韓 杰，付玲玲*，程素潔

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東大學(xué)護(hù)理理論與實(shí)踐創(chuàng)新研究中心 山東濟(jì)南250012；2.濰坊市益都中心醫(yī)院)

日間手術(shù)是指擇期手術(shù)患者，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有計(jì)劃地入院、當(dāng)日手術(shù)、住院24 h 內(nèi)出院的一種手術(shù)模式[1]。有長(zhǎng)期隨訪證明日間手術(shù)是一種安全可靠的手術(shù)模式[2]。隨著日間手術(shù)理念的進(jìn)步和日間手術(shù)流程的規(guī)范，逐漸形成了日間手術(shù)的手術(shù)排班、病床管理、術(shù)后護(hù)理流程、出院標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后患者滿意度調(diào)查等各個(gè)方面的標(biāo)準(zhǔn)模式[3-5]。我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化階段，腰椎間盤突出癥已成為骨科常見(jiàn)病之一，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量[6]。隨著微創(chuàng)理念和脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)得到廣泛應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道的臨床療效與傳統(tǒng)椎間盤鏡、微創(chuàng)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)等具有可比性[7]。此外，經(jīng)皮椎間孔鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等臨床優(yōu)勢(shì)[8-10]。經(jīng)皮椎間孔鏡分為全麻下后入路或局麻下側(cè)入路兩種手術(shù)方式。對(duì)于L4/5及以上節(jié)段，由于無(wú)髂嵴的阻擋，可以較好地采用側(cè)入路局部麻醉的手術(shù)方式。術(shù)中患者意識(shí)清醒，可根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整操作，有效降低神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)患者無(wú)需經(jīng)過(guò)術(shù)后蘇醒階段，適合作為日間手術(shù)開(kāi)展。我院脊柱外科自2018年4月開(kāi)展經(jīng)皮椎間孔鏡日間手術(shù)以來(lái)，通過(guò)實(shí)施規(guī)范的全程化管理，對(duì)其安全性和可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)，為經(jīng)皮椎間孔鏡日間手術(shù)全程化管理的推廣提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月1日～2018年3月31日我院無(wú)基礎(chǔ)疾病的單一節(jié)段腰椎間盤突出癥患者94例作為對(duì)照組，男42例、女52例，年齡(52.50±14.70)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.70±2.70)；隨訪時(shí)間(4.20±0.80)個(gè)月；手術(shù)節(jié)段：L3/416例，L4/578例。選取2018年4月1日～2019年4月30日我院符合日間手術(shù)入組標(biāo)準(zhǔn)的單一節(jié)段腰椎間盤突出癥患者88例作為日間組，男47例、女41例，年齡(51.70±12.10)歲；BMI(25.20±2.50)；隨訪時(shí)間(4.70±1.10)個(gè)月；手術(shù)節(jié)段：L3/418例，L4/570例。兩組患者手術(shù)方式均為局麻下腰椎側(cè)入路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，術(shù)中C-臂定位系統(tǒng)，椎間孔鏡器械系統(tǒng)相同。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)住院管理模式。包括術(shù)前健康教育、介紹疾病相關(guān)知識(shí)；講解手術(shù)注意事項(xiàng)、協(xié)助及完善各項(xiàng)常規(guī)檢查；術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵(芬太尼1 mg+地佐辛25 rag+阿扎司瓊20 mg)，術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(甲基維生素B12)及脫水藥物(消脫止)，行常規(guī)監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛；術(shù)后第2天可佩戴硬質(zhì)腰圍站立或下地行走，擇期出院。

