邵勝勝，商卓

急性心肌梗死患者在冠心病二級藥物預防基礎上，30天及20月再入院率分別為6.3%、27%，1年病死率為28%[1]，極大的增加了社會家庭醫(yī)療成本。為改變這一情勢，除新藥、新技術應用臨床外，心臟康復運動理念應運而生。經過一世紀的積累與沉淀，心臟康復運動已得到廣泛的認可。心臟康復具有改善AMI患者生活質量，減少其再住院率，提高醫(yī)療資源利用效度作用[2-3]。AMI患者在急診PCI治療且病情穩(wěn)定后，應立即進行包括康復運動為主的心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)訓練。心臟康復是一個采用醫(yī)學、社會心理學、運動處方、危險因素干預、患者教育等多學科多方法實施心血管綜合二級預防的醫(yī)學專業(yè)科學。目前歐美已經建立較為完善的心臟康復體系，心臟康復已成為急性心肌梗死患者住院標準化治療的一部分，相較于國外現(xiàn)狀，我國心臟康復尚處于起步和發(fā)展階段，隨著近年《冠心病患者運動治療中國專家共識》，《冠心病康復與二級預防中國專家共識》，《冠心病心臟康復基層指南(2020年)》等指南共識相繼問世，以及全國各地心臟康復中心的普遍建立，心臟康復事業(yè)將長足進步，造福廣大心血管病患者。

1 急性心肌梗死患者心臟康復運動評估

心臟康復運動評估主要包括心肺運動試驗、6分鐘步行試驗、運動平板試驗等。

1.1 心肺運動試驗 心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)是在心電圖運動負荷基礎上測定運動時攝氧量(VO2)和二氧化碳排出量(VCO2)等多個氣體代謝參數(shù)，通過分析氣體代謝和血流動力學等指標，評估心肺功能儲備以及全身器官系統(tǒng)之間相互協(xié)調的功能狀態(tài)，能夠更精確、科學、客觀地評價心肌梗死患者的心肺功能和危險分層，為AMI患者PCI術后康復運動提供數(shù)據支撐。AMI患者PCI術后早期表現(xiàn)為心肺耐力和運動能力下降，峰值攝氧量、峰值負荷量等特異性指標降低，預后較差。Cai等[4]分析比較了499名經PCI治療的AMI患者心肺運動相關數(shù)據，發(fā)現(xiàn)每分鐘通氣量/二氧化碳排出量(VE/VCO2)斜率>36.2以及通氣閾值時VO2是心血管疾病預后的獨立危險因素，是心臟康復運動的重要評價指標，能夠研判治療效果，評估不良心血管事件風險?？祻瓦\動處方應設定在無氧閾強度以下的運動功率水平，主要以有氧代謝方式進行康復運動。AMI后4～6 d的住院患者適用較低水平的次極量運動試驗，AMI后14天以上的患者適用癥狀限制性運動試驗。心肺運動試驗致患者嚴重心律失常、暈厥，以及猝死的發(fā)生率為2/10萬～5/10萬，AMI患者完全血運重建后早期進行心肺運動試驗具有良好的安全性。但由于心肺運動試驗儀器昂貴、需要專業(yè)操作人員、醫(yī)患認知不足等原因，急性心肌梗死患者心肺運動試驗開展相對不足。

1.2 6分鐘步行試驗 6分鐘步行試驗(six-minute walk test,6MWT)主要通過測量患者6 min步行距離，以及記錄患者心率、血壓、血氧和癥狀等，是最常見的亞極量運動試驗之一，用于評價中、重度心肺疾病患者的運動耐力和心肺功能狀態(tài)，評估AMI患者PCI術后康復運動治療的恢復程度，對評價患者是否能重返社會和工作崗位，有一定的實用價值。心肌梗死后患者運動能力有不同程度下降，6MWT結果與心絞痛的發(fā)生次數(shù)，生活質量改善相關，還可作為再入院率和病死率預測因子。Dimiz等[5]對152名無并發(fā)癥的AMI患者進行6MWT，結果3.9%的患者因發(fā)生心絞痛、血壓下降或室性心動過速而停止，但無嚴重并發(fā)癥或死亡，6MWT用于無并發(fā)癥的AMI患者早期康復運動評估是安全可行的。

