李玉鳳，彭曉梅，黃友連

(贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院 江西贛州341100)

全髖關節(jié)置換術(THA)是臨床常見骨科手術，隨著人工關節(jié)材料的更新，其使用壽命已大大延長。臨床實踐表明，該手術方式可幫助患者糾正畸形、緩解疼痛、改善髖關節(jié)功能，在臨床應用日益廣泛，其成功率的提高也使得術后康復越來越受到重視[1-2]。功能鍛煉是加強機體肌肉力量、促進肌肉生理功能恢復的最佳方法，可有效預防肢體在被迫制動后引起的肌張力降低和肌肉萎縮癥狀[3]。依從性是指患者實施醫(yī)護人員制訂措施的客觀程度，是影響功能性鍛煉效果的重要因素[4]。但是常規(guī)功能鍛煉存在訓練方法單一、患者依從性差等缺點，導致患者術后恢復進程緩慢，效果差。照護群集管理是指集中照護程序中的關鍵元素，采用系統(tǒng)性方法對護理過程進行監(jiān)督，從而保證患者獲得更好的護理[5]。故本研究將照護群集管理應用于THA術后患者功能鍛煉中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月1日～2019年4月30日我院收治的THA患者124例。納入標準：①在本院進行THA；②骨折前有行走能力；③無其他嚴重功能障礙性疾??；④可進行正常溝通交流。排除標準：①多發(fā)性骨折；②病理性骨折；③給予保守治療；④中途退出本次研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者充分理解本研究并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各62例。研究組男27例、女35例，年齡(63.96±3.01)歲；疾病類型：股骨頸骨折27例，髖關節(jié)發(fā)育不良5例，髖關節(jié)炎1例，股骨頭壞死29例；支付醫(yī)療：醫(yī)療保險60例，自費2例。對照組男36例、女26例，年齡(63.69±3.06)歲；疾病類型：股骨頸骨折24例，髖關節(jié)發(fā)育不良8例，髖關節(jié)炎1例，股骨頭壞死29例；支付醫(yī)療：醫(yī)療保險60例，自費2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)功能鍛煉。術后給予患者自控鎮(zhèn)痛或多模式鎮(zhèn)痛，鼓勵其進行早期活動和功能性鍛煉，護理人員根據(jù)患者病情、自身需求，并結合術后康復經(jīng)驗進行功能鍛煉知識健康教育，包括口頭講解、制定和發(fā)放宣傳資料、錄制和上傳視頻(視頻內(nèi)容為具體的功能鍛煉過程)。此外，給予患者飲食指導(術后6～12 h給予半流質飲食，然后逐步過渡至正常飲食)，出院前1 d護理人員對患者及家屬進行康復指導，包括出院后運動計劃和注意事項、用藥計劃等，并囑其按時復查。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上給予照護群集管理。由責任護士和護士長組成護理小組，干預前對小組成員進行照護群集管理理論知識培訓。護理小組根據(jù)照護群集理論制定護理措施，以患者的自理能力、運動習慣、術后肌力、關節(jié)功能等具體情況為基礎，通過查閱文獻等收集功能鍛煉的具體內(nèi)容并根據(jù)時間制訂功能鍛煉表，經(jīng)本院骨科主治醫(yī)師(5年以上臨床經(jīng)驗4名)審核修改，由護理小組成員負責落實。具體內(nèi)容：①術后1～3 d以肌力訓練為主，包括下肢按摩(由足底到小腿、大腿),踝關節(jié)屈伸運動(平躺于床上，將小腿抬高并高于心臟，足跟用力往上抬并保持5～10 s，然后用力往下踩直至小腿側肌肉繃緊，再保持5～10 s),股四頭肌運動(膝關節(jié)盡量伸直，大腿前方股四頭肌收縮，踝關節(jié)背伸，抬起整個下肢大約30 cm并保持15～30 s，然后緩慢放下)。②術后4～7 d以關節(jié)活動訓練為主，包括仰臥位直腿抬高運動、患肢外展和內(nèi)收運動、屈髖運動。③術后8～28 d以負重行走訓練為主，包括坐位到站位、站位行走訓練、仰臥位空踩自行車運動、站位髖關節(jié)運動。④術后28 d后以生活自理能力訓練為主，包括股四頭肌抗阻力運動、患肢單腿平衡訓練、下蹲訓練、上下樓梯以及日常穿衣等生活訓練。上述4個階段訓練強度和頻率均以患者耐受能力為主。⑤手術當日發(fā)放功能鍛煉表，并由護理人員向患者及家屬詳細講解制訂該表的目的、使用方法，并指導患者根據(jù)鍛煉表完成相應內(nèi)容，且每完成一項進行記錄和簽名。每日責任護士根據(jù)患者功能鍛煉表檢查其完成情況，對未完成患者給予督促和指導，確保每位患者按時按量完成鍛煉。

