夏麗蘋(píng)，李雨鳳，翟曉燕

(泰州市人民醫(yī)院 江蘇泰州225300)

創(chuàng)傷性休克是一種因遭受劇烈暴力打擊致重要器官損傷、大出血，引發(fā)機(jī)體有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)灌注不足、創(chuàng)傷后劇烈疼痛和恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)綜合征，相比單純失血性休克，前者病因、病理更加復(fù)雜。患者癥狀表現(xiàn)通常與損傷程度、出血量、損傷部位存在緊密聯(lián)系。休克代償期患者以精神緊張、皮膚蒼白、尿量減少等為主要表現(xiàn)，此時(shí)患者若得到妥善處理，創(chuàng)傷性休克癥狀即可得到有效糾正，反之若患者未能得到有效救治，待病情發(fā)展進(jìn)入休克失代償期，則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)神情淡漠、血壓降低、凝血功能障礙等表現(xiàn)，甚至發(fā)生意識(shí)模糊、昏迷及消化道出血，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅。故及時(shí)開(kāi)展院前急救護(hù)理，盡可能在患者休克代償期介入治療，對(duì)提高搶救效率、改善患者預(yù)后具有重要意義[1]。傳統(tǒng)院前急救護(hù)理缺乏計(jì)劃性與主動(dòng)性，時(shí)間安排缺乏合理性，臨床實(shí)踐中護(hù)理效率往往達(dá)不到預(yù)期，甚至延誤搶救最佳時(shí)機(jī)而影響患者預(yù)后。隨著我國(guó)科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，物聯(lián)網(wǎng)和云平臺(tái)技術(shù)作為現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的技術(shù)手段，在慢性疾病延續(xù)性護(hù)理、血液透析監(jiān)測(cè)護(hù)理、遠(yuǎn)程健康教育等護(hù)理模式中均取得滿(mǎn)意效果[2]。為提高院前急救護(hù)理的效率與質(zhì)量，本研究在創(chuàng)傷性休克患者院前急救護(hù)理中應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合云平臺(tái)技術(shù)，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年6月30日我院收治的40例創(chuàng)傷性休克患者作為對(duì)照組，男23例、女17例，年齡29～68(50.26±3.17)歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分3～8(5.24±1.15)分；創(chuàng)傷類(lèi)型：臟器損傷20例，多發(fā)性骨折13例，臟器合并骨折損傷7例。選取2019年7月1日～2020年12月31日我院收治的47例創(chuàng)傷性休克患者作為觀(guān)察組，男27例、女20例，年齡26～70(49.95±3.12)歲；GCS評(píng)分3～8(5.20±1.13)分；創(chuàng)傷類(lèi)型：臟器損傷24例，多發(fā)性骨折15例，臟器合并骨折損傷8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《創(chuàng)傷外科臨床診療指南》中創(chuàng)傷性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者存在皮膚蒼白、冷汗、神志淡漠、呼吸急促及脈動(dòng)搏微弱等表現(xiàn)；③患者收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈壓<30 mm Hg，中心靜脈壓<6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；④患者存在代謝性酸中毒；⑤患者尿量≥5 ml/h；⑥患者及家屬知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③合并感染性疾病或血液系統(tǒng)疾病者；④合并精神疾病或存在精神疾病既往史者；⑤合并認(rèn)知、語(yǔ)言、聽(tīng)力等功能障礙，無(wú)法獨(dú)立或在他人幫助下完成量表者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)院前急救護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員接到120指令后，立刻組織人員執(zhí)行急救任務(wù)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后及時(shí)評(píng)估患者傷勢(shì)，并將患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)移至救護(hù)車(chē)。根據(jù)醫(yī)囑為患者包扎傷口，建立靜脈通道，保持患者呼吸通暢，必要時(shí)給予患者吸氧治療，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)記錄患者院前急救期間生命體征變化，救護(hù)車(chē)到院后及時(shí)將患者妥善交院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員，并行進(jìn)一步檢查與救治。

1.2.2 觀(guān)察組 實(shí)施基于物聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合云平臺(tái)技術(shù)的院前急救護(hù)理。

