王 超，劉生敏，馬月珍，朱升升，王 紅

(1.山東省立第三醫(yī)院 山東濟南250031；2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院)

隨著意外創(chuàng)傷、自然災害、慢性疾病及腫瘤疾病的不斷增加，截肢的患者也越來越多。目前，我國殘疾人數(shù)已達8500萬，約占我國總?cè)丝跀?shù)6.21%，其中肢體殘疾2412萬人，約占29.1%，且呈逐年上升趨勢[1]。截肢術后關節(jié)攣縮畸形、殘肢痛、幻肢痛等并發(fā)癥嚴重影響患者身心健康?；弥词巧窠?jīng)病理性疼痛的一種，患者主觀感覺已切除的肢體仍然存在，且存在不同性質(zhì)、不同程度的疼痛幻覺[2]?；弥催@一并發(fā)癥的發(fā)生率高達80%，且持續(xù)時間不定，嚴重者可持續(xù)數(shù)十年甚至終生，給患者帶來難以言表的痛苦。目前，臨床治療幻肢痛的方式主要有藥物療法、針灸理療等，但治療效果缺乏預防性和穩(wěn)定性[3]。本研究采用質(zhì)性研究方法，探討下肢截肢術后患者幻肢痛的身心體驗及影響因素，為制訂及時有效的干預措施提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年2月1日～2021年10月31日，采用目的抽樣法選取我院手足外科、血管外科就診的下肢截肢患者為研究對象。納入標準：①下肢截肢的患者；②病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥且能正常交流者；③年齡≥18歲者；④知情同意，自愿參與本研究者。排除標準：①存在認知障礙者；②合并其他心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙者。訪談例數(shù)以信息“飽和”原則，訪談信息開始重復出現(xiàn)，資料整理分析時不再有新的主題出現(xiàn)。本研究最終納入15例患者，年齡28～78歲、平均52.47歲，平均病程46.40 d。受訪者一般人口學和疾病特征相關資料見表1。

表1 下肢截肢術后患者一般人口學和疾病特征相關資料

1.2 研究方法 采用質(zhì)性研究方法[4]，訪談前根據(jù)研究目的設計訪談提綱，并結(jié)合文獻回顧、相關專家指導來擬定。選取5例符合納入、排除標準的患者進行預防談，在訪談過程中不斷地修改和補充訪談提綱。最終形成的訪談提綱：①“您知道自己為什么要做這種手術(截肢)嗎？當您知道自己要做手術時，是怎么想的？②您對手術及所患疾病了解多少，通過哪些方式來了解手術相關知識？③手術后您有哪些不舒適？您是通過哪些方式來應對的？效果如何？④您可以詳細描述一下這種疼痛(幻肢痛、殘肢痛等)的具體感受嗎？⑤您認為什么原因誘發(fā)了您肢體疼痛(幻肢痛)的癥狀？有什么特點和規(guī)律嗎？⑥您還有沒有要補充的呢？”

1.3 資料收集 訪談地點設在獨立的病房或會客室，研究開始前經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(KYLL-2021042)。告知患者訪談的目的、內(nèi)容及信息保密的原則，患者同意后對其進行訪談。每例患者訪談時間為30～45 min,做好全程筆錄。訪談及時記錄受訪者的語言、語調(diào)、面部表情及體態(tài)姿勢等非語言行為，全程采用筆錄結(jié)合錄音的方式。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄錄音，整理完善資料，如需再次訪談另行預約。

1.4 資料整理與分析 資料的整理與分析同步進行，采用Colaizzi 7步分析法[5]，包括：①對錄音材料進行轉(zhuǎn)錄；②仔細閱讀所有的訪談資料，析取有意義的陳述，提煉出主題詞；③剔除與主題無關的陳述，保留相關的陳述；④對主題詞進行編碼；⑤匯集編碼，歸納出主題；⑥描述被訪者的真實體驗，升華出主題；⑦將主題聯(lián)系訪談對象進行完整陳述，與訪談對象求證結(jié)果的真實性。為避免個人主觀臆斷，經(jīng)科室科研小組對訪談資料共同討論分析，進行整理歸納，并不斷對研究結(jié)果進行校準，從而確保研究結(jié)果的準確性。

2 結(jié)果

2.1 術前患肢痛 受訪患者表示，術前患肢長時間存在隱痛，皮膚潰爛、瘙癢難忍，嚴重影響其睡眠質(zhì)量。經(jīng)過長時間的心理斗爭，最后不得已才選擇了截肢手術。受訪者P11：“我這是第3次做這種手術(患者皺著眉頭)，第1次截的是腳趾頭，第2次截的是1只腳，這次截的是腿?？?，我這也是沒辦法啊，我的腳和腿又疼又癢啊，癢得我老想拿手去撓。醫(yī)生說這次做的利索點，這次都截了?！盤3：“都怪我，一開始疏忽了，剛開始發(fā)現(xiàn)自己的腳趾頭發(fā)紫不是很疼，后來發(fā)黑了，開始劇烈疼痛。來到醫(yī)院醫(yī)生說要截我的腳趾頭，我不想做手術，但沒辦法只能截腳了?！?/p>