1.3 觀察指標 ①肌力：采用肌力分級標準對患者肌力進行評估，將其肌力設為1～5級。其中1級為無法檢測的肌肉收縮；2級為輕微肌肉收縮，但不能引起關節(jié)運動；3級為減重時可進行關節(jié)運動；4級為可抗重力進行關節(jié)運動；5級為可抗重力、阻力進行關節(jié)運動。評估時間為干預前和干預結束后。②髖關節(jié)功能：采用Harris髖關節(jié)功能評分[6]量表評估比較兩組患者的疼痛、功能、畸形和關節(jié)活動，共4個項目，15個條目，總分為100分。評估時間為干預前、干預1個月、干預3個月。③生活質量：采用世界衛(wèi)生組織生活質量評定量表(WHOQOL-BREF)[7]進行評估，其內(nèi)容包含生理、心理、社會關系、環(huán)境4個領域和總體評估，共計26個條目。評估時間為干預結束后。④鍛煉依從性：自行設定依從性評估量表，采用1～4級評估法，總分為40分，分值與依從性呈正相關，其中<15分表示依從性差、15～30分為依從性一般、>30分為依從性好。⑤康復進程：統(tǒng)計所有患者首次下床活動時間及住院時間。

2 結果

2.1 兩組干預前后肌力分級比較 見表1。

表1 兩組干預前后肌力分級比較(級，

2.2 兩組干預前后髖關節(jié)功能評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后髖關節(jié)功能評分比較(分，

2.3 兩組生活質量評分比較 見表3。

表3 兩組生活質量評分比較(分，

2.4 兩組功能鍛煉依從性比較 見表4。

表4 兩組功能鍛煉依從性比較[例(%)]

2.5 兩組首次下床活動時間、住院時間比較 見表5。

表5 兩組首次下床活動時間、住院時間比較

3 討論

THA是采用人造髖關節(jié)置換人體病損的全部髖關節(jié)，從而使機體髖關節(jié)功能得以重建的一種修復方法[8]；主要用于老年患者，尤其是老年女性患者，大部分學者認為可能與女性絕經(jīng)后體內(nèi)激素變化引起的老年骨質疏松有關[9]。手術的主要目的是促進患者關節(jié)功能恢復[10]；而術后康復是決定患者恢復效果的主要因素。有研究表明，THA患者住院期間早期康復不僅影響其肌力恢復進程，還影響其早期鍛煉活動和髖關節(jié)功能[11-12]。但是受我國醫(yī)療體系的影響，常規(guī)功能鍛煉缺乏完整的一體化康復流程，導致其依從性較差，目前臨床在提高患者康復依從性方面仍缺乏有效方法。

照護群集管理是以循證為基礎進行的干預方法，主要目的在于盡可能為患者提供優(yōu)化醫(yī)療護理服務，目前在預防患者轉床信息錯誤等方面應用較多，其臨床效果已經(jīng)驗證[13]。本研究將其應用于THA患者術后功能鍛煉中，結果顯示，研究組干預后肌力分級高于對照組(P<0.01)，干預后髖關節(jié)功能評分高于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示照護群集管理可有效促進患者肌力和髖關節(jié)功能恢復。分析原因：通過照護群集管理制訂較為系統(tǒng)的功能鍛煉計劃，以患者手術后肌力、關節(jié)功能等情況為基礎，可針對照護患者具體恢復需求，按照時間順序制訂階段性鍛煉計劃，循序漸進，更有利于提高鍛煉效果；規(guī)范化計劃還可避免不同護理人員的主觀意志，規(guī)范康復護理行為[14]。依從性是影響患者功能鍛煉效果的重要因素，鍛煉內(nèi)容的復雜性、一次性過多的教育內(nèi)容容易增加患者對知識掌握的負擔和疲勞感，從而降低依從性[15]。本研究結果顯示，研究組功能鍛煉依從性優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示照護群集管理可有效提高THA術患者功能鍛煉依從性。分析原因，可能與照護群集管理制訂的階段性鍛煉計劃有關，其內(nèi)容和流程更規(guī)范化，使患者能有依可循的進行鍛煉，也降低了患者的記憶、學習難度；此外，將計劃制訂為表格進行相應的記錄，既便于患者及家屬督促進行，又可通過護理人員的二次核對落實患者每一階段的功能鍛煉，保持其鍛煉的連續(xù)性，提高其鍛煉依從性[16]。本研究結果顯示，研究組首次下床活動時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)，生活質量高于對照組(P<0.01,P<0.05)，提示照護群集管理可促進THA患者術后恢復，提高生活質量。分析原因可能與該干預方法提高了患者鍛煉依從性等原因有關。

綜上所述，照護群集管理應用于THA術后功能鍛煉患者中，可有效提高患者鍛煉依從性，促進術后肌力和髖關節(jié)功能恢復，縮短康復進程，提高生活質量。