1.2.2.1 搭建急救平臺(tái) 組建信息化急救小組，包括急診科護(hù)士長(zhǎng)1名，醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息中心工作人員1名，急診科護(hù)士3名，急診科主治醫(yī)師1名。小組成立后，網(wǎng)絡(luò)信息中心工作人員根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)提供的創(chuàng)傷性休克急診流程和主治醫(yī)師提供的創(chuàng)傷性休克相關(guān)知識(shí)，基于云平臺(tái)技術(shù)搭建信息化急救平臺(tái)，由小組成員對(duì)平臺(tái)運(yùn)行效果進(jìn)行測(cè)試，找出平臺(tái)漏洞與不足，并對(duì)其及時(shí)進(jìn)行調(diào)整改進(jìn)。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)手機(jī)、IPAD、PC等終端均可進(jìn)入平臺(tái)，從中獲取相關(guān)信息，以便急救工作順利進(jìn)行。

1.2.2.2 院前信息采集 醫(yī)護(hù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，為患者佩戴臨床信息腕帶，經(jīng)手機(jī)進(jìn)入信息化平臺(tái)后，通過(guò)掃描患者醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C將其基礎(chǔ)信息錄入平臺(tái)，另錄入患者臨床信息腕帶編號(hào)。患者轉(zhuǎn)移至救護(hù)車(chē)后，建立平臺(tái)與救護(hù)車(chē)內(nèi)醫(yī)療設(shè)備之間的連接，信息化平臺(tái)實(shí)時(shí)獲取醫(yī)療設(shè)備測(cè)得的患者生命體征相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)其急診預(yù)檢分診功能會(huì)根據(jù)患者的生命體征相關(guān)指標(biāo)和醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)檢分診。

1.2.2.3 院前病情評(píng)估 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)患者途中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用休克指數(shù)和GCS指數(shù)評(píng)估患者休克程度和昏迷程度，結(jié)合患者致傷原因確定創(chuàng)傷性休克具體類(lèi)型。將評(píng)估結(jié)果錄入平臺(tái)后，急救物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)會(huì)根據(jù)患者生命體征變化，對(duì)患者病情作出初步診斷，根據(jù)創(chuàng)傷性休克標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程給出搶救建議，并提供流程智能提醒。此時(shí)若患者病情較重，上級(jí)醫(yī)院會(huì)立即召集相關(guān)專(zhuān)家開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行線(xiàn)上療護(hù)指導(dǎo)。信息化平臺(tái)全程記錄救護(hù)車(chē)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員急救操作，每2 s對(duì)患者生命體征指標(biāo)進(jìn)行1次更新。

1.2.2.4 院內(nèi)急救準(zhǔn)備 院內(nèi)專(zhuān)設(shè)1名急診科護(hù)士，通過(guò)信息化平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，并將患者病情信息告知其他醫(yī)護(hù)人員，以便做好搶救準(zhǔn)備。信息化平臺(tái)對(duì)救護(hù)車(chē)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員平臺(tái)登錄終端進(jìn)行實(shí)時(shí)定位，患者即將抵達(dá)醫(yī)院，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員可立即接到接診通知。若患者病情危重，本院無(wú)法實(shí)現(xiàn)搶救，院內(nèi)護(hù)理人員即可將信息上傳至信息化平臺(tái)，此時(shí)物聯(lián)網(wǎng)會(huì)通過(guò)信息化平臺(tái)向其他醫(yī)院發(fā)出搶救請(qǐng)求，并迅速獲取具備搶救能力的醫(yī)院位置。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組搶救效率、并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿(mǎn)意度情況。①搶救效率：包括術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、急診停留時(shí)間、搶救介入時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生情況：創(chuàng)傷性休克搶救過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥包括急性腎損傷(AKI)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)。③護(hù)理滿(mǎn)意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度量表(NSNS)評(píng)價(jià)患者護(hù)理滿(mǎn)意度，該量表包括護(hù)理服務(wù)經(jīng)歷(26個(gè)條目)、護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度(19個(gè)條目)2個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域設(shè)置5個(gè)選項(xiàng)，從“非常不滿(mǎn)意”到“非常滿(mǎn)意”，依次賦予1～5分，根據(jù)公式計(jì)算獲得領(lǐng)域評(píng)分，單領(lǐng)域總分20～100分，評(píng)分越高表明患者對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度越高，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.973。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救效率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組搶救效率比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組NSNS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組NSNS評(píng)分比較(分，

