何月柳，陳金雄，李祖君

(佛山市中醫(yī)院 廣東佛山528000)

以關(guān)節(jié)軟骨變性/破壞為特征的膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是骨科常見(jiàn)病之一[1]，屬于典型退行性關(guān)節(jié)疾病，患者可能伴有繼發(fā)性骨質(zhì)增生，是造成長(zhǎng)期關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，KOA所致關(guān)節(jié)畸形、疼痛易影響患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，導(dǎo)致患者情緒失控、生活無(wú)望，嚴(yán)重者產(chǎn)生自殺心理[2]。目前臨床常采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，但術(shù)后疼痛、感染等情況會(huì)加重患者負(fù)性情緒，導(dǎo)致抑郁、焦慮心理，抗拒治療，延緩康復(fù)周期，增加致殘率[3]。張麗等[4]研究發(fā)現(xiàn)，患者入院期間給予適當(dāng)心理護(hù)理，有利于緩解負(fù)性情緒，促使其積極配合手術(shù)及早期康復(fù)干預(yù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，減輕病痛。近年來(lái)，圍繞人適應(yīng)性行為組織的羅伊適應(yīng)模式(RAM)已成功應(yīng)用于急性心肌梗死、腫瘤、糖尿病等多種疾病的臨床護(hù)理中，且效果顯著，可緩解患者負(fù)性情緒，提高護(hù)理滿意度，降低病痛對(duì)患者身心健康的影響[5]。本研究分析羅伊適應(yīng)模式護(hù)理對(duì)KOA行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床護(hù)理效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月1日～2020年2月29日我院80例KOA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡<80歲；③均經(jīng)X線片診斷為Ⅲ～Ⅳ級(jí)KOA；④患者知情且同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝、腎功能不全；②孕婦；③患周?chē)窠?jīng)性疾??；④術(shù)前患側(cè)下肢感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組42例和對(duì)照組38例。干預(yù)組男23例、女19例，年齡35～76(55.36±17.64)歲；病程6～25(15.36±4.82)年；左膝22例，右膝20例。對(duì)照組男21例、女17例，年齡33～77(54.98±16.27)歲；病程5～26(15.21±4.85)年；左膝21例，右膝19例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。包括日常護(hù)理、常規(guī)骨科檢查、功能康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)中遵醫(yī)囑給藥等。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予RAM護(hù)理。①一級(jí)評(píng)估：通過(guò)觀察、交談等方式掌握患者生理功能、心理狀態(tài)等資料，收集包含病例在內(nèi)的主客觀行為資料。②二級(jí)評(píng)估：明確造成KOA患者情緒失常，產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理的各類(lèi)刺激性因素，如疾病認(rèn)知不全、手術(shù)療效未知、自我認(rèn)識(shí)較差等。③護(hù)理診斷：綜合分析后確定患者焦慮、術(shù)后感染、疼痛、關(guān)節(jié)置換等不適行為。④護(hù)理目標(biāo)：針對(duì)患者各類(lèi)不適行為，制訂護(hù)理方案，確保將患者的不適反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)性反應(yīng)，幫助其從生理、心理等多方面最大化適應(yīng)各類(lèi)問(wèn)題，獲取最佳護(hù)理效果。⑤護(hù)理措施：a.自我概念。通過(guò)心理暗示手段減輕患者心理壓力，期間向患者講述膝關(guān)節(jié)置換成功案例，并邀請(qǐng)手術(shù)成功患者進(jìn)行自我簡(jiǎn)述，輔以膝關(guān)節(jié)炎護(hù)理宣傳手冊(cè)、相關(guān)健康教育講座等形式，針對(duì)患者心理負(fù)擔(dān)進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，降低負(fù)性情緒對(duì)患者的影響，增強(qiáng)其治愈信心，提高適應(yīng)性。b.生理功能。術(shù)中使用個(gè)性化音樂(lè)療法，即開(kāi)始手術(shù)前讓患者選擇自己喜歡的音樂(lè)，術(shù)中患者戴耳機(jī)聆聽(tīng)，避免術(shù)中電鉆電鋸的聲音影響心情，造成緊張，引起血壓增高、心率增快。為減輕術(shù)后疼痛，術(shù)中采取“雞尾酒”療法或給予神經(jīng)置管留置鎮(zhèn)痛泵方法，手術(shù)采取椎管內(nèi)麻醉。為避免泌尿系感染不予留置導(dǎo)尿管，為預(yù)防術(shù)中排尿，術(shù)前患者穿成人紙尿褲，防止術(shù)中尿床，保持術(shù)區(qū)無(wú)菌干燥整潔，術(shù)中采用無(wú)菌止血帶，防止細(xì)菌感染。c.角色功能。采用KOA圖片、動(dòng)畫(huà)、以往相關(guān)案例等形式，幫助患者認(rèn)清自身角色，正確面對(duì)疾病，積極配合治療，給予其康復(fù)希望。d.互相依賴(lài)。倡導(dǎo)親屬參與KOA患者健康教育中，了解KOA危害與護(hù)理措施，與護(hù)理人員共同參與患者的護(hù)理干預(yù)，給予關(guān)懷，緩解緊張、孤獨(dú)等負(fù)性情緒。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組手術(shù)前后正性負(fù)性情緒量表(PANAS)[7]評(píng)分。于術(shù)前、術(shù)后48 h采用PANAS評(píng)估患者正性情緒和負(fù)性情緒，均采用1～5分評(píng)分法，各10個(gè)問(wèn)題，總分均為10～50分，正性情緒與得分呈正相關(guān)，負(fù)性情緒與得分呈負(fù)相關(guān)。②比較兩組手術(shù)前后疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)[8]、普遍性適應(yīng)不良量表(Gm)[9]評(píng)分。于術(shù)前、術(shù)后48 h采用NRS評(píng)估患者疼痛程度，以0～10表示，其中0分為無(wú)痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～9分為重度疼痛、10分為劇烈疼痛。于術(shù)前、術(shù)后48 h采用Gm進(jìn)行評(píng)估，Gm包含34個(gè)問(wèn)題，19個(gè)肯定回答計(jì)1分，15個(gè)否定回答計(jì)1分，總分0～34分，得分與不良適應(yīng)性呈正相關(guān)。③比較兩組手術(shù)前后美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(AKS)[10]。于術(shù)前、術(shù)后14 d采用AKS評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，AKS包含2項(xiàng)，其中膝評(píng)分評(píng)估3個(gè)方面(疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性)，合計(jì)0～100分；功能評(píng)分評(píng)估2個(gè)方面(行走能力、上下樓能力)，合計(jì)0～100分。總分0～200分，得分與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。④隨訪1年，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、切口愈合不良、深靜脈血栓形成(DVT)、假體松動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后PANAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后PANAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組手術(shù)前后NRS、Gm評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后NRS、Gm評(píng)分比較(分，

