義夏英，黃健敏，雷東艷

(東莞市大朗醫(yī)院 廣東東莞523770)

壓力性損傷是指發(fā)生皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或其他醫(yī)療設備有關的損傷，其發(fā)生率隨著人口老齡化及慢性疾病的增多而增加[1-2]。根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)確立的壓力性損傷分期標準，3期壓力性損傷全層皮膚缺失，4期壓力性損傷損傷全層皮膚及組織缺失，愈合十分困難[3-4]。壓力性沖洗聯(lián)合負壓封閉引流(VSD)可有效清除創(chuàng)面壞死物質(zhì)，并使創(chuàng)面處于密閉負壓環(huán)境中，可為創(chuàng)面愈合提供良好環(huán)境[5]。本研究采用壓力性沖洗聯(lián)合VSD治療3期、4期壓力性損傷患者，臨床效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年1月31日本院收治的60例3期、4期壓力性損傷患者。納入標準：①符合NPUAP專家共識[6]定義的3期、4期壓力性損傷：3期壓力性損傷是指全程皮膚缺失，可能存在腐肉和(或)焦痂、竇道和潛行；4期壓力性損傷是指全層皮膚和組織缺失，有肌肉與骨骼的暴露，創(chuàng)面可覆蓋焦痂或腐肉，伴有潛行及竇道；②年齡≤90歲；③白蛋白>25 g/L；④病情穩(wěn)定；⑤簽署知情同意書。排除標準：①1期、2期、不可分期及深部組織損傷壓力性損傷患者；②不能堅持換藥患者；③凝血功能障礙患者；④長期接受放化療患者。將患者隨機分為沖洗組(創(chuàng)面42個)和擦洗組(創(chuàng)面45個)各30例。沖洗組男16例、女14例，年齡(71.11±12.57)歲；壓力性損傷分期：3期25例，4期17例；部位：骶尾部18例，髖部10例，腳跟部7例，腳踝部7例。擦洗組男15例、女15例，年齡(70.85±12.48)歲；壓力性損傷分期：3期27例，4期18例；部位：骶尾部20例，髖部13例，腳跟部5例，腳踝部7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 擦洗組 在常規(guī)護理基礎上使用傳統(tǒng)常溫生理鹽水棉球擦洗聯(lián)合VSD。壓力性損傷患者使用靜態(tài)床墊，行體位管理，每2 h翻身1次并進行除壓護理。避免損傷部位再次受壓，避免長時間坐位或半坐臥位，減小骶尾部剪切力與摩擦力。囑患者食用易消化的高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增加蛋白含量，提高機體免疫力與自我修復能力。用生理鹽水棉球擦洗創(chuàng)面，對竇道及潛行使用生理鹽水棉條或紗塊擦洗創(chuàng)面，徹底清除創(chuàng)面壞死組織及分泌物，再擦洗周邊皮膚，然后使用紗布塊擦干創(chuàng)面及周圍皮膚。再聯(lián)合采用VSD技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀修剪一次性使用負壓棉(超出創(chuàng)面邊緣2 cm)，棉內(nèi)放置引流管及沖洗管，完全覆蓋創(chuàng)面后將周圍皮膚擦拭干凈，用無菌透明敷貼封閉創(chuàng)面，連接負壓表行持續(xù)負壓吸引(壓力控制在0.02 MPa左右)，檢查負壓的密閉性，確保敷料不漏氣，再將沖洗管連接生理鹽水進行沖洗，根據(jù)創(chuàng)面大小及污染程度進行調(diào)整沖洗液。3～4 d更換1次VSD敷料，更換時注意無菌操作并觀察創(chuàng)面愈合情況，連續(xù)護理4周。

1.2.2 沖洗組 在常規(guī)護理基礎上給予壓力性沖洗聯(lián)合VSD。3～4 d更換1次VSD敷料，更換時注意無菌操作并觀察創(chuàng)面愈合情況，連續(xù)護理4周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組分泌物減少、新鮮肉芽生長時間及創(chuàng)面愈合時間。②比較兩組護理前后滲液量、創(chuàng)面面積、組織類型評分。采用創(chuàng)面愈合評價量表(PUSH)[7]進行評分，從滲液量、創(chuàng)面面積、組織類型3個方面進行評分。滲透液：24 h更換的紗布干燥為無滲透液記0分，滲液量<5 ml/24 h為少量滲透液記1分，5 ml/24 h≤滲液量≤10 ml/24 h為中量滲透液記2分，滲液量>10 ml/24h為大量滲透液記3分。創(chuàng)面面積=長(cm)×寬(cm)，創(chuàng)面面積<0.3 cm2記1分，0.3 cm2≤創(chuàng)面面積≤0.6 cm2記2分，0.7 cm2≤創(chuàng)面面積≤1.0 cm2記3分，1.1 cm2≤創(chuàng)面面積≤2.0cm2記4分，2.1 cm2≤創(chuàng)面面積≤3.0 cm2記5分，3.1 cm2≤創(chuàng)面面積≤4.0 cm2記6分，4.1 cm2≤創(chuàng)面面積≤8.0 cm2記7分，8.1 cm2≤創(chuàng)面面積≤12.0 cm2記8分，12.1 cm2≤創(chuàng)面面積≤24.0 cm2記9分，創(chuàng)面面積>24 cm2記10分。創(chuàng)面組織類型：閉合記0分，上皮組織記1分，肉芽組織記2分，腐肉記3分，壞死組織記4分。③比較兩組護理前后白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)。抽取患者空腹狀態(tài)下肘前靜脈血2～3 ml，使用全自動化分析儀檢測WBC水平，使用免疫透射比濁法測定CRP水平。④比較兩組患者家屬滿意度。采用滿意度評估量表[8]，≥90分為十分滿意，60～89分為基本滿意，≤59分為不滿意。滿意度(%)=(十分滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組分泌物減少、新鮮肉芽生長時間及創(chuàng)面愈合時間比較 見表1。

