曹雪萍，趙衛(wèi)珠，李 琴

(1.浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興314000；2.臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)恩澤醫(yī)院；3.嘉興市第二醫(yī)院)

慢性腎衰竭是一種由腎小球腎炎、高血壓腎小動脈硬化等引起的腎功能不可逆損傷，可累及機體多種器官的臨床綜合征[1]。維持性血液透析是其主要的替代性療法，可通過滲透、對流等作用清除機體內(nèi)因腎損傷而殘留的水分、毒素等代謝廢物，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。實踐證明，維持性血液透析可以延長患者的生命，然而長時間反復(fù)的透析會打破患者的心理平衡，出現(xiàn)心理障礙，嚴重者還會出現(xiàn)自殺傾向[2]。因此，在后期的護理工作中，應(yīng)關(guān)注對維持性血液透析患者的心理干預(yù)。而認知干預(yù)從患者的生活、心理、認知等方面有針對性地進行護理，有利于患者獲得良好的預(yù)后[3]。本研究主要探討基于護患互動、角色扮演的認知干預(yù)對維持性血液透析患者自我效能、認知度的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)患者入院時間，從2018年12月1日～2019年5月31日就診的維持性血液透析患者中隨機選取51例納入對照組；從2019年6月1日～12月31日就診者中隨機選取51例納入實驗組。納入標準：①符合《慢性腎衰竭診療指南》[4]中的診斷標準，處于腎功能代償期、失代償期及腎衰竭期，且具備血液透析指征者；②年齡>18歲者。排除標準：①近期服用抗抑郁藥物或接受其他手術(shù)治療者；②心肺功能不全或合并惡性腫瘤者；③存在認知障礙，無法自訴病情者。剔除標準：①研究期間擅自接受其他干預(yù)，影響研究結(jié)果者；②干預(yù)期間出現(xiàn)血紅蛋白嚴重異常、消化道出血、休克等嚴重透析反應(yīng)，無法繼續(xù)研究者。實驗組男28例(54.90%)、女23例(45.10%)，年齡(51.31±4.14)歲；病程(6.01±1.21)年；疾病類型：糖尿病腎病25例(49.02%)，高血壓腎病13例(25.49%)，腎小球腎炎13例(25.49%)。對照組男21例(41.18%)、女30例(58.82%)，年齡(53.26±6.01)歲；病程(5.97±1.65)年；疾病類型：糖尿病腎病23例(45.10%)，高血壓腎病16例(31.37%)，腎小球腎炎12例(23.53%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)3個月后，實驗組剔除1例消化道出血患者，剩余50例有效病例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)血液透析護理。透析前，為患者講解透析流程及注意事項；透析時，嚴密監(jiān)測患者的生命體征，及時處理并發(fā)癥，嚴密巡查透析儀器變化；透析后，嚴密觀察患者的回血情況，并做好記錄。

1.2.2 實驗組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用基于護患互動、角色扮演的認知干預(yù)，具體措施如下。①建立實施小組：聘請資深專家，采用視頻教學或?qū)ｎ}講座的形式，向護理人員培訓(xùn)血液透析專業(yè)知識，并明確基于護患互動、角色扮演的認知干預(yù)的實施計劃及階段性目標。最后由考核成績達標者加入本次護理團隊。②護患互動計劃的制訂及實施：a.入院時，醫(yī)護人員向患者介紹科室基本情況，指導(dǎo)患者醫(yī)保的使用及報銷，安撫其緊張不安的情緒。b.建立護患學習小組，由患者主訴病情，表明護理需求，醫(yī)護人員制訂治療方案及護理目標。解答患者疑惑，加強患者在護理過程中的參與感與責任感，提高自護意識。c.護理實施過程中，患者配合護理人員工作的同時主動執(zhí)行自主完成內(nèi)容。建立“護患互動”微信群，保證護理過程中醫(yī)護人員與患者進行順暢溝通，解答患者的疑問。d.加強交流：定期組織患者與醫(yī)護人員的交流會，患者可向醫(yī)護人員反饋近期治療感受，可與患友之間交流病情，相互鼓勵，提高對自身疾病的知曉度和接納度?？蓪⒎e極配合治療患者的抗病過程編制為典型病例，向患者宣傳。鼓勵患者發(fā)展個人愛好，豐富日常生活，以樂觀向上的心態(tài)面對疾病。同時，鼓勵家屬加強與患者的溝通，讓患者感受到家庭的關(guān)愛和支持，以緩解消極情緒。e.護理評價：醫(yī)護人員與患者共同探討本次護理效果，指出不足之處，及時調(diào)整和改進；對于優(yōu)勢之處，充分總結(jié)經(jīng)驗，用于后續(xù)的護理中。③角色扮演：為鞏固患者護理知識及提高其自護能力，科室組織實行護患角色扮演。a.護理人員在對患者進行日常護理時可采用反問的方式，讓患者以醫(yī)護人員的角度為其解惑，如動靜脈內(nèi)瘺的保護方法及注意事項等。b.患者可自發(fā)組成自護小組，相互指導(dǎo)血液透析的注意事項，并在治療過程中相互監(jiān)督，加強自護能力。醫(yī)護人員對完成較好的小組進行鼓勵，對效果差的小組加強管理。④出院隨訪：對患者進行隨訪，觀察其預(yù)后情況。如出現(xiàn)不良情況，指導(dǎo)及時就醫(yī)。