2.2 術中傷害刺激 術中各種傷害刺激直接影響患者的手術體驗，有研究表明，幻肢痛的形成與術中傷害刺激有關[6]。P4：“剛到手術室時，醫(yī)生告訴我要在后背打麻醉，我感覺可疼了，后來就感覺自己的腳一直在疼，不知道什么時候睡著了。”P9：“進入手術室后醫(yī)生就安慰我不要緊張、害怕，一會讓我睡覺?？墒俏液ε滤懒?，睡不著啊，看見他們拿著冰冷冷的器械，一直感覺他們在據(jù)我的腿。醒來后發(fā)現(xiàn)我的腿沒了，我感覺我的腿還在流血?！?/p>

2.3 殘肢痛與殘肢覺 殘肢痛與殘肢覺是指已被截去的肢體剩余肢體，存在不同程度、不同性質(zhì)的疼痛和異常感覺，是截肢術后常見的并發(fā)癥之一[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)截肢患者術后殘肢或幻肢會發(fā)生刀割樣陣痛、針刺樣痛、電擊樣痛等，有的可以忍受，有的疼痛難忍，甚至幻覺已截去肢體出現(xiàn)蟻走樣感覺，大多出現(xiàn)在臨睡前。

2.3.1 截肢原因 截肢的原因很多，如糖尿病足、血管疾病、腫瘤、外傷等。截肢的原因不同，引發(fā)的殘肢痛及幻肢痛的程度和性質(zhì)也不相同。P7：“我是因為下肢血管堵了，通不開了才做手術，現(xiàn)在做手術的這里針扎樣疼?！盤6：“我得的是肺癌，到醫(yī)院檢查說是骨轉(zhuǎn)移了，需要截肢，現(xiàn)在截了，可是一到晚上就感覺自己的整個腿跟過電一樣疼?！盤10：“剛開始做完手術時感覺自己截的腳還在隱隱地疼，后來很快就沒事了。”

2.3.2 截肢時間 多數(shù)受訪者表示隨著截肢手術時間的推移，殘肢痛及幻肢痛的癥狀會越來越輕，且白天疼痛的程度輕于睡前疼痛的程度。P14：“做手術后前一兩個月感覺自己的腳和小腿一直在疼，跟剛開始發(fā)生車禍時一樣疼，后來慢慢減輕了，現(xiàn)在基本上白天感覺不到了。”P8：“我知道我的腳已被截了，可是我會不由自主地覺得它還在，仿佛看到它在流血。剛開始我是無法接受這個現(xiàn)實的，可是隨著時間的推移，我發(fā)現(xiàn)自己慢慢地忘記了?！?/p>

2.3.3 截肢后并發(fā)癥 當截肢患者出現(xiàn)并發(fā)癥后會引發(fā)或加劇殘肢痛或幻肢痛的癥狀。P5：“做完截肢手術后，我發(fā)現(xiàn)自己殘余的肢體攣縮了，形成了很大的瘢痕，我不敢用手去碰它，有時候做夢都感覺我的腿在疼。”

2.4 心理障礙

2.4.1 創(chuàng)傷后應激障礙 創(chuàng)傷后應激障礙是指當患者遇到心理上難以承受的壓力事件時，而產(chǎn)生的心理應激障礙，這種心理障礙可長期持續(xù)存在[8]。多數(shù)截肢患者在談到截肢手術時，總是不由自主地表現(xiàn)出害怕與無助，有的患者甚至回避談論自己的病情。P9：“發(fā)生車禍的那一幕太可怕了，我認為自己活不了了，沒想到你們救了我，至今我還控制不住地想起車禍的那一刻，當我看到自己的腿沒有了，我簡直是無法接受這個現(xiàn)實?！?/p>

2.4.2 恐懼、否認 截肢患者面對已失去的肢體時是非常恐懼的，剛開始他們無法相信自己已經(jīng)永遠失去了自己的肢體。P9：“這簡直就是一場噩夢，我至今都無法相信這是真的。”

2.4.3 焦慮、抑郁、憤怒 本研究中，由于患者下肢殘疾長時間不能下地行走，自理能力嚴重下降，患者都存在焦慮、抑郁情緒，有的不停向家人和護士發(fā)脾氣，宣泄自己內(nèi)心的憤怒和不平衡。P12：“為什么偏偏是我，這么倒霉，得糖尿病的人多了，有的人一輩子都是糖尿病都沒事(患者一臉的憤怒)?！盤1：“現(xiàn)在好了，什么也干不了了，下地走路都不可能了，感覺自己就是個沒用的人，還得別人照顧(患者一臉的憂郁)。”

2.4.4 壓力與孤獨 P2：“我現(xiàn)在截肢了，生意也被迫停了，家里的經(jīng)濟來源沒了，我真是愁。”P10：“以前經(jīng)常去遛彎、釣魚，現(xiàn)在只能一個人在家里看電視了，兒女都得上班，家里經(jīng)常我一個人?！?/p>