表1 兩組分泌物減少、新鮮肉芽生長時間及創(chuàng)面愈合時間比較

2.2 兩組護理前后滲液量、創(chuàng)面面積、組織類型評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后滲液量、創(chuàng)面面積、組織類型評分比較(分，

2.3 兩組護理前后WBC、CRP比較 見表3。

2.4 兩組患者家屬滿意度比較 見表4。

表 3 兩組護理前后WBC、CRP比較

表4 兩組患者家屬滿意度比較[例(%)]

3 討論

壓力性損傷具有愈合慢、復發(fā)率高等特點，若處理不當易導致預后不良，嚴重者可引發(fā)全身感染[9-11]。由于3期、4期壓力性損傷深度創(chuàng)面受損嚴重，常伴有腐肉和(或)焦痂、竇道或潛行，徹底清除壞死組織是預防感染與促進創(chuàng)面愈合的關鍵。臨床常用生理鹽水擦洗進行創(chuàng)面清潔，但對創(chuàng)面進行擦洗可能損傷新鮮生長的肉芽及創(chuàng)緣周邊爬行的上皮，造成疼痛與不適[12]。用生理鹽水進行壓力性沖洗可通過加壓流體沖洗創(chuàng)面，減少細菌及壞死組織殘留，且不損傷新鮮的肉芽組織及周邊爬行上皮，為創(chuàng)面愈合提供良好基礎[13-14]。

有研究發(fā)現(xiàn)，壓力性沖洗聯(lián)合VSD可降低患者PUSH評分，減小創(chuàng)面面積，減輕機體炎性反應[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，沖洗組護理后PUSH評分低于擦洗組(P<0.01)，WBC、CRP水平低于擦洗組(P<0.01)，與上述結(jié)論存在共性。分析原因：VSD可加快創(chuàng)面周圍組織血流速度，降低血管通透性，促進毛細血管生成，減輕創(chuàng)面水腫，刺激創(chuàng)面生長因子等釋放，加速肉芽組織生長及上皮爬行，減小創(chuàng)面面積，改善創(chuàng)面微循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合，抑制炎性因子釋放，減輕炎性反應，促使治療后PUSH評分及WBC、CRP水平降低。本研究沖洗組患者分泌物減少、新鮮肉芽生長時間及創(chuàng)面愈合時間均短于擦洗組(P<0.01)，說明壓力性沖洗聯(lián)合VSD能加速創(chuàng)面愈合。分析原因：使用壓力性沖洗可更徹底清潔創(chuàng)面及創(chuàng)面下竇道或潛行的壞死腔與殘留物，去除創(chuàng)面分泌物，且不損傷新鮮的肉芽組織及邊緣爬行上皮，相比擦洗可避免創(chuàng)面二次受損，為肉芽生長與創(chuàng)面愈合提供更潔凈的環(huán)境[17]。本研究沖洗組家屬滿意度高于擦洗組(P<0.05)，說明壓力性沖洗聯(lián)合VSD療效更佳，能有效縮短患者治療時間，減輕患者痛苦，提升滿意度。可能是因為擦洗方式清潔傷口去除創(chuàng)面壞死組織時，創(chuàng)面與棉球或紗布的摩擦會加重患者疼痛，同時擦洗可能損傷正常組織，而壓力性沖洗減少與創(chuàng)面直接接觸，通過水壓清洗創(chuàng)面底部竇道或潛行等部位，更能起到徹底清潔的作用，減輕疼痛的同時為創(chuàng)面愈合提供更潔凈的環(huán)境，創(chuàng)面愈合速度更快，患者疼痛減輕，治療時間縮短，患者家屬滿意度提高[18]。

綜上所述，壓力性沖洗聯(lián)合VSD可降低患者PUSH評分，創(chuàng)面分泌物減少、炎性水平下降，感染有效控制，為創(chuàng)面提供良好愈合環(huán)境，促進肉芽組織生長及上皮爬行，使新鮮肉芽生長時間及創(chuàng)面愈合時間縮短，加快創(chuàng)面愈合速度，減輕患者痛苦，縮短治療時間，提高滿意度。