曾學(xué)慧，袁雁平，許麗春

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 福建廈門361004)

自然口標(biāo)本取出手術(shù)(NOSES)是指采用腹腔鏡等微創(chuàng)設(shè)備及技術(shù)將腹盆腔內(nèi)切除或者重建后的標(biāo)本經(jīng)人體自然腔道(直腸、陰道或口腔)取出的一種腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)方式[1]。由于腹壁無(wú)輔助切口，減少患者腹壁瘢痕數(shù)量及大小，降低患者承受手術(shù)創(chuàng)傷痛苦，提升術(shù)后康復(fù)效果及質(zhì)量，是廣受患者青睞的一種手術(shù)方案[2]。隨著人們經(jīng)濟(jì)水平及國(guó)家醫(yī)療保障水平的提高，結(jié)直腸癌早期診斷率及根治手術(shù)患者不斷增加，提升結(jié)直腸癌根治術(shù)患者康復(fù)效果是廣大醫(yī)護(hù)人員面臨的重要課題[3-4]。因此，本研究將加速康復(fù)外科理念用于腹腔鏡NOSES結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理中，經(jīng)臨床觀察，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年6月30日我院行腹腔鏡NOSES結(jié)直腸癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①年齡30～65歲，符合腹腔鏡NOSES手術(shù)指征的單一腫瘤結(jié)直腸癌患者；②患者和(或)家屬了解參加該研究方案利弊，自愿加入，簽署知情同意書，依從性良好；③認(rèn)知功能正常，能配合完成各項(xiàng)量表測(cè)評(píng)工作；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期結(jié)直腸癌、多發(fā)癌、合并其他臟器疾病患者；②術(shù)前急性感染患者；③體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30的患者和(或)腸系膜肥厚患者；④合并肛周疾病或肛門狹窄患者；⑤研究方案所需實(shí)驗(yàn)室、測(cè)評(píng)量表等數(shù)據(jù)收集不完整患者。將納入研究的80例患者按照護(hù)理模式不同分為對(duì)照組和研究組。研究組38例，男20例、女18例，年齡45～65(56.39±7.28)歲；BMI 23.36～25.67(23.64±2.32)；腫瘤最大直徑3.82～8.27(6.19±2.01)cm；結(jié)直腸癌分期：早期16例，中期22例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)12例。對(duì)照組42例，男23例、女19例，年齡44～65(56.57±7.59)歲；BMI 23.42～25.59(23.71±2.27)；腫瘤最大直徑3.76～8.39(6.21±2.03)cm；結(jié)直腸癌分期：早期18例，中期24例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)14例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)及圍術(shù)期康復(fù)治療，均行氣管插管靜吸復(fù)合全麻。對(duì)照組采取圍術(shù)期行常規(guī)護(hù)理干預(yù)；研究組在日常基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上采取圍術(shù)期加速康復(fù)外科理念護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 對(duì)照組 按照腹腔鏡NOSES臨床護(hù)理路徑內(nèi)容，協(xié)助主治醫(yī)師做好患者術(shù)前訪視工作，使患者了解自身病情、治療方案、圍術(shù)期注意事項(xiàng)，術(shù)前準(zhǔn)備工作內(nèi)容及具體安排，回答患者病情相關(guān)問(wèn)題，安撫患者不良情緒，協(xié)助患者做好術(shù)前各項(xiàng)檢查、禁食禁飲工作，術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h。常規(guī)術(shù)前手術(shù)部位清潔、消毒、腸道準(zhǔn)備、留置導(dǎo)尿管等。術(shù)前協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)人員將患者送至手術(shù)室，安撫患者情緒；術(shù)中做好各項(xiàng)配合工作及患者各項(xiàng)生命體征監(jiān)護(hù)工作；術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)護(hù)患者各項(xiàng)生命體征、患者清醒后安撫情緒、做好手術(shù)切口清潔消毒、體位管理、管路清潔消毒及引流液、尿液情況記錄、做好術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防健康教育及相應(yīng)觀察。指導(dǎo)患者及家屬合理安排飲食(術(shù)后首次肛門排氣后進(jìn)食)、活動(dòng)(術(shù)后臥床3 d后逐漸由床上被動(dòng)活動(dòng)過(guò)渡到下床活動(dòng))。