1.3 運動平板試驗 運動平板試驗是患者進行康復運動前重要監(jiān)測指標，可以評估和判斷AMI患者PCI術后的療效及預后。研究表明運動平板試驗在AMI患者PCI術后是安全可行的，可以作為AMI伴無并發(fā)癥的PCI術后患者常規(guī)檢查，其本身既是監(jiān)護狀態(tài)下的康復運動，同時也作為后期康復運動的參數(shù)。國內目前此項檢查開展嚴重不足。

2 急性心肌梗死患者心臟康復運動分期

心臟康復運動分為3期，住院早期康復(Ⅰ期)，門診康復(Ⅱ期)，院外長期康復(Ⅲ期)。

2.1 住院Ⅰ期康復 AMI急性期患者在住院時實施的心臟康復，目的為促進患者早期離床，避免臥床帶來的不利影響?；颊呤状慰祻陀柧氈刚鳛椋?1)過去8 h內病情穩(wěn)定，包括：①沒有新的或再發(fā)胸痛；②無肌鈣蛋白水平進一步升高；③沒有出現(xiàn)新的心力衰竭失代償征兆(靜息時呼吸困難伴濕啰音)；④沒有新的惡性心律失?；蛐碾妶D動態(tài)改變。(2)基礎生命體征正常，包括：①靜息心率50～100次/分鐘；②靜息血壓90～150/60～100 mmHg；③血氧飽和度>95%。運動處方包括四步，第1步，仰臥位，下肢交替抬高30°，5組/次，上肢抬高時深吸氣，放下時慢呼氣，5組/次。第2步，上午床邊坐椅子5～10 min，1次/天，下午床邊行走5～10 min，1次/天。第3步，床邊行走10 min，2次/天，坐位八段錦5 min，1次/天。第4步，室內行走10 min，2次/天，坐位八段錦10 min，1次/天。

2.2 門診Ⅱ期康復 急性心肌梗死1年內行心臟康復運動，是住院期心臟康復的延續(xù)，也是向社區(qū)心臟康復過渡的基礎，在建立從醫(yī)院到社區(qū)和家庭的整個心臟康復程序中具有承上啟下的作用?！吨袊谛牟《夘A防與康復專家共識》推薦門診心臟康復啟動時間在出院后1～3周內，持續(xù)3～6個月，至少完成36次醫(yī)學監(jiān)督下心臟康復。門診心臟康復運動處方推薦以有氧運動為主，抗阻運動補充，柔韌平衡性運動用于熱身和恢復階段，運動強度依據運動能力評估來制定，結合RPE，建議運動頻率5～7次/周，每次運動時間30～60 min為宜。

2.3 Ⅲ期社區(qū)/家庭心臟康復 社區(qū)和家庭心臟康復指急性心肌梗死1年后患者的終身預防和管理服務，其核心內容涉及心血管疾病預防、治療、康復和社會心理等問題的全程綜合管理，重點幫助患者維持已形成的健康生活方式和運動習慣，繼續(xù)有效控制冠心病高危因素，幫助患者恢復家庭生活和社會交往等日常活動，以及重返工作崗位等。

