邱俊，馮雷

1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)寧 272000

脊髓硬膜下血腫(subdural spinal hematoma，SDH)是一種非常罕見的疾病，大多與凝血功能異常有關(guān)，也可能發(fā)生在創(chuàng)傷或醫(yī)源性手術(shù)后，包括脊椎麻醉和穿刺。SDH最常見的部位是胸椎，其次是頸胸段和胸腰段。針灸所致的頸部SDH國內(nèi)較少報(bào)道，國外報(bào)道過兩例針灸所致頸部SDH[1-2]。本文報(bào)道一例針灸過程中引發(fā)頸部SDH的非典型案例，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例簡介

患者女性，59歲，因“突發(fā)劇烈疼痛后肢體無力9 h余”于2020年4月30日1:06入住我院?；颊? d前因頸背部麻木行頸部針灸治療，當(dāng)日下午針灸治療過程中突發(fā)右上肢疼痛不適，過電樣，持續(xù)性，逐漸向頸背部擴(kuò)展，伴四肢麻木、無力，大便失禁，右側(cè)胸脹。我院急診行頸椎MRI檢查提示C3~5水平硬膜下血腫，予以收住入院。既往有高血壓病、糖尿病、冠心病病史。冠脈支架置入術(shù)后8個(gè)月，術(shù)后長期口服氯吡格雷和阿司匹林腸溶片。否認(rèn)血液病等重大內(nèi)科疾病史，無頸部外傷。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏77次/min，呼吸14次/min，血壓152/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，疼痛評分2分，神志清，精神差，言語流利，回答切題，記憶力、定向力及理解力可。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，無眼球震顫，粗測雙眼視力及視野無明顯異常。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，鼓腮無漏氣，飲水無嗆咳，伸舌居中。頸軟。左上肢肌力3級，余肢體肌力0級，肌張力正常，左上肢皮膚淺感覺減退，乳頭水平以下軀體及右上肢、雙下肢淺感覺消失，雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn)。雙側(cè)Bruzinski征(-)。輔助檢查：頸椎MRI平掃(2020年4月30日)：C3~5椎體水平椎管內(nèi)右側(cè)見不規(guī)則條帶狀異常信號(hào)，呈短T1稍長T2信號(hào)影，同水平脊髓受壓變細(xì)，內(nèi)可見條片狀長T1T2信號(hào)影(圖1)。未見潛在腫瘤或血管畸形。血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及腫瘤標(biāo)志物均未見異常。腦部磁共振成像陰性。入院診斷為脊髓硬膜下血腫(C3~5)。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，考慮診斷脊髓硬膜下血腫(C3~5)。入院給予神經(jīng)外科特級護(hù)理，完善血常規(guī)、凝血相、肝腎功能等常規(guī)檢查。急診手術(shù)行頸椎管硬脊膜下血腫清除緩解脊髓壓迫治療，術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。2020年4月30日3時(shí)15分，全麻成功后患者俯臥位，頭架固定頭頸部，取頸部后正中線切口，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)頸部后正中切口暴露C2~6椎板，以槍狀咬骨鉗咬除C3~6右側(cè)椎板，硬脊膜外無明顯血腫，可見硬脊膜下暗黑色血腫塊，硬膜張力較高，術(shù)野廣泛滲血，給予止血后，縱行切開硬脊膜，可見蛛網(wǎng)膜下腔黑色血腫塊(圖2)，血腫較韌，給予分塊切除，血腫以C3椎體水平最厚，局部脊髓受壓變形，分塊清除血腫后(圖3)未見明顯出血點(diǎn)，未見腫瘤和血管畸形，再次止血，沖洗硬脊膜下腔后給予嚴(yán)密縫合硬脊膜，并以人工硬腦膜修補(bǔ)，再次止血后，留置硬脊膜外引流管一根，分層縫合肌肉、深筋膜、皮下及皮膚，手術(shù)結(jié)束，術(shù)中出血約200 mL，未輸血，術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)室。2020年5月20日復(fù)查頸椎MRI顯示(圖4)頸椎椎管內(nèi)血腫清除術(shù)后所見，脊髓損傷較前減輕。脊髓血管造影(digital subtraction angiography，DSA)(2020年5月25日)未見明顯異常血管畸形及瘺樣結(jié)構(gòu)。患者2020年5月27日從神經(jīng)外科出院，左上肢肌力4級，左下肢3級，右側(cè)肢體肌力0級，肌張力減低?；颊唠S即前往康復(fù)科，給予康復(fù)治療?？祻?fù)科出院時(shí)(2020年7月21日)患者肢體活動(dòng)較前改善，左側(cè)肢體肌力4級，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，肌張力低，左上肢皮膚感覺減退。

