張媛媛，范銀紅，李 敏，禤品清

(深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東深圳518104)

ICU是臨床重要科室，收治患者多為病情嚴(yán)重、復(fù)雜多變者，且患者機(jī)體抵抗力低下易發(fā)生感染，對治療進(jìn)程造成影響，甚至對其生命構(gòu)成威脅[1-2]。ICU患者不僅需得到及時且針對性治療，同時還應(yīng)接受有效護(hù)理干預(yù)促進(jìn)其恢復(fù)，由于常規(guī)護(hù)理不完善不能滿足ICU患者護(hù)理要求，隨著臨床醫(yī)療環(huán)境的變化對護(hù)理要求隨之提高。層級責(zé)任制護(hù)理是指根據(jù)護(hù)士能力分不同層級給予不同工作權(quán)限并履行不同崗位職責(zé)和工作任務(wù)以確保護(hù)理質(zhì)量，該模式護(hù)理在臨床各科室應(yīng)用廣泛且臨床效果較好[3-4]。為減少ICU患者感染發(fā)生，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，本研究對ICU患者采用縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理并探討其應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年1月1日我院收治的100例ICU患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②臨床資料完整者；③家屬簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要器官代謝功能障礙者；②合并感染、惡性腫瘤者；③妊娠或哺乳期者；④拒絕參加此次研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各50例。觀察組男27例、女23例，年齡20～60(40.83±5.62)歲；體重50～75(61.59±5.08)kg；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.86±0.73)；受教育程度：初中及以下9例，高中及中專26例，大專及以上15例。對照組男25例、女25例，年齡21～62(41.05±6.16)歲；體重51～76(62.14±5.22)kg；BMI(23.10±0.62)；受教育程度：初中及以下11例，高中及中專25例，大專及以上14例。ICU護(hù)理人員共20名，由護(hù)士長將其隨機(jī)分為觀察組和對照組各10名。觀察組年齡22～40(27.69±3.30)歲；主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，責(zé)任護(hù)士5名；工作時間1～10(8.10±1.43)年；受教育程度：本科及以上8名，大專2名。對照組年齡23～42(27.83±2.95)歲；主管護(hù)師1名，護(hù)師2名，責(zé)任護(hù)士7名；工作時間1～10(7.94±1.38)年；受教育程度：本科及以上7名，大專3名。兩組患者和護(hù)理人員一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組實施ICU常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、用藥、皮膚、口腔等護(hù)理。觀察組實施縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①層級設(shè)置：觀察組共10名護(hù)士，根據(jù)其職稱、工作能力及時間、受教育程度綜合考慮分為不同層級，包括初級責(zé)任護(hù)士、中級責(zé)任護(hù)士、高級責(zé)任護(hù)士。②層級管理：初級責(zé)任護(hù)士主要工作為按上級護(hù)士要求完成分配工作，負(fù)責(zé)患者基礎(chǔ)護(hù)理，準(zhǔn)確評估患者病情、自理能力,并給予針對性護(hù)理，工作時嚴(yán)格遵循護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)、流程、規(guī)范進(jìn)行，同時應(yīng)熟練掌握急救器材、藥品，以配合搶救并參與護(hù)理查房、護(hù)理討論，豐富臨床經(jīng)驗；中級責(zé)任護(hù)士工作為指導(dǎo)初級責(zé)任護(hù)士工作，書寫護(hù)理病歷、護(hù)理病情相對嚴(yán)重者及進(jìn)行專科護(hù)理操作，及時判定患者護(hù)理級別并對患者護(hù)理工作進(jìn)行安排、跟進(jìn)，根據(jù)患者病情不同制訂合適的護(hù)理計劃，以確保護(hù)理連續(xù)性，協(xié)助上級護(hù)士做好管理工作；高級責(zé)任護(hù)士工作主要是監(jiān)督并指導(dǎo)初、中級責(zé)任護(hù)士工作并進(jìn)行統(tǒng)一管理，對護(hù)理過程中存在的護(hù)理問題及時指出并進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，整理危重、疑難、復(fù)雜患者病例資料并組織討論分析。根據(jù)小組層級護(hù)士工作實際情況，定期組織學(xué)習(xí)ICU護(hù)理相關(guān)理論知識、舉行講座并進(jìn)行討論，有針對性進(jìn)行培訓(xùn)并考核。③護(hù)理工作計劃制訂：由高級責(zé)任護(hù)士組織下級護(hù)士收集患者資料并對患者感染風(fēng)險進(jìn)行評估，根據(jù)實際情況和ICU常見感染因素制訂符合患者的感染防控措施，根據(jù)計劃將護(hù)理工作落實到不同層級護(hù)士。④護(hù)理工作實施：本院ICU共8張床位，觀察組橫向分為2個小組，每個小組分管4張床位，縱向不同時間段每例患者有各自管床護(hù)士，各層級護(hù)士均有管轄患者，小組固定搭配，6個月輪換1次。兩組干預(yù)時間均為自ICU轉(zhuǎn)入普通病房結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) ①感染發(fā)生情況。②感染控制情況：比較兩組干預(yù)前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞(N)指標(biāo)水平。③護(hù)理質(zhì)量：由護(hù)士長根據(jù)科室制定的護(hù)理質(zhì)量評估表對兩組護(hù)理人員基礎(chǔ)操作、護(hù)理記錄、病區(qū)管理、健康教育等內(nèi)容進(jìn)行評估，該表滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表護(hù)理質(zhì)量越好。④心理狀況：根據(jù)焦慮自評量表(SAS)[5]對患者干預(yù)前后焦慮情況進(jìn)行評價，量表共20項，每項1～4分共4個等級，評分<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮；根據(jù)抑郁自評量表(SDS)[6]對患者干預(yù)前后抑郁情況進(jìn)行評價，量表共20項，每項1～4分共4個等級，評分<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。⑤護(hù)理滿意度：根據(jù)醫(yī)院制訂的滿意度回訪表在護(hù)理態(tài)度、護(hù)理溝通、護(hù)理準(zhǔn)備工作方面對患者及家屬進(jìn)行調(diào)查，滿分為100分，>90分為滿意，80～90分為基本滿意，<80分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生感染3例(6.00%)，對照組發(fā)生感染10例(20.00%)。兩組感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.332，P=0.037)。

