曹玉華，鈕芳萍，王慧玲

(南通市海門區(qū)人民醫(yī)院 江蘇南通226100)

在ICU機械通氣是一種常用的搶救方式，有效減輕患者呼吸困難及窒息的癥狀，但長時間機械通氣會導致患者無法進食，另外機械通氣對患者來說是一種應激，使患者處于應激狀態(tài)影響蛋白質的合成，進一步造成了患者的營養(yǎng)不良，嚴重的會導致肺損傷呼吸機相關肺炎進而使患者出現呼吸機依賴，延長了機械通氣時間[1-3]。有研究發(fā)現，患者發(fā)生呼吸機依賴與其營養(yǎng)狀況存在緊密關系，有效的營養(yǎng)支持可以改善患者的體內代謝狀態(tài)，提升患者的免疫力和抵抗力[4]。呼吸機相關性肺炎是指在機械通氣前無肺部感染，經過機械通氣治療后，由于細菌、病毒等多種致病因素引發(fā)的肺炎，這也是由于患者的抵抗力差所導致的，因此，在機械通氣患者中給予有效的護理措施，有助于患者保持營養(yǎng)平衡，改善預后[5]。2018年1月1日～2021年1月31日，我們對35例ICU機械通氣患者采用營養(yǎng)序貫護理，探討這種護理模式對患者營養(yǎng)狀況和免疫能力的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院ICU同期收治的患者70例為研究對象。納入標準：①患者均符合機械通氣的適應證；②患者家屬已經同意參與本研究。排除標準：①存在嚴重的免疫功能異常或存在免疫系統(tǒng)疾病的患者；②入住ICU前就已經合并嚴重營養(yǎng)不良的患者。根據住院尾號奇偶的不同將患者分為對照組和觀察組各35例，對照組男21例、女14例，年齡61～85(68.9±2.4)歲；觀察組男23例、女12例，年齡60～83(67.6±3.4)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)營養(yǎng)護理模式，主要措施為采用腸內營養(yǎng)進行滴注腸內營養(yǎng)液，30～80 ml/h，第1天10 h，采用能全力為腸內營養(yǎng)液，該營養(yǎng)液包含能量、蛋白質、脂肪、膳食纖維、碳水化合物等營養(yǎng)物質，主要措施為在進食前先將床頭搖高，安裝營養(yǎng)泵，檢查營養(yǎng)液，核對營養(yǎng)液及標簽，隨后檢查腸內營養(yǎng)輸液器，檢查后打開開關，連接輸液區(qū)和營養(yǎng)液，使營養(yǎng)液的液面低于水位線，注意排空空氣，隨后注意輸注的速度，同時也要隨時查看患者是否出現反流，用溫開水對胃管進行沖洗，防止胃管發(fā)生堵塞或粘連。

1.2.2 觀察組 采用序貫營養(yǎng)護理，主要內容如下。①成立序貫營養(yǎng)護理小組：由ICU護士長擔任小組組長，將所有床位護士集中起來進行序貫營養(yǎng)的培訓，主要是向護理人員講解有關序貫營養(yǎng)的主要原理、目的、核心理念及主要的護理措施等，確保每名護理人員都能掌握序貫營養(yǎng)護理的方法，在培訓結束后需要對所有護理人員進行考核，使護理人員更好地為患者進行服務；另外也要向患者講解有關機械通氣的相關方法，告知機械通氣與營養(yǎng)之間的關系，確保合理使用機械通氣。②有效評估：床位護士每天采用營養(yǎng)風險篩查量表(NRS2002)對患者的營養(yǎng)狀況進行評估，綜合患者的癥狀、表現及營養(yǎng)狀況，為患者制定合理的營養(yǎng)方案，必要時也可以與床位醫(yī)生互相探討，更加合理地為患者進行營養(yǎng)方案的制訂。③腸內營養(yǎng)：主要是對患者采用腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)是根據患者的狀況進行評估后行機械通氣，患者在進行機械通氣12 h后進行腸內營養(yǎng)，滿足患者營養(yǎng)需求量的20%～50%開始，隨后根據患者的耐受程度，逐漸增加至全量，營養(yǎng)液與對照組相同，均采用能全力，注意在輸注營養(yǎng)液時多采用間歇滴注，注射速度先慢后快，營養(yǎng)液的濃度先稀后濃，定期檢查患者胃潴留情況，根據胃潴留情況隨時調整輸注的速度。④腸外營養(yǎng)：無法進行腸內營養(yǎng)的患者都可以采用腸外營養(yǎng)，尤其是對腹腔感染或胃腸功能存在嚴重障礙的患者，如果是肝腎功能嚴重異常的患者，則不適用。腸外營養(yǎng)主要是以腸外營養(yǎng)劑為主，配備相應的葡萄糖、脂肪、蛋白質等。腸外營養(yǎng)主要是通過靜脈置管進行，定期更換穿刺位置，注意置管前后要用生理鹽水對置管進行沖刷，同時定期更換穿刺部位的敷料。

1.3 觀察指標 ①營養(yǎng)狀況：使用NRS2002[6]評分表，該量表共包含3個方面，即營養(yǎng)狀況受損、疾病的嚴重程度、年齡，總分為7分，分數越高營養(yǎng)風險就越高，本研究將其劃分為<3分為無風險、3～4分為低風險、5～6分為中風險、7分為高風險。②并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄食管反流、呼吸機相關性肺炎、壓力性損傷等發(fā)生情況。③免疫指標：包括IgA、IgG、IgM水平。