圖1 手術(shù)前頸椎MRI圖像

圖2 縱行切開硬脊膜，分離蛛網(wǎng)膜見蛛網(wǎng)膜下腔黑色血腫塊

圖3 血腫清除后

圖4 術(shù)后20 d復(fù)查頸椎MRI圖像

2 討論

針灸所致SDH臨床上罕見，除了有外傷史外，其發(fā)病特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)等與自發(fā)性SDH一致。自發(fā)性SDH[3]可由凝血功能異常、血液代謝障礙、創(chuàng)傷、潛在腫瘤和動(dòng)靜脈畸形引起。最常發(fā)生在胸椎，表現(xiàn)為突然的背部疼痛，輻射到手臂、腿部或軀干，不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)障礙。在MRI上，自發(fā)性SDH被認(rèn)為是硬脊膜內(nèi)的占位性病變，通常位于腹側(cè)，可根據(jù)出血時(shí)間長短顯示不同的T1和T2信號(hào)。自發(fā)性SDH發(fā)病率低是因?yàn)榕c硬脊膜外間隙相比，硬脊膜下間隙是一個(gè)含有少量微小靜脈的潛在間隙，出血相對較少[4]。該患者術(shù)中可見硬脊膜下和蛛網(wǎng)膜下都有少量血腫塊，這與既往研究一致[3]，說明自發(fā)性SDH可能來自蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2013年P(guān)ARK等[1]在國外首次報(bào)道了頸部針灸所致SDH的病例，該患者因右上肢抬起和抓取物體困難入院。入院前6 h因頸部肌肉疼痛接受頸椎針灸治療。既往有糖尿病、高血壓病史并長期口服抗血小板藥物。發(fā)病36 h后頸椎MRI顯示急性C3~5平面血腫，T1WI呈等信號(hào)，硬膜外脂肪保留，T2WI呈低信號(hào)。術(shù)后患者完全康復(fù)，上肢活動(dòng)能力明顯改善。2016年EGHBAL等[2]提出第二例，但國內(nèi)針灸專家LU等[5]對他們提出質(zhì)疑，首先，除了天柱和風(fēng)池，是否選擇了其他穴位來治療頸肩痛？頸部SDH的位置于C4~6水平，天柱和風(fēng)池都沒有達(dá)到C4的水平。此外，針尖斜刺時(shí)針尖朝向鼻尖或水平插入時(shí)針尖朝向?qū)γ媲疑疃?34.80 mm是安全的。當(dāng)針尖深度為30 mm、垂直插入時(shí)，天柱是安全的。國外文獻(xiàn)回復(fù)表示，針的長度為80.0 mm，直徑為0.46 mm[6]。針插在天柱穴，深度為60~70 mm(大部分針的長度)。在插入針頭時(shí)，穴位可能被錯(cuò)誤地定位了?；颊吡⒓锤惺艿揭环N震顫的感覺(Lhermitte's征)，這是急性脊髓刺激的征兆。患者在針灸后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性四肢癱瘓。急診C3~7椎板切除術(shù)中，在C4水平發(fā)現(xiàn)一個(gè)針刺點(diǎn)狀血腫，也就是穿刺點(diǎn)。何天福等[7]和MIYAMATO等[8]也認(rèn)為SDH是位于斜方肌和乳突之間的天柱或風(fēng)池穴位的多次針刺所致。

