王 瑞，劉 曉，劉 芳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

急性髓細(xì)胞白血病(AML)屬于造血干祖細(xì)胞克隆性惡性腫瘤。近年來(lái)，雖然年輕AML患者治愈率有所增加，但仍存在大量的復(fù)發(fā)性、難治性患者，且老年患者5年生存率為5%～10%[1-2]。對(duì)復(fù)發(fā)性和難治性患者而言，骨髓移植是治療AML的有效方式。在骨髓移植前需要進(jìn)行預(yù)化療，是因患者在化療期間易繼發(fā)下呼吸道感染、口腔感染、皮膚肛周感染及敗血癥等，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)使免疫功能下降[3-4]。循證護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)理論所構(gòu)建的，依據(jù)患者臨床情況，通過(guò)問(wèn)題提出、證據(jù)支持等步驟，為患者提供科學(xué)、合理及實(shí)用的護(hù)理干預(yù)方案。2018年1月1日～2020年1月1日，我們對(duì)60例AML骨髓移植預(yù)化療患者采用循證護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的120例AML骨髓移植預(yù)化療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬簽訂知情同意書(shū)；②年齡20～70歲；③符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(2007年)》者；④AML形態(tài)學(xué)分類(lèi)屬于M2、M4、M5及M6型者；⑤未進(jìn)行放療、化療者；⑥美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體能狀態(tài)評(píng)分0～2分，預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在感染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及意識(shí)障礙者；②心、肝、腎等重要器官功能異常者；③對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；④溝通交流障礙者。按照住院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組男36例、女24例，年齡20～70歲，中位年齡59歲；疾病類(lèi)型：M2型14例，M4型20例，M5型13例，M6型13例。觀察組男35例、女25例，年齡20～70歲，中位年齡60歲；疾病類(lèi)型：M2型15例，M4型19例，M5型13例，M6型13例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 方法 兩組化療方案均參照《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細(xì)胞白血病)中國(guó)診療指南(2017年版)》[5]中相關(guān)方案。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，給予患者注射白消安化療藥物，并協(xié)助其在層流室無(wú)菌病房中接受移植手術(shù)。對(duì)物體表面定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)和空氣培養(yǎng)，每2周1次；采用紫外線消毒房間，3次/d，每次1 h；或采用0.8%的過(guò)氧乙酸噴霧消毒，2次/d；采用生理鹽水沖洗患者鼻腔及肛周皮膚，局部冷敷或冰敷，必要時(shí)應(yīng)用封閉治療；對(duì)口腔黏膜損傷者應(yīng)用口腔噴霧、凝膠制劑等保持口腔濕潤(rùn)，應(yīng)用醋酸氯己定溶液進(jìn)行滅菌護(hù)理；指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白飲食，少量多餐，減少刺激性食物攝入，多飲水；給予發(fā)熱患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)孔藥敏試驗(yàn)，采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，必要時(shí)適量輸液以堿化尿液，降低尿酸治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理方案，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選取7篇文獻(xiàn)(見(jiàn)表1)。具體內(nèi)容如下。

表1 7篇文獻(xiàn)內(nèi)容及證據(jù)類(lèi)型評(píng)價(jià)

1.2.2.1 感染防控 對(duì)患者實(shí)施無(wú)菌化護(hù)理并規(guī)范住院環(huán)

境，采用1∶2000的健之素消毒液對(duì)病房天花板、墻壁、地面、家具、拖鞋、痰盂、便器等，進(jìn)行噴霧消毒或浸泡30 min，1次/d。另外，構(gòu)建皮膚、五官、肛周、中心靜脈插管、口腔黏膜、呼吸道無(wú)菌化護(hù)理循證方案。①皮膚無(wú)菌化護(hù)理：使用溫開(kāi)水配置1∶2000的氯己定溶液后，配合葡萄糖酸氯己定濕巾擦浴，從而預(yù)防皮膚感染。②五官無(wú)菌化護(hù)理：應(yīng)用氯霉素、利福平滴眼液交替滴眼，3次/d；應(yīng)用紅霉素軟膏涂抹鼻腔，1∶2000的氯己定溶液擦拭外耳道和鼻前庭，2次/d。③肛周無(wú)菌化護(hù)理：指導(dǎo)患者晨起、睡前及便后，采用1∶2000氯己定溶液坐浴30 min，待干燥后應(yīng)用碘伏涂擦肛周皮膚。④中心靜脈插管護(hù)理：除皮膚護(hù)理外，每間隔24 h對(duì)中心靜脈置管區(qū)域周?chē)つw使用0.5%碘伏消毒并保持肛周皮膚干燥，及時(shí)更換75%乙醇無(wú)菌敷料，現(xiàn)場(chǎng)配置肝素鈉封管液。⑤口腔無(wú)菌化護(hù)理：在每日晨起、睡前、三餐后，指導(dǎo)患者使用生理鹽水、5%碳酸氫鈉溶液、甲硝唑交替含漱，每次5 min；對(duì)口腔黏膜潰瘍者涂擦碘甘油或0.5%碘伏。當(dāng)患者口腔疼痛無(wú)法進(jìn)食時(shí)，給予生理鹽水250 ml和5%利多卡因10 ml含漱液，以減輕疼痛；在口服口腔藥物前使用紫外線雙面照射30 min，使用1∶2000的氯己定溶液浸泡蔬菜與水果后去皮食用。⑥呼吸道無(wú)菌化護(hù)理：呼吸道、肺部主要以革蘭氏陰性桿菌為主，采用2%氯己定溶液一次性濕巾，能減輕多重耐藥菌感染及化療期間血流感染風(fēng)險(xiǎn)，定期監(jiān)測(cè)患者體溫、白細(xì)胞水平，有助于實(shí)施干預(yù)措施。另外，由于患者免疫功能下降，易導(dǎo)致繼發(fā)侵襲性真菌感染，在誘導(dǎo)化療期間采用泊沙康唑口服懸液作為初級(jí)預(yù)防真菌感染的手段。