2.3 兩組手術(shù)前后AKS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后AKS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

據(jù)調(diào)查顯示，KOA發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐年上升，<50歲人群發(fā)病率為50%左右，而≥65歲人群發(fā)病率達(dá)80%以上[11]?；颊叽蠖嘈杞邮芟リP(guān)節(jié)置換術(shù)，圍術(shù)期易出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)內(nèi)滲血等不良事件，伴煩躁、抑郁等負(fù)性情緒，加重心理負(fù)擔(dān)[12]，影響康復(fù)。因此，對(duì)患者實(shí)施基于RAM的護(hù)理模式干預(yù)非常必要。

有研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)已應(yīng)用NNN-鏈接護(hù)理模式、圍術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)、針對(duì)性護(hù)理等多種模式對(duì)KOA患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理[13]，雖可緩解患者術(shù)后疼痛，控制負(fù)性情緒，但其干預(yù)效果仍不理想。陳懿等[14]研究證實(shí)，RAM護(hù)理模式可有效緩解玻璃體切割術(shù)患者的負(fù)性情緒，提高心理韌性，促使其選擇積極應(yīng)對(duì)方式，該模式以人適應(yīng)機(jī)制-方式-過(guò)程為基礎(chǔ)，提出“人為了適應(yīng)環(huán)境，進(jìn)行整體運(yùn)作”理念?；诖?，本研究證實(shí)，對(duì)KOA圍術(shù)期患者進(jìn)行RAM護(hù)理可降低患者PANAS負(fù)性情緒維度評(píng)分，提高PANAS正性情緒維度評(píng)分，且優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因：RAM護(hù)理模式中護(hù)士更注重患者心情變化，及時(shí)給予心理輔導(dǎo)，促使患者保持良好心態(tài)，而術(shù)中采取個(gè)性化音樂(lè)療法，依據(jù)患者喜好播放音樂(lè)，避免繁雜聲音影響心情，促進(jìn)患者平復(fù)緊張、激動(dòng)情緒，消除消極情緒，維持積極情緒。

相關(guān)研究顯示，膝關(guān)節(jié)置換后，由于術(shù)中血管損傷、術(shù)后血栓形成等不良事件，極易導(dǎo)致患者恢復(fù)期血流不暢、周?chē)M織水腫，引發(fā)炎性反應(yīng)，而炎性因子分泌異常、水腫壓迫神經(jīng)末梢等術(shù)后現(xiàn)象是造成患者疼痛的主要因素[15]。術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，延緩康復(fù)時(shí)間，加重疼痛感。本研究發(fā)現(xiàn)，接受RAM護(hù)理的KOA圍術(shù)期患者NRS評(píng)分下降(P<0.05)，干預(yù)組下降幅度大于同一時(shí)間常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組(P<0.05)。分析原因：RAM護(hù)理注重患者整體變化情況，從自我概念、生理功能、角色扮演等多種角度對(duì)患者進(jìn)行整體護(hù)理，有利于減輕疼痛，同時(shí)輔以心理暗示，舒緩患者對(duì)手術(shù)緊張感，從心理、生理上確保護(hù)理干預(yù)的有效性，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自我，有效緩解術(shù)后疼痛。