1.2.2 研究組 參照《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南》[6]及《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南(2018)》[7]結(jié)直腸手術(shù)部分內(nèi)容，對(duì)患者實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前訪視：向患者介紹加速康復(fù)外科理念相關(guān)知識(shí)，加速康復(fù)外科理念與常規(guī)護(hù)理的不同之處，對(duì)術(shù)后康復(fù)可能產(chǎn)生的影響等，讓患者理解加速康復(fù)外科理念的優(yōu)勢(shì)，做好各項(xiàng)配合工作。同時(shí)通過(guò)詳細(xì)地健康教育，使患者認(rèn)識(shí)到加速康復(fù)外科理念的優(yōu)勢(shì)，對(duì)術(shù)后康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。避免患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的恐懼，緩解患者不良情緒，提升其積極應(yīng)對(duì)配合醫(yī)護(hù)人員的信心。使患者重點(diǎn)了解造口的作用、方法、日常維護(hù)、避免造口相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)前做好患者各項(xiàng)身體檢查，確保患者符合加速康復(fù)外科理念各項(xiàng)指征。指導(dǎo)患者術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前腸道準(zhǔn)備采用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素方案，避免術(shù)中感染。②術(shù)中護(hù)理：a.低體溫防護(hù)。術(shù)中做好患者體溫管理，避免低體溫，調(diào)節(jié)室溫22～24 ℃，術(shù)中患者的肩部、乳頭上方覆蓋薄棉被，手臂包裹于軀體旁，大腿中部以下覆蓋包布，術(shù)中密切觀察患者生命體征的變化，用鼻咽部體溫檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者體溫，根據(jù)患者體溫變化進(jìn)行主動(dòng)性保溫干預(yù)。b.控制液體輸入量。輸注液體過(guò)多將延遲胃腸道功能的恢復(fù)，加重心、肺負(fù)荷，容易造成肺水腫、腹水增加等，增加術(shù)后并發(fā)癥、延長(zhǎng)住院時(shí)間。術(shù)中根據(jù)出血量、血壓及尿量調(diào)節(jié)輸液速度。c.控制氣腹壓力。術(shù)中腹腔持續(xù)輸入大量 CO2會(huì)帶來(lái)不良影響，高腹壓會(huì)造成臟器灌注障礙。氣腹并發(fā)癥發(fā)生率與氣腹壓力呈正相關(guān)，將氣腹壓力調(diào)整在≤10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范圍，能使腹腔充分打開、視野清晰。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，具備活動(dòng)能力的患者可于術(shù)后24 h嘗試下床活動(dòng)，若能承受可在家屬陪同下扶墻慢走，不能承受可于第2天或第3天開始嘗試下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間以患者能承受為宜。其他護(hù)理內(nèi)容同常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)期間壓力性損傷發(fā)生情況。手術(shù)當(dāng)天，采用Braden壓力性損傷危險(xiǎn)因素量化評(píng)估法進(jìn)行壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)分，內(nèi)容包括感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)情況、行動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：累計(jì)評(píng)分15～18分為低度危險(xiǎn)，13～14分為中度危險(xiǎn)，10～12分為高度危險(xiǎn)，≤9分為極高危險(xiǎn)。②比較兩組術(shù)后恢復(fù)效果指標(biāo)。包括術(shù)后首次排氣時(shí)間，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，住院時(shí)間。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。④比較兩組圍術(shù)期護(hù)理滿意度。所有患者符合出院指征前1 d由同1位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)其進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，患者根據(jù)自身在圍術(shù)期間接受的護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理效果及自身舒適度等方面的感受，包括十分滿意、一般滿意和不滿意。護(hù)理滿意度(%)=(十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)期間壓力性損傷發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)期間壓力性損傷發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)效果指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)效果指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組圍術(shù)期護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組圍術(shù)期護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌根治術(shù)治療難度大，對(duì)患者盆腹腔創(chuàng)傷大，影響盆腹腔鏡內(nèi)臟器多，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著腹腔鏡的臨床應(yīng)用，很多手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果及質(zhì)量飛速提升，在縮短患者胃腸功能、肢體功能、泌尿功能恢復(fù)、減輕疼痛、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療成本等方面較開腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。雖然如此，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)仍然屬于臨床四級(jí)手術(shù)，其對(duì)患者各器官功能的影響不容小覷，術(shù)后康復(fù)效果及質(zhì)量仍然存在較多的問(wèn)題。

加速康復(fù)外科理念在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，積累圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，旨在降低患者術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及心理刺激，減輕患者痛苦，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提升康復(fù)質(zhì)量，達(dá)到快速康復(fù)及減輕患者及社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的[8]。加速康復(fù)外科理念是以患者為中心的具體體現(xiàn)，主要依靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作及圍術(shù)期護(hù)理3個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)，而手術(shù)室整體護(hù)理是圍術(shù)期護(hù)理的重要組成部分?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)，我國(guó)于2015年發(fā)布了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科理念中國(guó)專家共識(shí)》[9]，但是臨床普及尚需各個(gè)醫(yī)院完善自身醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)并不斷實(shí)踐總結(jié)出一套適合醫(yī)院自身情況的應(yīng)用方案?；诩铀倏祻?fù)外科理念在外科手術(shù)中的確定優(yōu)勢(shì)及專家共識(shí)，本方案采用加速康復(fù)外科理念對(duì)腹腔鏡NOSES直腸癌根治術(shù)患者實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，并與常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)的患者術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，研究組壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)；研究組術(shù)后并發(fā)癥率發(fā)生低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組圍術(shù)期護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明加速康復(fù)外科理念用于腹腔鏡NOSES結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中，更有利于提升患者術(shù)后康復(fù)效果及質(zhì)量，提升手術(shù)治療質(zhì)量。由于研究組術(shù)前未嚴(yán)格禁飲食及清腸，患者圍術(shù)期盡可能保持胃腸道功能，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間縮短，可以提前進(jìn)食，增加患者營(yíng)養(yǎng)攝入能力，提高免疫力。加速康復(fù)外科理念鼓勵(lì)患者術(shù)后1 d即開始下床活動(dòng)，促進(jìn)其血液循環(huán)、胃腸道功能恢復(fù)、肢體功能，降低各種長(zhǎng)期臥床所導(dǎo)致的并發(fā)癥。在健康教育方面，加速康復(fù)外科理念通過(guò)健康教育，使患者從心理情緒上增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)的信心，降低不良心理情緒對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響，從而促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念用于腹腔鏡NOSES直腸癌根治術(shù)患者中，可提升患者術(shù)中、術(shù)后各功能恢復(fù)及康復(fù)效果，減輕疼痛，減少并發(fā)癥，提升患者圍術(shù)期滿意度。