2 結果

2.1 兩組護理后營養(yǎng)狀況比較 見表1。

表1 兩組護理后營養(yǎng)狀況比較(例)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組護理后免疫指標比較 見表3。

表3 兩組護理后免疫指標比較

3 討論

機械通氣定義為通過呼吸機替代患者本身的自主呼吸或控制患者的自主呼吸，從而改善患者的通氣狀況，防止出現呼吸衰竭，有效改善其缺氧狀況[7]。但是由于老年患者機體仍然處于應激狀態(tài)，機械通氣會消耗患者的能量，妨礙了正常的營養(yǎng)攝入，因此，患者在ICU機械通氣期間很容易出現營養(yǎng)不良[8]。而營養(yǎng)不良則會導致呼吸肌萎縮，呼吸肌張力和耐受力都明顯降低，進而延長了通氣時間，形成惡性循環(huán)，導致營養(yǎng)不良更加明顯，為此對老年患者給予有效的護理措施有助于改善其機體狀況，加快撤機的時間[9]。機械通氣患者進行飲食攝入的過程中，很有可能出現反流或誤吸的情況[10]，常規(guī)的營養(yǎng)護理無法有效減少這些不良反應的發(fā)生，同時也未根據患者的營養(yǎng)狀況給予其充分的營養(yǎng)支持，臨床上多采用腸外營養(yǎng)，雖然腸外營養(yǎng)可以在一定程度上為患者提供部分營養(yǎng)，但會導致腸道缺乏食物的刺激，很容易引發(fā)腸道菌群失調、免疫屏障被破壞等，進而使患者出現腸源性感染，加重了患者的病情，也給其帶來了經濟負擔，營養(yǎng)序貫護理就是合理改變營養(yǎng)液的濃度，保持適當的濃度，減輕胃腸壓力[11]。

根據研究發(fā)現，ICU機械通氣的患者如果在早期進行有效的營養(yǎng)支持，可以有效改善患者的胃腸功能和營養(yǎng)狀況，提升患者免疫力，也可以大大降低感染的機會[12]。但由于ICU患者胃腸功能不全，營養(yǎng)支持無法完全滿足患者的需求，而不合理的營養(yǎng)護理方式只會使患者出現呼吸機相關性肺炎等。營養(yǎng)序貫護理則是根據患者不同的需求配備針對性的營養(yǎng)液，調整營養(yǎng)液的輸注速度及濃度等，選擇腸外或腸內兩種營養(yǎng)方式為患者減輕胃腸壓力，采用間斷解壓法，有效地避免了傳統(tǒng)營養(yǎng)護理的缺點[13]。本研究考慮到患者的需求，定期對患者機體進行評估，根據患者狀況有針對性地配置營養(yǎng)液，及時調制營養(yǎng)液的濃度。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明通過對ICU機械通氣患者采用營養(yǎng)序貫護理可以有效改善患者的營養(yǎng)狀況，防止食管反流等不良事件的發(fā)生，主要是營養(yǎng)序貫護理是按患者的需求提供營養(yǎng)，同時采用間斷減壓法，防止出現胃潴留而引發(fā)反流。本研究結果也顯示，觀察組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組(P<0.05)，證實營養(yǎng)序貫護理可以為患者提供有效的營養(yǎng)支持，確?；颊叩臓I養(yǎng)狀況，有效保證患者的胃腸功能，同時也可以促進腸道的代謝、內分泌等功能，逐漸恢復患者的免疫能力，從而促進了各個器官的恢復，改善患者的呼吸肌功能，進而有效縮短機械通氣時間，腸道也是機體的免疫器官，維持著正常的結構和功能，有效的腸道結構可以促進腸道內正常分泌胃酸，改善機體的免疫功能，促進患者的恢復。

機械通氣作為一種常用的治療方式，可以減少呼吸障礙對患者造成的損傷，但對機體的影響仍然無法忽略[14]，尤其是患者由于長期機械通氣導致的免疫功能受損和營養(yǎng)功能受損，其中免疫功能最容易受到影響，在機體受到應激后，可能會出現可逆性的免疫，表現為細胞的免疫功能降低，同時免疫功能也會影響免疫球蛋白的分泌，而機械通氣會導致患者出現生理應激形成炎癥反應，促使各類炎癥因子大量分泌[15]。本研究結果顯示，觀察組免疫球蛋白優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)，表明對行機械通氣的患者采用序貫營養(yǎng)康復護理，有助于提升患者的免疫功能，可能是由于對患者采用營養(yǎng)序貫護理后，降低了對患者的心理應激和生理應激。另外也有學者指出，心理應激增強也會影響免疫功能，因此，除了做好常規(guī)的營養(yǎng)護理外，本研究還要強調對患者進行心理護理，為患者及家屬講述營養(yǎng)序貫護理的主要內容、機械通氣的主要方式和作用等，降低患者的心理應激，增強患者對康復的信心，進而改善患者的心理狀態(tài)，進一步提升患者的免疫功能。

綜上所述，機械通氣作為一種ICU患者常見的治療方式，其臨床效果已經得到了認可，但需要關注因機械通氣引發(fā)的各種并發(fā)癥，通過對機械通氣患者采用營養(yǎng)序貫護理有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，也可以提升患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能。