2.5 傷殘接受度 傷殘接受度是指個體對自己傷殘的接受程度，是個體的價值觀和生活的適應過程[9]。受訪者對自己的傷殘接受度各不相同。截肢不僅嚴重影響患者的外觀形象，還給其心理造成的創(chuàng)傷是正常人難以想象的。性格內(nèi)向的患者往往更傾向于自己默默忍受。

2.5.1 傷殘接受度較差 P15：“這簡直就是一場噩夢，至今都無法相信這是真的。我感覺我的肢體還在。P13：“我不想跟任何人說話，我想自己靜靜地待一會?！?/p>

2.5.2 傷殘接受度良好 P4：“我也是沒辦法，為了活命截只腳也行?！盤6：“我現(xiàn)在還好，我自己可以的?！?/p>

3 討論

3.1 加強圍術期鎮(zhèn)痛護理 有研究發(fā)現(xiàn)，幻肢痛的形成與術前疼痛、術中刺激及術后殘肢痛因素有關。如何做好圍術期鎮(zhèn)痛是預防治療幻肢痛的關鍵環(huán)節(jié)[10]。因此，術前要嚴格遵醫(yī)囑給予患者保護性鎮(zhèn)痛，緩解患者疼痛不適感。有研究發(fā)現(xiàn)，對存在術前疼痛的患者給予預防性區(qū)域鎮(zhèn)痛可降低幻肢痛的發(fā)生率[11]。另外，術前焦慮與幻肢痛密切相關，術前加強與患者的溝通，對患者熱情體貼，視患者如親人，減輕其焦慮不安的情緒[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，截肢患者越年輕，為家庭主要勞動力出現(xiàn)幻肢痛的時間越早。因此，醫(yī)護人員術前一定要向患者介紹截肢手術的必要性、截肢手術的基本概況及注意事項，及時了解患者的心理狀態(tài)，給予針對性的心理疏導。術中應調(diào)節(jié)手術室溫濕度適宜，可播放柔和音樂，減輕患者緊張、焦慮情緒。認真聽取患者提出的問題，盡量滿足患者的要求，讓其感覺自己被重視和照顧，爭取患者積極主動地配合手術治療。術后遵醫(yī)囑給予佩戴鎮(zhèn)痛泵，降低殘肢痛發(fā)生率，嚴格按照“三級鎮(zhèn)痛”法來減輕殘肢痛?？蓢谄漭p輕拍打截肢殘端促進血液循環(huán)，減輕疼痛感，一般患者約術后3個月后可嘗試佩戴假肢恢復正常人生活。鼓勵患者早日回歸社會，尋找自己合適的社會角色。

3.2 幫助患者正確認識截肢手術，接受殘疾人角色，樹立正確的人生目標 截肢患者不僅要面對肢體殘缺帶來生活、工作不便，還要承受各種異樣的眼光，往往導致患者社交活動減少，甚至性格改變。因此，應尊重患者的人格，鼓勵其面對現(xiàn)實，并向其講述類似成功人士的故事，幫助其樹立正確的人生價值觀。鼓勵、引導家屬、朋友、同事給予截肢患者更多的社會支持，促進情感交流，建立新的人際關系，使其接受殘疾人角色。從疾病認知、共同參與、經(jīng)驗共享等方面對患者進行心理干預，以提高其生活質(zhì)量。

3.3 采取有效措施應對幻肢痛 目前，針對幻肢痛的治療方法主要有藥物療法、非侵襲性療法、侵襲性療法等[3]?；颊咝g后一旦發(fā)生幻肢痛，要正確引導患者尋求醫(yī)務人員的專業(yè)幫助，病情允許的情況下可與其聊天，分散其注意力。幫助患者建立規(guī)律的作息習慣，遵醫(yī)囑給予必要的預防鎮(zhèn)痛措施。另外，要保持殘端肢體干燥清潔，防止皮膚破裂、切口感染。佩戴假肢前給予正確評估，佩戴時間要循序漸進地延長。患者出院后要長期隨訪，強調(diào)長期康復鍛煉的重要性。接納承諾療法是“認知與行為療法第三浪潮”中最具代表性的治療方法之一，有研究顯示，將接納承諾療法應用于創(chuàng)傷性截肢患者中，治療效果顯著[13]。

總之，本研究對幻肢痛的影響因素進行了深入探討，下肢截肢患者幻肢痛主要來源于身心雙方面的困擾，術前疼痛、術中傷害刺激、術后殘肢痛及對截肢手術恐懼、焦慮。醫(yī)護人員應加強術前教育和術前保護性鎮(zhèn)痛、術后三級鎮(zhèn)痛及功能鍛煉可有效降低幻肢痛發(fā)生率。注重患者心理反應變化，必要時進行有針對性的心理干預，對出院的患者進行健康教育和隨訪，做好延續(xù)性護理，使患者更好地回歸社會。