān)。Orbach-Zinger等[17]使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)問卷評估擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前睡眠質(zhì)量，結(jié)果顯示睡眠質(zhì)量較差與剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛評分增加有關(guān)(OR=2.64，95%CI：1.2～6.0，P=0.02)。Uguz等[18]的研究顯示，術(shù)前焦慮是剖宮產(chǎn)術(shù)后3個月出現(xiàn)CPSP的影響因素(OR=2.59，95%CI：1.36～4.91，P=0.002)。這可能是由于認(rèn)知和情緒過程對有害刺激的下行疼痛調(diào)控產(chǎn)生影響[19]，焦慮患者的情緒處理發(fā)生了變化，而情緒和疼痛處理位于大腦的相同區(qū)域[20,21]，即使患者從焦慮中恢復(fù)后，這些變化仍可能持續(xù)存在，從而對疼痛體驗產(chǎn)生負(fù)面影響。Daly等[22]的前瞻性隊列研究結(jié)果顯示產(chǎn)后抑郁是剖宮產(chǎn)術(shù)后4個月時CPSP的獨立影響因素(P<0.001)，而CPSP與術(shù)前焦慮水平未見統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性(OR=1.00，95%CI：0.96～1.04，P=0.99)。因此，目前尚不能確定術(shù)前焦慮與剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率之間的關(guān)聯(lián)。

2.2.3 術(shù)前疼痛 研究[8,23]顯示，孕期腰、背或骨盆疼痛及孕前痛經(jīng)與剖宮產(chǎn)術(shù)后12個月CPSP的發(fā)生未見明顯相關(guān)性。而Richez等[24]的研究顯示，孕期疼痛、神經(jīng)性疼痛史與剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛顯著相關(guān)(OR=2.07，95%CI：1.09～3.96，P=0.027)。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，尚不清楚術(shù)前疼痛是否為剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的影響因素。

2.2.4 術(shù)后急性疼痛 大量證據(jù)支持術(shù)后急性疼痛是CPSP發(fā)生的影響因素[25]。Eisenach等[26]的研究顯示產(chǎn)后36小時內(nèi)急性疼痛評分(評分范圍0～10分)每增加1分，產(chǎn)后8周出現(xiàn)疼痛的幾率增加12.7%，出現(xiàn)抑郁的幾率增加8.3%。Jin等[8]的研究也表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后24小時內(nèi)活動時的疼痛評分較高是術(shù)后3、6和12個月CPSP的重要預(yù)測因素(3個月：OR=2.396，95%CI：1.622～3.539，P<0.001；6個月：OR=2.509，95%CI：1.557～4.043，P<0.001；12個月：OR=2.743，95%CI：1.453～5.178，P=0.002)。Sng等[27]的前瞻性研究也顯示，術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分較高是平均隨訪時間14.5月發(fā)生CPSP的影響因素(OR=1.348，95%CI：1.219～1.490，P=0.0001)。然而，Liu等[15]的隊列研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生與術(shù)后24小時內(nèi)急性疼痛嚴(yán)重程度之間未見統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性(RR=1.10，95%CI：0.69～1.75，P=0.69)。Moriyama等[28]的研究也表明術(shù)后第1、2天疼痛嚴(yán)重程度與剖宮產(chǎn)術(shù)后3個月CPSP的發(fā)生無顯著相關(guān)性(第1天：OR=2.400，95%CI：0.689～8.380，P=0.169；第2天：OR=0.882，95%CI：0.089～8.780，P=0.915)。

2.3 麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)

研究表明，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉和區(qū)域阻滯麻醉(腰方肌阻滯或腹橫肌平面阻滯)可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率[28,29]。區(qū)域阻滯可能抑制炎癥反應(yīng)和傷害性疼痛從外周到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，從而抑制中樞敏化的發(fā)生，不僅減少術(shù)中阿片類藥物用量，還可能減少阿片類藥物引起的痛覺過敏[29]。

Nikolajsen等[30]對220例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行的問卷調(diào)查顯示，與椎管內(nèi)麻醉相比，全身麻醉發(fā)生CPSP的比例更高[37%(10/27) vs. 17%(33/193)，P<0.02]。Weinstein等[29]的系統(tǒng)評價結(jié)果也支持區(qū)域麻醉可預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后3～8個月CPSP的風(fēng)險(OR=0.46,95%CI:0.28～0.78,P=0.004)。

已有文獻(xiàn)報道，局部麻醉可減輕開胸或乳房手術(shù)后患者CPSP[31～33]。局部麻醉方面，Shahin等[34]觀察到，剖宮產(chǎn)結(jié)束時腹膜內(nèi)注射2%利多卡因可降低術(shù)后8個月CPSP發(fā)生率[20.5%(38/185)vs. 10.3%(19/184)，P<0.001]。區(qū)域阻滯方面，Borys等[35]的研究表明，腰方肌阻滯可能降低剖宮產(chǎn)術(shù)后1個月CPSP的發(fā)生率[45.2%(14/31)vs. 74.2%(23/31)，P=0.034]。Mieszkowski等[36]的研究也顯示腰方肌阻滯有降低剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月CPSP發(fā)生率的趨勢[3.6%(1/28)vs. 16.7%(5/30)，P=0.102]。但McKeen等的[37]研究表明超聲引導(dǎo)雙側(cè)腹橫肌平面阻滯并未改善剖宮產(chǎn)術(shù)后30天CPSP發(fā)生率[38.2%(13/34)vs. 42.1%(16/38)，P=0.24]。

Moriyama等[28]的前瞻性研究表明，鞘內(nèi)注射嗎啡(100 μg)可顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后3個月CPSP的發(fā)生率[58.3%(7/12)vs. 26.9%(50/186)，P=0.0416]。同樣，de Brito Can?ado等[38]研究蛛網(wǎng)膜下腔阻滯應(yīng)用不同劑量局麻藥對剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的影響，結(jié)果顯示鞘內(nèi)注射較大劑量局麻藥和嗎啡的產(chǎn)婦CPSP的發(fā)生率較低[布比卡因15 mg+嗎啡100 μg組2.2%(2/92)vs.布比卡因12.5 mg+嗎啡100 μg組20.3%(14/69)，P=0.001]。然而，Subedi等[39]的研究卻顯示鞘內(nèi)注射嗎啡100 μg并不能降低擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后3、6個月發(fā)生CPSP的風(fēng)險[3個月：19%(27/139)vs. 18%(25/137)，OR=1.08，P=0.803；6個月：16%(23/139)vs. 14%(19/137)，OR=1.23，P=0.536]。Ryu等[40]對76項研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示髂腹股溝神經(jīng)和腹橫肌平面阻滯聯(lián)合鞘內(nèi)注射嗎啡是最有效的剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛鎮(zhèn)痛策略，有望降低剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。

3 小結(jié)

目前有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的確切影響因素和風(fēng)險分層模型尚未明確，針對已知風(fēng)險因素的干預(yù)也未能顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，因此還需要進(jìn)一步確定其發(fā)生的影響因素，并開發(fā)風(fēng)險分層模型，為實施更好的剖宮產(chǎn)圍術(shù)期管理提供理論基礎(chǔ)。