3 急性心肌梗死患者心臟康復運動方式

心臟康復運動方式主要包括抗阻運動、有氧運動以及傳統(tǒng)運動等。

3.1 抗阻運動 抗阻運動(resistance training)屬于無氧運動的一種，是一種對抗阻力的運動，為一系列中等負荷、持續(xù)、緩慢、大肌群和多次重復的肌肉力量訓練，常用的方法包括徒手運動訓練、運動器械及自制器械訓練等形式[3]?？棺柽\動訓練在國內外已被廣泛應用于包括AMI在內的心血管疾病的預防及治療中。心肌梗死后至少5周且應在至少4周醫(yī)學監(jiān)護的有氧運動之后，才可開始抗阻運動。符合美國運動醫(yī)學院(ACSM)的抗阻運動原則，初始階段采用低強度運動(1RPM值)，每周2～4次訓練，重復6～10次的抗阻運動，1月后逐漸增加RPM值?？棺柽\動增加心內膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡，Beigiene等[6]對63例心肌梗死PCI術后患者進行(18.7±1.7)天的抗阻運動，結果患者最大攝氧量(VO2MAX)增加15%，6 min步行距離(6MWD)和肌肉力量增加13.2%、47.8%。Cai等[7]對心肌梗死術后4周大鼠進行抗阻運動，發(fā)現(xiàn)其能夠增加大鼠的肌肉重量和肌纖維橫截面積，提高抗氧化能力和減少蛋白質降解、調節(jié)生長因子在骨骼肌中的表達，有效抑制骨骼肌萎縮。彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動作等優(yōu)點，特別適合基層醫(yī)院及缺乏器材的患者。心肌梗死患者進行科學抗阻運動可以改善心臟功能，提高肌肉力量和耐力，改善炎癥反應和自主神經功能，幫助患者重返日常生活和回歸工作。

3.2 有氧運動 有氧運動是指有氧供能為主的運動，通常是大肌肉群參與，持續(xù)運動幾分鐘以上。有氧運動通過心肺和代謝系統(tǒng)改善氧的運輸和攝入，為工作肌群提供能量，如步行、游泳、騎車、舞蹈等[2]。Kim等[8]觀察47例急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者有氧間歇訓練，運動訓練時間平均670.5小時，沒有發(fā)現(xiàn)相關的心血管并發(fā)癥，證實有氧運動作為心臟康復運動方式是安全可行的。Zhang等[9]通過觀察大鼠有氧訓練前后心肌細胞的變化，發(fā)現(xiàn)有氧運動可能通過上調活化蛋白激酶(AMPK-1)表達來改善心臟功能和運動能力，進而改善心臟功能。但是,心肌梗死患者不建議盲目高強度有氧運動，應在科學運動處方指導下進行。運動處方將依據患者的健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結合學習、工作、生活環(huán)境和運動喜好等個體化特點來制定合適的運動頻率、強度、時間等?？茖W有氧運動訓練提高心肌對缺氧的耐受力，降低心肌損傷和致命性心律失常風險，還可通過降低交感神經活性，減慢心率，增加副交感神經活性、心率變異性和壓力感受器的敏感性降低猝死風險。

3.3 傳統(tǒng)康復運動 傳統(tǒng)運動療法包括太極、瑜伽等作為心臟康復治療的有效替代和補充，適合所有年齡段的人群，可陶冶情操，保持愉悅情緒，改善心血管患者預后及減少心血管事件[10]，近年來已廣泛應用于心肌梗死術后患者康復運動訓練。余冬梅等[11]通過觀察64例老年急性冠狀動脈綜合征PCI術后患者進行太極拳運動，發(fā)現(xiàn)能提高患者心臟功能，改善生活質量，減緩心肌纖維化進程。印度一項大型隨機對照試驗研究，發(fā)現(xiàn)瑜伽能改善心血管危險因素、提高生活質量、減少心臟事件的發(fā)生[12]。太極拳等傳統(tǒng)運動具備可行性、接受性及經濟性，為解決AMI患者心臟康復運動提供了一種新思路。

4 康復運動對AMI患者有益作用的可能機制

4.1 心臟康復運動對PCI術后血管內皮功能的影響 正常內皮發(fā)揮抗血小板、抗凝血、纖維蛋白溶解、抗炎和抗增殖作用，在維持血管穩(wěn)態(tài)和調節(jié)血管功能方面具有重要的作用[13]。Vona等[14]通過對52名AMI患者進行3周的有氧運動，康復運動組的血流介導的擴張(FMD)改善顯著，說明康復運動能改善患者內皮功能。Peller等[15]研究發(fā)現(xiàn)存在內皮功能障礙的AMI患者中，康復運動對內皮功能產生積極影響，能夠改善血流運動，包括合并有高血壓和糖尿病，以及大動脈和微循環(huán)障礙者。