1.2.2 日間組 實(shí)施涵蓋門診、病房、出院后隨訪的全程化日間手術(shù)管理模式。組織建立醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、管理者為一體的骨科病房日間手術(shù)管理團(tuán)隊(duì)，配備主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名，主管護(hù)師2名，麻醉醫(yī)生1名。經(jīng)過(guò)專家咨詢，結(jié)合我院實(shí)際情況制訂涵蓋門診、病房、出院后隨訪的全程化日間手術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)模式，基于微信公眾號(hào)，定制開(kāi)發(fā)日間手術(shù)管理“醫(yī)-護(hù)-患”信息平臺(tái)。①門診預(yù)約階段。對(duì)門診就診患者進(jìn)行術(shù)前篩查，由日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自制篩查單，包括化驗(yàn)項(xiàng)目(血常規(guī)、血沉、肝腎功、凝血、腫瘤、ABO Rh、BNP、cTn、CK-MB、尿常規(guī))，影像學(xué)(脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位、腰椎過(guò)曲過(guò)伸位、腰椎間盤CT、腰椎CT、腰椎MRI)，全身檢查(心電圖、心臟彩超、肺功能、胸部CT、顱腦MRI)，超聲(頸動(dòng)脈彩超、下肢動(dòng)靜脈彩超、腹部彩超)，會(huì)診(心內(nèi)科、神內(nèi)科、麻醉科)，其他等。同時(shí)完善術(shù)前檢查以明確診斷、排除手術(shù)禁忌證，行麻醉科術(shù)前評(píng)估，并完善相關(guān)檢查。日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)住院醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施日間手術(shù)健康教育，發(fā)放健康教育手冊(cè)，同時(shí)納入日間手術(shù)“醫(yī)-護(hù)-患”信息平臺(tái)，進(jìn)行全方面疾病相關(guān)知識(shí)推送和互動(dòng)。②院內(nèi)階段。a.床位管理中心通知患者住院時(shí)間：患者術(shù)日8：00辦理入院手續(xù)，進(jìn)入脊柱外科病區(qū)等候手術(shù)；入院后日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)責(zé)任護(hù)士完成各項(xiàng)術(shù)前護(hù)理評(píng)估，主治醫(yī)生術(shù)前談話并簽署相關(guān)手術(shù)文書(shū)。b.責(zé)任護(hù)士術(shù)前護(hù)理評(píng)估：采用脊柱外科手術(shù)焦慮自評(píng)量表[11]評(píng)估患者心理狀態(tài)，對(duì)于焦慮患者予以針對(duì)性干預(yù)措施，使患者在術(shù)前獲得最大限度心理支持，緩解患者焦慮以及對(duì)手術(shù)的恐慌；采用下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三步法進(jìn)行下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；進(jìn)行疼痛、自理能力，跌倒、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)患者病情制訂針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃。c.術(shù)后護(hù)理措施：完成脊柱外科日間手術(shù)后返回病房休息，術(shù)后2 h內(nèi)密切觀察患者心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征；詢問(wèn)并進(jìn)行患肢直腿抬高試驗(yàn)，了解術(shù)后腰、腿部癥狀是否緩解；觀察患者有無(wú)新發(fā)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，患側(cè)下肢肌力變化等。術(shù)后即刻指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)。術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵(芬太尼1 mg+地佐辛25 rag+阿扎司瓊20 mg)，術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(甲基維生素B12)及脫水藥物(消脫止)。日間手術(shù)組術(shù)后第2天8：00出院。③隨訪。制訂系統(tǒng)的隨訪制度及隨訪內(nèi)容，利用電話溝通、信息平臺(tái)自動(dòng)收集等方式進(jìn)行。建立患者隨訪網(wǎng)絡(luò)群，囑患者按時(shí)填寫視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)、JOA、ODI評(píng)分量表并上傳至網(wǎng)絡(luò)群，治療團(tuán)隊(duì)主治醫(yī)師定期對(duì)患者進(jìn)行反饋及醫(yī)療指導(dǎo)?；颊咝g(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)及臨床療效評(píng)估。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn) 在Aldrete與Marshall Chung評(píng)分[12]的基礎(chǔ)上，我院參考并制訂離院標(biāo)準(zhǔn)：患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清晰，步態(tài)平穩(wěn)；患者一般情況好，體溫正常，無(wú)頭暈、惡心嘔吐等麻醉相關(guān)不適；術(shù)后癥狀緩解好，VAS評(píng)分≤3分，切口無(wú)明顯腫脹或滲血；無(wú)手術(shù)并發(fā)癥或無(wú)需進(jìn)一步處理的手術(shù)并發(fā)癥；患者由具備負(fù)責(zé)能力的成人看護(hù)和照顧。主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行術(shù)后康復(fù)及隨訪健康教育，對(duì)滿足離院標(biāo)準(zhǔn)的患者下達(dá)出院醫(yī)囑并辦理出院。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后各期VAS、JOA、ODI評(píng)分。分別于術(shù)后即刻、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月采用VAS評(píng)估患者術(shù)后疼痛癥狀(0分表示無(wú)疼痛、10分表示最痛)，采用ODI、JOA評(píng)分評(píng)估患者生活自理能力和術(shù)后腰椎功能恢復(fù)情況。②比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、直接醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度。護(hù)理人員于患者出院后7 d進(jìn)行滿意度調(diào)查，采用患者自評(píng)方法，滿意度分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意5個(gè)等級(jí)。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、腦脊液漏、感覺(jué)障礙、神經(jīng)損傷等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各期VAS、JOA、ODI評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后各期VAS、JOA、ODI評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡日間手術(shù)全程化管理模式可以達(dá)到傳統(tǒng)住院手術(shù)的安全性和有效性。本研究結(jié)果證明，對(duì)于單純腰椎間盤突出癥行經(jīng)皮椎間孔鏡日間手術(shù)患者，采取規(guī)范的全程化管理可有效改善患者臨床癥狀與功能恢復(fù)，與既往研究結(jié)果一致[12-13]。兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后各期VAS、JOA、ODI評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表示經(jīng)皮椎間孔鏡日間手術(shù)是安全有效的。