有研究表明，接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后長(zhǎng)期恢復(fù)情況與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)密切相關(guān)[16]。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)處易出現(xiàn)腫脹、伸直受限等不良反應(yīng)，常規(guī)護(hù)理未考慮患者康復(fù)期心情變化，致使患者康復(fù)緩慢，長(zhǎng)期處于膝關(guān)節(jié)伸直受限、膝關(guān)節(jié)屈伸靈活度不夠狀態(tài)下，易罹患膝關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，膝關(guān)節(jié)功能無(wú)法恢復(fù)，影響術(shù)后正常行走與運(yùn)動(dòng)。本研究結(jié)果表明，對(duì)接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的KOA圍術(shù)期患者實(shí)施RAM護(hù)理后，患者術(shù)后AKS評(píng)分上升，且干預(yù)組上升幅度高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明基于RAM的心理護(hù)理可提高KOA患者術(shù)后AKS評(píng)分。分析原因：RAM模式要求護(hù)理人員注重患者整體心理變化，通過(guò)闡述成功案例、邀請(qǐng)手術(shù)成功患者、發(fā)放宣傳手冊(cè)等形式，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，緩解其負(fù)性情緒，增強(qiáng)治愈信心，促進(jìn)患者術(shù)后主動(dòng)積極配合康復(fù)工作，同時(shí)親屬參與護(hù)理，給予支持，緩解疾病帶來(lái)的孤獨(dú)感，有利于患者保持樂(lè)觀心態(tài)，保障術(shù)后康復(fù)工作順利開(kāi)展，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高術(shù)后下肢整體功能。據(jù)報(bào)道，KOA術(shù)后易出現(xiàn)假體松動(dòng)、磨損、下沉等并發(fā)癥，致使假體壽命得不到保障，患者適應(yīng)性欠佳[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的KOA圍術(shù)期患者進(jìn)行RAM護(hù)理干預(yù)后，患者術(shù)后Gm評(píng)分下降，且干預(yù)組下降幅度大于采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明RAM護(hù)理可降低患者術(shù)后對(duì)假體的不良適應(yīng)性?？赡芤?yàn)榛赗AM模式的護(hù)理干預(yù)注重對(duì)患者進(jìn)行心理暗示，采取健康教育講座等多種形式建立疾病認(rèn)知體系，舒緩患者心理壓力，降低負(fù)性情緒對(duì)患者的影響，提高適應(yīng)性；利用KOA圖片、動(dòng)畫(huà)展示，促使患者更加清晰、直觀地認(rèn)清自身角色，正確面對(duì)疾病，主動(dòng)配合治療，減少術(shù)后適應(yīng)不良現(xiàn)象，快速適應(yīng)假體，保障活動(dòng)良好。

有研究顯示，KOA患者常由于無(wú)法忍受手術(shù)帶來(lái)的疼痛以及不適，產(chǎn)生抵觸心理，不配合治療，極有可能增加切口愈合不良、DVT、假體松動(dòng)、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]，而各類(lèi)并發(fā)癥的產(chǎn)生又進(jìn)一步加重患者負(fù)性情緒，形成惡性循環(huán)，不利于康復(fù)。本研究證實(shí)，護(hù)理后干預(yù)組發(fā)生各類(lèi)并發(fā)癥較對(duì)照組有所降低，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因：即使采取RAN模式進(jìn)行整體干預(yù)，護(hù)理措施更為完善，最大限度協(xié)助患者積極面對(duì)生理、心理等各方面刺激，且已采用音樂(lè)療法、“雞尾酒”療法等手段緩解術(shù)中不良情緒，減輕疼痛；對(duì)患者進(jìn)行心理暗示，促使其認(rèn)清自我，積極配合治療，可有效減少并發(fā)癥。

綜上所述，基于RAM的護(hù)理模式應(yīng)用于KOA行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床干預(yù)中，可緩解患者負(fù)性情緒，激發(fā)正性情緒，減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。但由于時(shí)間、樣本、人力等問(wèn)題，本研究樣本量少，干預(yù)時(shí)間較短，對(duì)于需長(zhǎng)期考察指標(biāo)的限制較大，數(shù)據(jù)不全面，下一步擬增加專(zhuān)業(yè)護(hù)理人數(shù)，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，擴(kuò)大樣本，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善護(hù)理措施，以期為KOA患者臨床護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)。