3 討論

創(chuàng)傷性休克患者病情危重，病程進(jìn)展快，盡早介入治療有助于控制病情、改善預(yù)后，故在患者發(fā)病后積極開(kāi)展院前急救護(hù)理，對(duì)提高搶救效率和搶救成功率具有重要意義[3]。傳統(tǒng)院前急救護(hù)理過(guò)程中，救護(hù)車(chē)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員通常以電話(huà)聯(lián)系的方式向院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員傳達(dá)患者病情變化，但由于情況危急，電話(huà)交流時(shí)常出現(xiàn)口頭描述不清等問(wèn)題，導(dǎo)致院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員無(wú)法正確掌握患者實(shí)際病情，從而影響搶救效率，甚至錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[4]。

本研究基于物聯(lián)網(wǎng)和云平臺(tái)技術(shù)構(gòu)建信息化院前急救護(hù)理模式，通過(guò)對(duì)患者生命體征的實(shí)時(shí)收集與傳輸，結(jié)合院前預(yù)檢分診，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)準(zhǔn)確獲取患者病情變化，以便做好快速充分的搶救準(zhǔn)備。此外，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)還可將患者病情相關(guān)信息同時(shí)發(fā)送給附近多家醫(yī)院，得到醫(yī)院反饋后，平臺(tái)會(huì)選擇具備搶救能力、距離患者最近的醫(yī)院，并及時(shí)獲取患者位置，從而為患者院內(nèi)搶救爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，提高搶救效率[5]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、急診停留時(shí)間及搶救介入時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。朱愛(ài)華等[6]在胸痛患者急救護(hù)理中應(yīng)用現(xiàn)代急救云平臺(tái)，研究結(jié)果表明，接受基于現(xiàn)代急救云平臺(tái)急救護(hù)理的患者，其明確診斷所需時(shí)間、預(yù)警準(zhǔn)備時(shí)間均短于對(duì)照組，患者搶救效率顯著提升，與本研究結(jié)果相符。

創(chuàng)傷性休克患者代償期癥狀較輕，不會(huì)引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著病情加重患者進(jìn)入休克失代償期，會(huì)引起機(jī)體血管內(nèi)變化，導(dǎo)致患者發(fā)生DIC，形成微血栓，進(jìn)一步加重患者微循環(huán)障礙，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究構(gòu)建信息化平臺(tái)，具備上級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診功能，當(dāng)患者病情過(guò)重時(shí)，遠(yuǎn)程會(huì)診可為救護(hù)車(chē)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員提供強(qiáng)有力的支持，使患者在發(fā)病后獲得更專(zhuān)業(yè)的搶救與護(hù)理，避免患者因搶救延誤進(jìn)入休克失代償期，降低DIC等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為接下來(lái)的院內(nèi)搶救打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組搶救期間AKI、DIC、ARDS、MODS等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。胡園芳等[7]在ST段抬高心肌梗死患者院前急救中應(yīng)用云平臺(tái)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，結(jié)果顯示，患者心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥發(fā)生率低于實(shí)施傳統(tǒng)院前急救護(hù)理患者，提示云平臺(tái)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)能有效降低急救患者并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結(jié)果相符。

基于物聯(lián)網(wǎng)和云平臺(tái)技術(shù)的院前急救護(hù)理能提高醫(yī)護(hù)人員間的溝通效率，避免因溝通不佳引起的醫(yī)療不良事件，有效降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率，提高患者及家屬對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組護(hù)理服務(wù)經(jīng)歷、護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度等NSNS量表領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。楊敏婕等[8]為提升急診服務(wù)質(zhì)量，設(shè)計(jì)患者流信息實(shí)施監(jiān)測(cè)平臺(tái)，解決了急診過(guò)程中存在的就診秩序和擁堵問(wèn)題，且患者護(hù)理滿(mǎn)意度得以提升，提示信息化平臺(tái)在改善急診搶救效率和提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度方面可發(fā)揮積極作用，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于物聯(lián)網(wǎng)和云平臺(tái)技術(shù)的院前急救護(hù)理模式，能有效提高創(chuàng)傷性休克患者搶救效率，減少搶救期間并發(fā)癥，在改善患者預(yù)后和提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度方面起到重要作用。