4.2 心臟康復運動改善PCI術后患者炎癥水平 冠狀動脈粥樣硬化性改變也是慢性炎癥發(fā)展的過程,Sadeghi等[16]發(fā)現(xiàn)經過心臟康復運動可降低血清hs-CRP水平，而C反應蛋白被認為是心血管事件復發(fā)的預測因子和炎癥狀態(tài)的指標。王紅銀等[17]研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復運動4周后，相關炎性標志物，如細胞可溶性凋亡相關因子(s-FAS)、IL-6及hs-CRP水平均低于對照組，說明心臟康復運動能降低急性心肌梗死病人的炎癥因子水平。Zengin等[18]對101名急性ST段抬高型心肌梗死PCI術后患者，經過8周的康復運動(30次)，能夠顯著降低NLR(中性粒細胞與淋巴細胞比率)和PLR(血小板與淋巴細胞比率)值。Negin等[19]通過觀察持續(xù)和間歇性心臟康復運動訓練前后冠心病患者炎癥因子變化，發(fā)現(xiàn)相關炎癥指標降低，且具有預防血栓形成的作用。

4.3 心臟康復運動對PCI術后患者心室重構的影響 在急性心肌梗死后發(fā)生的進行性左心室大小、形態(tài)、組織結構及功能狀態(tài)的改變稱為梗死后心室重構。薈萃分析[20]提示，運動訓練能提高左室射血分數(shù)，對臨床穩(wěn)定的MI患者的左室重塑有益，在MI后較早開始訓練且持續(xù)時間超過3年，獲益最大。運動訓練可能會減弱RAAS系統(tǒng)的激活并改善心肌重構，Wan等[21]通過研究心梗后運動大鼠發(fā)現(xiàn)，運動訓練顯著降低RASS的激活及能夠早期保護心臟功能。原玉晶等[22]認為可能的機制是通過抑制AngⅡNADPH氧化酶-ROS-NF-κB-MMP-2通路，降低心肌氧化應激水平，抑制細胞外基質膠原異常降解及纖維化，從而改善AMI后心室重構和心功能。史秀超等[23]研究發(fā)現(xiàn)，康復運動可使正常心肌細胞發(fā)生肥大與增殖，誘導內源性心肌細胞再生對AMI心肌修復，改善心室重構。

4.4 心臟康復運動對PCI術后患者自主神經功能的影響 自主神經系統(tǒng)包括交感神經系統(tǒng)及副交感神經系統(tǒng)，支配和調節(jié)機體各器官，血管，平滑肌及腺體的活動和分泌。心臟受自主神經支配,心率變異性(heart rate variability,HRV)和運動后的心率恢復(heart rate recovery,HRR)是評價心臟自主神經活動的常用指標。Manresa-Rocamora等[24]研究發(fā)現(xiàn)自主神經相關指標HRV及HRR，在康復運動后明顯得到改善，表明康復運動能夠改善副交感神經功能，且對于年輕的冠心病及PCI術后患者效果更好。Badrov[25]通過6個月的有氧和阻力訓練，康復運動能改善自主神經功能和神經心血管應激反應性。李淑榮等[26]研究發(fā)現(xiàn)，經過12周的有氧運動，康復運動組患者HRV顯著降低，心臟康復運動不僅可以提高冠心病患者安靜時自主神經的調節(jié)功能,而且對改善急性運動后自主神經的均衡性也有積極作用。簡而言之，康復運動是一種有用的治療干預措施，可改善MI患者不平衡的自主神經功能。

4.5 心臟康復運動對PCI術后患者心理、情緒及生活質量的影響 PCI術后患者抑郁及焦慮發(fā)生率增加，生活質量 (QoL)顯著降低。在穩(wěn)定性冠心病(CAD)患者中，Reed等[27]研究發(fā)現(xiàn)，通過12周的高強度間歇訓練,患者SF-36和HeartQoL值得到明顯改善，降低抑郁癥發(fā)生率，提高患者生活質量。隨著年齡的增長，急性心肌梗死的發(fā)生率增加，心理障礙也有更高的發(fā)生率，Canas等[28]研究發(fā)現(xiàn)，老年患者的抑郁、焦慮和整體心理困擾的患病率很高(分別為72%、51%和38%)，心臟康復運動后患者的焦慮、抑郁和整體心理障礙的發(fā)生率降低。輕度認知障礙在急性冠狀動脈綜合征患者中很常見，在有抑郁或焦慮癥狀的患者中更嚴重,Gallagher等[29]研究發(fā)現(xiàn)心臟康復運動能夠降低認知功能障礙的發(fā)生率，改善患者的生活質量。因此，通過運動干預心理行為對于心肌梗死患者身心健康、生活質量和預后具有積極的作用。

