徐 紅，李慧敏，耿 欣

(徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院 江蘇徐州221116)

慢性心力衰竭(CHF)是由心血管疾病引起的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，老年患者相對(duì)較多且預(yù)后較差[1-2]。臨床研究表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)老年CHF患者的健康教育與生活管理，對(duì)提高其生活質(zhì)量具有積極作用[3]。但常規(guī)護(hù)理干預(yù)在促進(jìn)老年CHF患者遵醫(yī)行為和自護(hù)行為效果一般，且易忽略對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，其生活質(zhì)量較差。護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(NOC)是用來測(cè)量與護(hù)理患者有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言，能反映護(hù)理服務(wù)效果[4-6]?；贜OC的健康教育通過確定結(jié)局，擬定個(gè)體化健康教育計(jì)劃，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)健康。近年來，基于NOC的健康教育已逐漸被應(yīng)用于老年慢性疾病的臨床護(hù)理中，有效提高患者自護(hù)能力與生活質(zhì)量。但目前臨床上基于NOC的健康教育應(yīng)用于老年CHF患者中的相關(guān)報(bào)道較少。2018年2月1日～2019年6月1日，我們對(duì)48例老年CHF患者實(shí)施NOC的健康教育，為老年CHF患者臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的96例老年CHF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)過影像學(xué)檢查確診，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)者；②意識(shí)狀態(tài)良好，能夠正常溝通交流者；③患者及家屬知曉本研究?jī)?nèi)容，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常無(wú)法配合治療和護(hù)理者；②急性心力衰竭或大量心包積液者；③近期內(nèi)發(fā)生心源性休克、惡性心律失常者；④近期內(nèi)接受心內(nèi)科介入手術(shù)者；⑤過敏體質(zhì)、惡病質(zhì)者；⑥伴全身嚴(yán)重感染者；⑦合并惡性消耗性疾病或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑧合并自身免疫疾病者；⑨參與其他項(xiàng)目研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各48例。觀察組男28例(58.33%)、女20例(41.67%)，年齡(69.95±6.46)歲；病程(6.56±1.73)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)29例(60.42%)、Ⅳ級(jí)19例(39.58%)；原發(fā)病：高血壓21例(43.75%)、冠心病18例(37.50%)、心律失常9例(18.75%)。對(duì)照組男31例(64.58%)、女17例(35.42%)，年齡(70.17±6.52)歲；病程(6.68±1.41)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)27例(56.25%)、Ⅳ級(jí)21例(43.75%)；原發(fā)病：高血壓19例(39.58%)、冠心病17例(35.42%)、心律失常12例(25.00%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入院健康教育、病情評(píng)估、用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、出院健康教育等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于NOC的健康教育，主要內(nèi)容如下：①老年CHF患者自我管理能力測(cè)評(píng)問卷。采用NOC結(jié)局中“心臟病自我管理”的具體指標(biāo)，經(jīng)過修改整合后得到包含40個(gè)指標(biāo)的“老年CHF患者自我管理能力測(cè)評(píng)問卷”，問卷按照5點(diǎn)式評(píng)分法，即“從未”“極少”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄笆冀K”。邀請(qǐng)8名護(hù)理專家評(píng)價(jià)問卷效果，選擇30例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，得出問卷信度0.82、效度0.71。本問卷具有較高的信度和較好的效度，能夠用于測(cè)評(píng)心臟病患者自我管理能力。②研究方法。入院時(shí)，采用老年CHF患者自我管理能力測(cè)評(píng)問卷初步評(píng)估，了解患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知水平及自護(hù)能力，采用面對(duì)面直接教育法并結(jié)合經(jīng)典案例，加強(qiáng)患者對(duì)CHF的認(rèn)知水平，使其認(rèn)識(shí)CHF對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生的不良影響，從而建立對(duì)CHF相關(guān)知識(shí)的需求，擬定個(gè)性化健康教育計(jì)劃，在實(shí)施計(jì)劃過程中根據(jù)患者社會(huì)背景與受教育程度的差異，選擇合適的健康教育方式。③健康教育內(nèi)容。采用圖文或PPT的形式，講解CHF主要發(fā)病原因和影響因素，幫助患者清楚認(rèn)識(shí)CHF發(fā)病征兆，重點(diǎn)介紹CHF預(yù)防、治療、護(hù)理及轉(zhuǎn)歸，教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)與自我管理的方法；告知患者治療期間維持健康生活方式對(duì)疾病恢復(fù)的意義，囑其戒煙、戒酒，發(fā)放合理飲食健康手冊(cè)，手冊(cè)中結(jié)合圖表及圖片的形式，向患者詳細(xì)介紹一日三餐最適宜的食物種類、分量；強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)服藥對(duì)控制疾病的重要性，組織健康教育大講堂，圍繞CHF患者主要用藥的相關(guān)知識(shí)如藥物適應(yīng)證和禁忌證、不良反應(yīng)等展開說明；動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理變化，及時(shí)給予正性激勵(lì)及心理支持穩(wěn)定患者心態(tài)；治療期間幫助患者爭(zhēng)取家庭支持，與家屬進(jìn)行有效溝通，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)通過建立微信群，促進(jìn)患者之間相互交流、鼓勵(lì)，提高治療自信心及積極性。④院外延伸健康教育。每個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪，評(píng)估患者院外自護(hù)行為與遵醫(yī)行為并給予針對(duì)性指導(dǎo)。對(duì)依從性良好患者給予肯定，調(diào)動(dòng)家屬積極性，共同鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持健康行為；使用微信群定期推送疾病相關(guān)知識(shí)，每個(gè)月組織患者討論，鼓勵(lì)恢復(fù)較好患者分享自護(hù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)提出的共性問題并詳細(xì)講解疑問，提醒患者及時(shí)入院復(fù)診。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①負(fù)性情緒：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[8]與抑郁自評(píng)量表(SDS)[9]評(píng)估兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)，SAS、SDS評(píng)分越高表示患者焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。②自我護(hù)理：采用中文版心力衰竭自我護(hù)理量表(SCHFI)評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力，該量表包括自護(hù)維持、自護(hù)管理、自護(hù)信心3個(gè)維度，共22個(gè)條目，得分越低表示患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)[10]。③生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心功能不全生活質(zhì)量量表(MLHFQ)中文譯本測(cè)評(píng)兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，包括身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域和其他領(lǐng)域3個(gè)方面共21個(gè)條目，得分越低表示患者生活質(zhì)量越高[11]。④遵醫(yī)行為：在患者出院后3個(gè)月評(píng)估院〗外遵醫(yī)行為，如是否嚴(yán)格遵醫(yī)囑落實(shí)合理飲食、遵醫(yī)用藥、康復(fù)鍛煉、健康心理、定期檢查等，以百分制為標(biāo)準(zhǔn)，按照完全依從(>80分)、部分依從(60～80分)、不依從(<60分)3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑤再住院率：采用電話或查閱電子病歷的形式，對(duì)兩組患者隨訪1年，并記錄再住院率。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后SCHFI評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SCHFI評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后MLHFQ評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后MLHFQ評(píng)分比較(分，

