張玲玲，徐建如，錢湘云

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年常見(jiàn)慢性基礎(chǔ)病之一，根據(jù)病情進(jìn)展及狀態(tài)，可將其分為急性期COPD及穩(wěn)定期COPD[1]。急性期患者需要對(duì)癥給予物理、藥物治療，穩(wěn)定期患者則多為門診隨訪療養(yǎng)，其自我管理水平和康復(fù)訓(xùn)練依從性是促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸的重要因素[2]。穩(wěn)定期COPD自我管理行為的規(guī)范性依賴其自我效能及健康素養(yǎng)的提高，高質(zhì)量的健康管理可降低其再住院及急性加重概率。健康信念模式的本質(zhì)是從根本上幫助患者及家屬建立疾病及危險(xiǎn)因素的正確認(rèn)知，從而全面提升其主觀能動(dòng)性，同時(shí)根據(jù)患者心境變化提供心理輔助，幫助患者堅(jiān)定信念、戰(zhàn)勝疾病[3]。另外，營(yíng)養(yǎng)支持是COPD患者康復(fù)期不可忽視的重要環(huán)節(jié)，可在改善營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)促進(jìn)其呼吸、肺功能的改善[4]。但目前研究多僅重視上述措施的單一作用，關(guān)于其聯(lián)合作用效果并無(wú)報(bào)道。2020年6月1日～12月31日，我們對(duì)38例處于穩(wěn)定期的COPD患者實(shí)施健康信念模式聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，旨在探討其對(duì)患者自我效能及呼吸狀況的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的COPD患者76例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)臨床診斷確診[5]者；②處于疾病穩(wěn)定期者；③年齡≥60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重肺部疾病、高血壓、心臟病等疾病者；②存在智力、認(rèn)知障礙者；③病情危重?zé)o法配合研究者；④符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)且簽署知情同意書者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各38例，對(duì)照組男23例、女15例，年齡60～83(66.04±1.96)歲，病程1～11(7.24±1.03)年；觀察組男21例、女17例，年齡63～81(65.98±2.02)歲，病程1～11(7.18±1.10)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采取病情觀察、呼吸訓(xùn)練、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、心理干預(yù)等常規(guī)護(hù)理措施。觀察組實(shí)施健康信念模式聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，具體措施如下。

1.2.1 健康信念模式 ①幫助患者感受威脅：a.護(hù)理前，通過(guò)一般資料調(diào)查表了解患者基本情況、健康水平，為患者介紹年齡、家族、生活環(huán)境、日常習(xí)慣等因素對(duì)COPD發(fā)病及進(jìn)展的影響，告知患者吸煙是COPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使其明確吸煙對(duì)身體健康的危害，充分意識(shí)到疾病相關(guān)因素的重要性，從而進(jìn)一步深入了解自身病情。b.通過(guò)一對(duì)一健康教育為患者詳細(xì)講解COPD病因病機(jī)、臨床癥狀、治療/護(hù)理策略和周期、理想預(yù)后效果等相關(guān)內(nèi)容，幫助其建立正確認(rèn)知。要求全部患者均參加科室內(nèi)部每周1次的集體健康講座，講座中通過(guò)病例講解、視頻播放等方式讓患者意識(shí)到COPD對(duì)其生命安全的威脅，全面提高其治療、護(hù)理依從性。②幫助患者建立希望：a.為患者介紹健康生活方式的維持方法及對(duì)疾病康復(fù)的有利作用。每周定期開展戒煙指導(dǎo)教育，組成患友互相監(jiān)督小組，提高患者戒煙積極性。提醒患者及時(shí)補(bǔ)充水分及長(zhǎng)時(shí)間的低流量吸氧，督促其按時(shí)參加腹式、縮唇呼吸訓(xùn)練及全程輕度有氧呼吸操。結(jié)合成功康復(fù)病例的講解，使患者明確呼吸訓(xùn)練及健康的生活方式可有效改善呼吸功能及病情，繼而提高依從性。b.護(hù)理人員主動(dòng)與患者建立良好溝通，積極了解患者護(hù)理、治療過(guò)程中面對(duì)的難點(diǎn)問(wèn)題及疑惑，及時(shí)為其提供針對(duì)性的心理疏導(dǎo)及操作指導(dǎo)，幫助患者解決疑惑。③個(gè)體化護(hù)理：護(hù)理人員結(jié)合患者一般資料、病例及檢查報(bào)告，針對(duì)其家庭照顧者情況、受教育程度、身體健康狀況為其提供更具針對(duì)性的健康教育，幫助其建立生活信心并促進(jìn)疾病康復(fù)。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 定期進(jìn)行血常規(guī)檢查，檢驗(yàn)其血液中鉀、鈉等微量元素水平，并根據(jù)結(jié)果給予適量補(bǔ)充。采用Harris-Benedict公式為患者計(jì)算其每日所需基礎(chǔ)代謝，根據(jù)結(jié)果制訂飲食方案，保證每日能量攝入及營(yíng)養(yǎng)均衡，并維持其攝入營(yíng)養(yǎng)水平高于基礎(chǔ)代謝所需的10%。為患者提供個(gè)性化飲食及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，按照固定比例分配其攝入食物中的營(yíng)養(yǎng)成分，糖類、脂肪類、蛋白質(zhì)類占比分別為50%、35%、15%。指導(dǎo)患者多進(jìn)食新鮮的瓜果蔬菜，盡量避免油膩、生冷、含糖量過(guò)高及高熱量食物，遵循少量多餐原則以促進(jìn)病情的康復(fù)。若患者護(hù)理過(guò)程中存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，可根據(jù)自身實(shí)際狀況給予氨基酸、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)額外注射。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我效能感：采用翻譯并簡(jiǎn)化的COPD自我效能量表(原量表1991年編制)評(píng)估兩組護(hù)理前后自我效能感，該量表包括5個(gè)維度及總分，共6個(gè)方面，共計(jì)條目31條，各維度均采用1～4級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高提示患者對(duì)應(yīng)維度自我效能感越強(qiáng)[6]。②呼吸功能：分別于護(hù)理前后監(jiān)測(cè)兩組動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣容積占其預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1/FVC%)，以評(píng)估其呼吸功能。③呼吸訓(xùn)練依從性：分為按時(shí)、偶爾、從不3個(gè)等級(jí)，比較兩組腹式、縮唇呼吸及呼吸操訓(xùn)練依從性。依從性(%)=(按時(shí)例數(shù)+偶爾例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后自我效能感評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后自我效能感評(píng)分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后呼吸功能比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后呼吸功能比較