4.6 心臟康復運動對PCI術后冠狀動脈再狹窄的影響 由于支架內皮化延遲和潛在的血栓形成，有發(fā)生支架內血栓及支架內再狹窄可能。研究發(fā)現(xiàn)，支架置入后6個月的規(guī)律運動減少了支架內部分管腔的丟失[30]。Kim等[31]研究發(fā)現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征接受藥物涂層支架(DES)的患者，通過6～8周的心臟康復運動訓練以及居家6個月的自我鍛煉，9個月時復查冠狀動脈造影，心臟康復組患者冠狀動脈支架內血管直徑再狹窄比對照組小(0.16±0.42)mm。張法寧等[32]通過研究發(fā)現(xiàn)，PCI術后患者經過康復運動，康復組再狹窄發(fā)生率明顯低于對照組，表明在冠心病PCI術后患者中增加心臟康復治療可有效降低支架內再狹窄發(fā)生率。

4.7 心臟康復運動對PCI術后冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的影響 目前心臟康復運動對不穩(wěn)定斑塊相關的研究相對較少，其病理機制尚不明。Kurose等[33]研究發(fā)現(xiàn)41名行急診PCI治療的患者，通過6個月的康復訓練，發(fā)現(xiàn)康復運動患者斑塊面積顯著減少，對照組斑塊面積則顯著增加。另一項研究中，Nishitani-Yoko yama等[34]通過對患者行II期綜合心臟康復治療，發(fā)現(xiàn)斑塊減少與康復運動增加和LDL-C水平降低具有獨立相關性。血漿脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)參與動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的形成，心臟康復可能降低血漿Lp-PLA2水平，起到保護斑塊作用。

5 急性心肌梗死康復運動存在的問題及未來展望

急性心肌梗死PCI術后患者的心臟康復應用存在諸多問題，(1)重治療，輕康復：中國現(xiàn)行的醫(yī)療基本模式仍以疾病的治療為主，政府投入及醫(yī)療保險體制輕視預防、康復。(2)認識不足: 醫(yī)療機構對心臟康復運動治療的需求和價值缺乏認識，各級醫(yī)療機構開展心臟康復運動治療，需要投入大量的人力、物力和精力，同時因患者的認知和臨床價值的缺失，使該治療的經濟效益較少，研究和應用缺乏發(fā)展動力。(3)人才匱乏、設備落后:現(xiàn)階段尚無系統(tǒng)的心臟康復人才培訓體系，缺乏專業(yè)人才。因經濟投入有限，尤其是基層醫(yī)院，心臟康復治療設備缺乏，甚至至今未開展心梗后的康復運動治療。綜上可知，目前心臟康復運動在急性心肌梗死PCI術后中的應用較少，多方因素導致中國現(xiàn)階段心臟康復運動治療水平和應用率較發(fā)達國家有較大差距。

心臟康復是AMI患者治療的一個重要組成部分，如何恢復AMI患者心臟功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質量、減少抑郁等情緒，是當下心臟康復領域關注的重要內容。我國急性心肌梗死PCI術后心臟康復尚在初級階段，亟需臨床醫(yī)護工作者及社會各界人士共同努力，推廣心肌梗死的早期心臟康復治療。未來PCI術后心臟康復的工作應以中國心臟康復中心建設為契機，普及康復運動理論基礎知識，提升醫(yī)療專業(yè)部門對急性心肌梗死PCI術后治療中的價值認識，制訂扶持政策，增加人員培養(yǎng)及醫(yī)保的支持，利用可穿戴設備等新技術新方案探索符合我國國情的心臟康復運動模式，大力建設包含基層醫(yī)院的中國心臟康復中心。相信隨著互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展及三級分層診療的建立，未來醫(yī)院、互聯(lián)網、社區(qū)為依托，個體、家庭為主體，全方位，多維度、綜合的具有中國特色的心臟康復體系將惠及更廣大急性心肌梗死患者。