經(jīng)皮椎間孔鏡日間手術(shù)的開(kāi)展符合我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展方向，具備較高的臨床及社會(huì)價(jià)值。本研究分析衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)及患者滿意度結(jié)果表明，日間組術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、直接醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組(P<0.01)，患者滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。通過(guò)開(kāi)展經(jīng)皮椎間孔鏡日間手術(shù)，提高了患者住院周轉(zhuǎn)率、床位利用率、醫(yī)療資源利用率，一定程度上緩解了“看病難、住院遲、治病貴、開(kāi)刀晚”的醫(yī)療資源現(xiàn)狀。

嚴(yán)格把控患者入組標(biāo)準(zhǔn)是起到良好療效的先決條件。傳統(tǒng)研究認(rèn)為，高齡、基礎(chǔ)條件較差的患者不宜行日間手術(shù)[14]。本研究不對(duì)年齡進(jìn)行絕對(duì)限制，根據(jù)脊柱外科篩查單和麻醉科會(huì)診意見(jiàn)評(píng)估患者是否能入組，只要符合篩選條件，無(wú)或排除手術(shù)禁忌證，即可納入行經(jīng)皮椎間孔鏡日間手術(shù)組。日間手術(shù)的安全性作為最重要目標(biāo)，掌握日間手術(shù)相關(guān)缺陷可避免并發(fā)癥的發(fā)生。既往研究認(rèn)為，日間手術(shù)由于其院內(nèi)觀察時(shí)間短，難以發(fā)現(xiàn)并控制下肢深靜脈血栓(VTE)的形成，血栓栓子脫落可能造成肺栓塞、腦梗等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。本研究對(duì)所有患者術(shù)前行雙下肢靜脈超聲，以排除VTE或強(qiáng)回聲斑塊患者，同時(shí)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三步法，即第一步采用Caprini評(píng)分[16]進(jìn)行初步評(píng)估，第二步行預(yù)防禁忌評(píng)估，第三步采取Wells評(píng)分[17]，對(duì)中高危患者進(jìn)行預(yù)警及相應(yīng)預(yù)處理。同時(shí)麻醉方式采取局部麻醉，有報(bào)道局部麻醉較全身麻醉可降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

單純椎間孔鏡術(shù)后患者在康復(fù)過(guò)程中易出現(xiàn)癥狀反復(fù)期，出現(xiàn)與術(shù)前相似的疼痛、麻木癥狀，癥狀出現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后幾天到幾周不等，可能是手術(shù)過(guò)程中多種因素造成神經(jīng)根水腫導(dǎo)致[18]。日間手術(shù)患者在癥狀反復(fù)期之前離院，因此離院前需要進(jìn)行充分健康教育和指導(dǎo)，必要時(shí)囑患者口服消脫止等脫水藥物治療。此外，嚴(yán)格把握日間手術(shù)患者離院標(biāo)準(zhǔn)，本研究以Aldrete與Marshall Chung 評(píng)分為基礎(chǔ)，根據(jù)椎間孔鏡日間手術(shù)具體特點(diǎn)，制訂符合椎間孔鏡日間手術(shù)的出院標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)針對(duì)常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥、全身相關(guān)并發(fā)癥設(shè)定處理預(yù)案，發(fā)生并發(fā)癥后按照處理預(yù)案進(jìn)行規(guī)范化處理[19]。有效且規(guī)范的術(shù)后隨訪對(duì)于保障患者安全及評(píng)估日間手術(shù)有效性至關(guān)重要。由于日間患者住院時(shí)間不超過(guò)24 h，院內(nèi)階段日間手術(shù)治療團(tuán)隊(duì)需要密切配合，形成院內(nèi)手術(shù)排班、病床管理、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后監(jiān)測(cè)、出院標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后評(píng)估隨訪各階段的規(guī)范化流程。

成立脊柱外科病房日間手術(shù)管理團(tuán)隊(duì)，建立全程化經(jīng)皮椎間孔鏡日間手術(shù)管理模式，在嚴(yán)格遵守日間手術(shù)各流程的基礎(chǔ)上安全、有效地開(kāi)展治療護(hù)理，同時(shí)在一定程度上緩解骨科手術(shù)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、住院難、花費(fèi)高等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題，值得臨床推廣。