2.3 兩組呼吸訓(xùn)練依從性比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組呼吸訓(xùn)練依從性比較[例(%)]

3 討論

據(jù)一項(xiàng)調(diào)查指出，COPD作為臨床最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，致死率也顯著升高[7]。隨著中國(guó)人口老齡化步伐的加快，COPD發(fā)病率始終居高不下，除遵醫(yī)囑規(guī)律用藥外，患者、照顧者及護(hù)理人員間配合的作用也不容忽視[8]。大多數(shù)COPD患者在急性發(fā)作期服藥后呼吸狀況得到改善，隨之進(jìn)入穩(wěn)定期，但該階段患者肺功能和呼吸水平并未完全恢復(fù)，此時(shí)科學(xué)的護(hù)理配合及患者自身遵醫(yī)行為對(duì)疾病預(yù)后的影響尤為顯著。COPD穩(wěn)定期患者身體免疫力尚處于降低水平，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，若未及時(shí)加以干預(yù)及控制，存在疾病進(jìn)一步惡化風(fēng)險(xiǎn)[9]。

霍克巴姆在探索全面、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方式的過(guò)程中提出健康信念模式的概念，該模式的核心為患者自身實(shí)際狀況，針對(duì)不同個(gè)體的差異問(wèn)題做出針對(duì)性反饋?zhàn)o(hù)理，幫助其建立危機(jī)意識(shí)及生活希望[10-11]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組情感波動(dòng)、呼吸管理、環(huán)境適應(yīng)、體力活動(dòng)、安全行為各維度自我效能感均高于對(duì)照組(P<0.01)。分析其原因可能包括以下幾點(diǎn)：①既往COPD穩(wěn)定期患者護(hù)理的健康教育、心理疏導(dǎo)等多為“填鴨”式灌輸，護(hù)理人員單純傳遞思想而忽視患者的深入理解，患者并未充分意識(shí)到自身病情威脅及健康行為對(duì)其生命安全的影響，病情的遷延及反復(fù)也會(huì)降低患者的治療及康復(fù)信心，故其自我效能感嚴(yán)重降低[12]。②健康信念模式通過(guò)患友交流、護(hù)士鼓勵(lì)等模式強(qiáng)化溝通，提高依從性的同時(shí)對(duì)焦慮、抑郁情緒可起到一定預(yù)防作用，全面提升患者的自我效能。此外，觀察組腹式、縮唇呼吸及呼吸操訓(xùn)練依從性均高于對(duì)照組(P<0.05)，與劉錦凱等[13]研究結(jié)果類似，進(jìn)一步說(shuō)明健康信念模式幫助患者建立了對(duì)疾病及康復(fù)訓(xùn)練的正確認(rèn)知，患者明確呼吸訓(xùn)練對(duì)其康復(fù)及預(yù)后的影響，從而化被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與至日常護(hù)理訓(xùn)練中。

馬黃鋼等[14]研究中對(duì)COPD患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上配合營(yíng)養(yǎng)支持，患者療效得到提升，各項(xiàng)呼吸指標(biāo)也得到改善。營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為是穩(wěn)定期COPD患者出院30 d再住院率、急性發(fā)病率和病死率提高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)外的穩(wěn)定期COPD患者中50%以上存在營(yíng)養(yǎng)不良，而我國(guó)中老年COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)60%，且隨年齡增大該風(fēng)險(xiǎn)也顯著提高[15]。歐洲最新發(fā)表的營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)中提出，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、篩查有利于提前識(shí)別、干預(yù)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，然而并未針對(duì)疾病進(jìn)展不同階段的COPD患者形成統(tǒng)一、明確的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施[16]。本研究為確保患者能量平衡及營(yíng)養(yǎng)水平穩(wěn)定，在健康信念模式基礎(chǔ)上配合營(yíng)養(yǎng)支持，有效促進(jìn)患者交感神經(jīng)的興奮，最終起到呼吸調(diào)節(jié)的重要作用。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組PaO2、FEV1/FVC%、FEV1改善幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，再次證實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持在改善COPD患者呼吸功能及肺功能方面具有積極意義。

綜上所述，穩(wěn)定期COPD老年患者接受健康信念模式聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持效果顯著，可有效提升其各項(xiàng)呼吸訓(xùn)練依從性及自我效能水平，起到改善呼吸功能的重要作用，值得推廣及應(yīng)用。