1.2.2.2 免疫恢復(fù)干預(yù) ①修復(fù)免疫功能：在化療前30 min采用半夏散穴位貼敷，使用一次性無(wú)紡布肚臍貼固定于神闕穴，1次/d，每次貼敷12 h至化療結(jié)束。半夏散由半夏粉、鮮生姜按1∶2比例調(diào)成糊狀，取4 cm×4 cm約5 g制備藥劑。在化療結(jié)束后采用扶正升白膏進(jìn)行穴位貼敷，指導(dǎo)患者取仰臥位，于神闕、關(guān)元皮膚處采用復(fù)方醋酸氯己定溶液消毒擦拭后貼敷固定；然后囑患者改為俯臥位，貼敷在大椎、膈俞、脾俞、腎俞背部穴位，貼敷12 h，每7 d為1個(gè)療程。扶正升白膏包括紅參、當(dāng)歸、肉桂、細(xì)辛、冰片，以水提、醇提方式制取的濃縮浸膏，每次取8 cm×10 cm的濃縮浸膏備用。②避免免疫抑制：采用針灸預(yù)防，選擇膈俞、膏盲俞、足三里、血海、三陰交、大椎、脾俞、腎俞、懸鐘等穴位，選擇3個(gè)穴位以上，血海、三陰交、懸鐘直刺1寸，捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉各1 min，留針30 min，每隔10 min捻轉(zhuǎn)1次，下肢穴位隔日左右交替施術(shù)，1次/d，每10次為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較患者化療后7 d內(nèi)出現(xiàn)呼吸道感染、口腔感染、肛周感染、中心靜脈置管感染例數(shù)；采集患者空腹血液，使用全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組化療相關(guān)感染比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組化療相關(guān)感染比較

2.2 兩組免疫指標(biāo)恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫指標(biāo)恢復(fù)情況比較

3 討論

AML是以發(fā)熱、出血、貧血等癥狀為主要表現(xiàn)的急性白血病。在發(fā)病時(shí)，骨髓內(nèi)呈現(xiàn)大量增殖的異常原始細(xì)胞，對(duì)骨髓造血機(jī)能產(chǎn)生抑制作用[12]。骨髓造血干細(xì)胞移植是唯一能夠治愈該種疾病的治療方式，但在干細(xì)胞移植前需要大劑量化療，不僅對(duì)血液系統(tǒng)內(nèi)的惡性細(xì)胞產(chǎn)生影響，也會(huì)影響機(jī)體的正常細(xì)胞，使患者免疫功能下降，對(duì)外界缺乏免疫屏障功能，病原體經(jīng)呼吸道進(jìn)入機(jī)體引發(fā)感染，繼而引起敗血癥、毒血癥等化療感染，同時(shí)由于化療藥物對(duì)口腔黏膜產(chǎn)生刺激及損傷，引起口腔黏膜潰瘍或齒齦腫脹，繼而造成口腔感染[13]。一旦預(yù)化療期間患者繼發(fā)感染或免疫功能恢復(fù)不佳，會(huì)造成骨髓移植術(shù)延遲或術(shù)后效果不良。

本研究依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理論構(gòu)建新型循證護(hù)理模式，以降低骨髓移植術(shù)前化療患者的感染風(fēng)險(xiǎn)及促進(jìn)免疫功能恢復(fù)為循證問(wèn)題，對(duì)相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)加以梳理得出7篇文獻(xiàn)，并與臨床實(shí)際結(jié)合，制訂合理的護(hù)理改進(jìn)措施。本研究結(jié)果顯示，觀察組化療后呼吸道感染、口腔感染、肛周感染及置管周?chē)つw感染發(fā)生少于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)；觀察組CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞均高于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明使用葡萄糖酸氯己定濕巾擦浴、增加體溫、白細(xì)胞篩查次數(shù)，有助于降低多重耐藥及條件性致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)；而針對(duì)化療后容易繼發(fā)真菌感染問(wèn)題，采用泊沙康唑口服懸液作為預(yù)防措施[14]。同時(shí)，在三餐后結(jié)合醋酸氯己定溶液、碳酸氫鈉溶液、生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，有效預(yù)防細(xì)菌、真菌、口腔黏膜損傷造成的感染風(fēng)險(xiǎn)，并給予中醫(yī)針灸治療，防止化療期間白細(xì)胞減少。

本研究在化療前后將中藥穴位貼敷方式應(yīng)用于AML患者中，能夠促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)?；诎胂亩嗵蔷哂性鲞M(jìn)中心粒細(xì)胞趨化作用，抑制多種促炎因子釋放功效，配合生姜穴位貼敷緩解胃腸道不適，促進(jìn)免疫因子釋放，減輕化療不良反應(yīng)?；熀笃诘拿庖吖δ芟陆抵饕馨准?xì)胞降低影響，AML患者化療后采用以紅參、當(dāng)歸、肉桂、細(xì)辛、冰片組方為主的扶正升白膏穴位貼敷輔助治療，有效促進(jìn)免疫功能恢復(fù)。有研究證實(shí)，中藥穴位貼敷有助于改善患者機(jī)體免疫功能。

綜上所述，將循證護(hù)理用于AML骨髓移植預(yù)化療患者中，能夠減輕患者感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)免疫功能提升。