2.2 兩組干預(yù)前后感染控制情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后感染控制情況比較

2.3 兩組護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分，

2.5 兩組護(hù)理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度評分比較(分，

3 討論

3.1 縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理可以減少感染、控制感染 ICU多為重癥患者，高質(zhì)量護(hù)理在其救治中具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組感染發(fā)生率和干預(yù)后CRP、WBC、N指標(biāo)水平均低于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示對ICU患者采用縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理可有效降低感染發(fā)生率、控制感染，臨床效果明顯。分析其原因可能是ICU護(hù)理患者類型較多、病情也較為復(fù)雜，不僅需要給予患者基礎(chǔ)護(hù)理，還需參與急救、進(jìn)行?？谱o(hù)理操作，對護(hù)士個人能力要求較高。通過縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理，根據(jù)護(hù)理人員職稱、工作能力、受教育程度等對其工作進(jìn)行合理分配，護(hù)士對患者病情掌握實現(xiàn)連續(xù)化，有利于及時發(fā)現(xiàn)患者病情是否變化，為醫(yī)生診斷、治療提供參考[7-8]。此外，上級護(hù)士可及時發(fā)現(xiàn)下級護(hù)士護(hù)理問題，及時指出避免過錯發(fā)生，通過制訂感染防控措施有效減少感染發(fā)生并控制其發(fā)展。

3.2 縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理可以提升護(hù)理質(zhì)量 實施縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理不僅可以對護(hù)理人員崗位職責(zé)進(jìn)行明確，同時護(hù)理人員嚴(yán)格按層級要求規(guī)范自己工作流程有利于促進(jìn)護(hù)理管理。本研究結(jié)果顯示，觀察組基礎(chǔ)操作、護(hù)理記錄、病區(qū)管理、健康教育各項護(hù)理質(zhì)量評分均高于對照組(P<0.01)，提示對ICU患者采用縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理可有效提升其護(hù)理質(zhì)量。原因可能是在縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理模式下不同層級護(hù)士均有各自管轄患者，不同層級護(hù)士分工明確，護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)問題及時向上級護(hù)士報告并獲取指導(dǎo)，下級護(hù)士臨床實踐能力不斷提升[9-10]。同時在高級責(zé)任護(hù)士監(jiān)督管理下，定期組織ICU護(hù)理理論、操作技能學(xué)習(xí)，各層級護(hù)士個人能力素質(zhì)均有所提升，使護(hù)理質(zhì)量整體提高[11-12]。

3.3 縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理可以改善患者心理狀況 ICU患者受自身疾病嚴(yán)重程度、ICU環(huán)境氛圍影響，多有焦慮、抑郁表現(xiàn)[13-14]。ICU神志清楚患者焦慮時表現(xiàn)出煩躁不安、敏感、易激惹，加之四周隨處可見監(jiān)護(hù)儀器、搶救設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員對自己進(jìn)行各種治療、護(hù)理操作，使患者焦慮加重；此外，ICU患者與外界、家屬隔離，家屬不能隨時探視，而醫(yī)護(hù)人員由于工作繁忙與患者溝通、交心時間較少，患者易產(chǎn)生孤獨(dú)感。同時在ICU環(huán)境下患者對自身病情憂思過多、對恢復(fù)喪失信心，隨著病情變化患者可能出現(xiàn)抑郁。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01)，提示對ICU患者采用縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理可有效改善負(fù)性情緒，調(diào)節(jié)其心理狀況。原因可能是在縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理下患者護(hù)理實現(xiàn)無縫銜接，患者發(fā)生病情變化時從多方面分析原因，考慮患者心理狀況對病情的影響，對意識清醒患者增加交流時間主動了解患者需求、開導(dǎo)患者，主動向患者介紹相關(guān)護(hù)理操作目的、原因，通過制作簡單卡片和運(yùn)用簡單手語加以說明，患者焦慮、抑郁情緒逐漸減輕。

3.4 縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理可以提升護(hù)理滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理態(tài)度、護(hù)理溝通、護(hù)理準(zhǔn)備工作各項滿意度評分均高于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示對ICU患者采用縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理可以提高護(hù)理滿意度，在郭依桂等[15]的研究中也指出，護(hù)理人員分層級管理有利于提高患者滿意度。分析其原因可能是在縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理下初級責(zé)任護(hù)士在護(hù)理過程中得到上級護(hù)士指導(dǎo)，同時工作搭檔為固定搭配，團(tuán)隊默契、精神得以提高，護(hù)理工作工作效率得以提升。此護(hù)理模式下各層級護(hù)士均有各自管轄的患者，對患者全程負(fù)責(zé)，護(hù)士增加與患者溝通交流不僅使其負(fù)性情緒得以緩解，同時增強(qiáng)了患者對護(hù)理人員信任感，從而使護(hù)理滿意度提升，有利于護(hù)患關(guān)系發(fā)展。

縱橫雙向?qū)蛹壺?zé)任制護(hù)理在ICU患者管理中對其醫(yī)院感染具有一定控制作用，此護(hù)理模式可以提升整體護(hù)理質(zhì)量，同時可以調(diào)節(jié)患者心理狀況，提升護(hù)理滿意度。