2.4 兩組院外遵醫(yī)行為比較 見表4。

表4 兩組院外遵醫(yī)行為比較

2.5 兩組再住院情況比較 觀察組再住院11例(22.92%)，對(duì)照組再住院21例(43.75%)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.688,P=0.030)。

3 討論

近年來，CHF病死率呈上升趨勢(shì)，其醫(yī)療衛(wèi)生支出顯著高于其他疾病，已成為我國(guó)公共衛(wèi)生的突出問題[12-13]。由于老年CHF患者病程長(zhǎng)，在治療期間極易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，治療效果受到影響[14]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)未注重老年CHF患者的動(dòng)態(tài)心理干預(yù)，在改善負(fù)性情緒方面效果一般，且在提升患者自護(hù)行為、生活質(zhì)量方面具有一定的局限性[15]。NOC是全球第一個(gè)用于測(cè)量與護(hù)理患者有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言及術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)，主要用于描述和測(cè)量患者對(duì)護(hù)理措施敏感的結(jié)局[16-18]?；贜OC的健康教育是通過制訂老年CHF患者自我管理能力測(cè)評(píng)問卷，了解患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知水平及自護(hù)能力，進(jìn)而擬定個(gè)性化健康教育計(jì)劃，實(shí)施計(jì)劃過程中秉承“以患者為中心”的護(hù)理理念，旨在將健康教育目標(biāo)落到實(shí)處，有助于改善患者結(jié)局，提升護(hù)理質(zhì)量[19]。

本研究結(jié)果表明，觀察組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明基于NOC的健康教育可有效改善老年CHF患者負(fù)性情緒，有助于患者維持良好的心理狀態(tài)?；贜OC的健康教育通過動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理變化，滿足患者心理需求，同時(shí)給予積極的心理支持，此外建立微信群促進(jìn)患者相互交流、相互鼓勵(lì)，通過同伴支持有效激發(fā)患者內(nèi)在動(dòng)機(jī)，增強(qiáng)治療信心與主觀能動(dòng)性。自護(hù)能夠幫助老年CHF患者完成自己力所能及的事情，有助于減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。SCHFI從自護(hù)維持、自護(hù)管理、自護(hù)信心3個(gè)維度，評(píng)估老年CHF患者的自我護(hù)理行為。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SCHFI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，表明基于NOC的健康教育能有效改善患者自護(hù)行為，有助于促進(jìn)患者維持健康的生活方式。

MLHFQ可有效反映心功能不全(心臟狀況)對(duì)患者生活的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組MLHFQ評(píng)分及遵醫(yī)行為均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明基于NOC的健康教育不僅通過生理、心理護(hù)理干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量，還通過幫助患者爭(zhēng)取家庭支持與同伴支持，減輕疾病對(duì)其他領(lǐng)域的影響。同時(shí)，基于NOC的健康教育能增強(qiáng)患者自護(hù)能力，不僅提高患者院內(nèi)治療依從性，還提高患者院外遵醫(yī)行為。本研究隨訪1年，觀察組心力衰竭再住院率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于NOC的健康教育有助于改善老年CHF患者預(yù)后?？赡苁腔贜OC的健康教育能夠幫助患者認(rèn)識(shí)CHF的發(fā)病征兆，傳授患者自我監(jiān)測(cè)的方法，并及時(shí)進(jìn)行處理，有助于延緩疾病進(jìn)一步發(fā)展和惡化；此外，基于NOC的健康教育向患者提供科學(xué)、有效的用藥知識(shí)指導(dǎo)，使藥療發(fā)揮最佳效果，進(jìn)而有效避免病情反復(fù)，減輕再次住院風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，基于NOC的健康教育在老年CHF患者中應(yīng)用效果良好，能有效減輕患者負(fù)性情緒，強(qiáng)化其自護(hù)行為，提高生活質(zhì)量，同時(shí)改善遵醫(yī)行為。