天柱穴和風(fēng)池穴是治療頸肩痛的常用穴位。天柱穴的位置在頸部后部與第二頸椎棘突的上緣水平，在斜方肌外側(cè)的凹陷中，風(fēng)池穴的位置在頸部的前部，在枕骨之下，在胸鎖乳突肌和斜方肌起始處之間的凹陷中[5]。這是一個(gè)解剖學(xué)上的薄弱環(huán)節(jié)，由肌肉和肌腱組成。針可以很容易地穿過椎旁肌，并在彎曲的頸部穿過頸椎板，穿過硬腦膜和頸髓[8]。國內(nèi)專家認(rèn)為，針刺男性風(fēng)池穴，若朝向內(nèi)眥，安全深度為(56.50±6.55)mm，若朝向鼻尖，安全深度為(58.95±6.72)mm；針刺女性，若朝向內(nèi)眥，安全深度為(5.07±2.17)mm，若朝向鼻尖，安全深度為(48.13±1.62)mm[9]。

此外，胡家美等[10]報(bào)道兩例針刺頸夾脊穴導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫和脊髓損傷病例。作者認(rèn)為頸夾脊穴為治療神經(jīng)根型頸椎病最常用的穴位，但是如果操作者對解剖不熟悉、穴位定位不準(zhǔn)確、進(jìn)針方向有誤或患者在進(jìn)針時(shí)晃動(dòng)，都會(huì)導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫或者脊髓損傷。

本例特點(diǎn)：(1)有針灸史。(2)患者既往有冠脈支架置入病史，長期服用雙抗藥物。(3)血腫的位置是從C3到C5水平，這是已知的針刺導(dǎo)致脊髓損傷的常見水平[8]。(4)患者凝血功能正常，術(shù)中未見血管畸形及瘺口，術(shù)后脊髓血管造影未見脊髓血管畸形等與出血相關(guān)的原因，腫瘤標(biāo)志物排除腫瘤原因；并且發(fā)病前因頸部不適查體，磁共振并未顯示有脊髓硬膜下血腫。排除上述原因，根據(jù)患者病史可以確診該頸椎脊髓硬膜下血腫為針刺所致出血。但也不能完全排除是該患者高血壓及長期口服雙抗[11]導(dǎo)致的自發(fā)性SDH。(5)MRI顯示脊髓硬膜下血腫，脊髓損傷。臨床表現(xiàn)神經(jīng)功能缺損進(jìn)行性加重，血腫清除術(shù)后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

總之，國內(nèi)針灸水平已經(jīng)很成熟，針灸治療頸肩痛的效果顯著，并且填補(bǔ)了西醫(yī)在這方面的不足，但是從神經(jīng)外科角度看，針灸醫(yī)師對于頸部操作(例如頸椎病)一定要產(chǎn)生足夠的重視，如果操作不規(guī)范可能會(huì)傷害頸椎結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致SDH等嚴(yán)重并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道的針灸所致SDH中，多數(shù)有長期服用抗凝或抗血小板藥病史，因此針灸前應(yīng)首先詢問是否長期服用抗凝或抗血小板藥。當(dāng)針刺頸部風(fēng)池穴、夾脊穴、天柱穴后，出現(xiàn)頭痛、頸背痛、肢體無力、麻木等癥狀，應(yīng)首選頸椎MRI檢查。緊急手術(shù)減壓是治療SDH的首選方法[12]。國外報(bào)道的兩例針灸導(dǎo)致的SDH都是通過手術(shù)清除血腫后神經(jīng)功能得到顯著改善。國內(nèi)報(bào)道的針灸所致椎管內(nèi)硬膜外血腫[13]，在24 h內(nèi)采用手術(shù)治療，預(yù)后良好。因此，筆者認(rèn)為有手術(shù)指征的患者應(yīng)立即行血腫清除減壓術(shù)，對于迅速緩解或癥狀輕的患者在采取保守治療時(shí)應(yīng)密切觀察患者的神經(jīng)功能狀況，一旦加重應(yīng)立即行手術(shù)治療。。