1.3 評價指標 ①治療依從性：于干預(yù)前、干預(yù)3個月后采用醫(yī)院自制的依從性調(diào)查表評價。完全依從為患者完全遵循醫(yī)囑，按時堅持用藥和透析；部分依從為患者基本遵循醫(yī)囑，偶爾不規(guī)范治療；不依從為患者在治療過程中不遵照醫(yī)囑，甚至中斷治療。治療依從性(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。②心理彈性狀況：于干預(yù)前、干預(yù)3個月后采用心理彈性量表(CD-RISC)[5]評估患者心理彈性狀況。該量表包括25個項目，從堅韌性、力量、樂觀性3個維度對患者進行評定。采用Likert 5級評定法，0分表示完全不是這樣，4分表示幾乎總是這樣?？偡?00分，分值越高表明心理彈性水平越好。③認知度：于干預(yù)前、干預(yù)3個月后采用自我接納問卷(SAQ)[6]進行評估。SAQ包含16個條目，從自我接納、自我評價2個維度對患者進行評價。采用4級評分，每個維度分值為8～32分，該量表總分為16～64分，分值越高表明自我接納程度越高。④疾病知曉率：采用疾病知曉率調(diào)查問卷評估。該問卷包含20個項目，采用5級評分，總分100分。評價標準：≥90分為完全知曉，60～89分為部分知曉，<60分為不知曉。知曉率(%)=(完全知曉例數(shù)+部分知曉例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑤自我效能感：于干預(yù)前、干預(yù)3個月后采用一般自我效能感量表(GSES)[7]評估患者的自我效能水平。該量表從10個條目對患者的自信心進行評定。采用4級評分，完全不正確計1分，完全正確計4分，總分10～40分，分數(shù)越高表明自我效能感越好。評價標準：≥31分表示自我效能感高，21～30分表示自我效能感偏高，11～20分表示自我效能感偏低，<11分表示自我效能感很低。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后治療依從性比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后治療依從性比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SAQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAQ評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后疾病知曉率比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后疾病知曉率比較[例(%)]

2.5 兩組干預(yù)前后GSES評分及自我效能感水平比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后GSES評分及自我效能感水平比較

3 討論

慢性腎衰竭是各種慢性腎病持續(xù)進展的結(jié)果，病因包括

原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化等[8]。有研究顯示，近年來我國慢性腎衰竭的年發(fā)病率為0.3‰，且呈上升趨勢[9]。血液透析是目前臨床上治療慢性腎衰竭的主要手段，即通過體外透析器替換出血液中積蓄的毒素和水分，并補充堿基以替代腎臟的排泄功能[10]。長期血液透析帶來的一系列不良反應(yīng)及沉重的經(jīng)濟負擔，會誘發(fā)患者產(chǎn)生焦躁、自卑、抑郁等心理問題。而基于護患互動、角色扮演的認知干預(yù)，有利于患者對自身疾病的了解，樹立正確的自我價值觀，可改善患者預(yù)后。

長期的血液透析治療會改變患者的生活方式、社會地位及家庭角色，加之沉重的經(jīng)濟負擔，嚴重影響患者的治療依從性[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實驗組治療依從性高于對照組(P<0.05)?？赡芘c干預(yù)過程中鼓勵患者加強與家屬的聯(lián)系有關(guān)。家庭的支持與關(guān)愛可有效降低患者因長期治療帶來的沉重的自我感受負擔，幫助患者重新確立其家庭角色，從而積極主動地配合治療[12]。同時通過醫(yī)患角色轉(zhuǎn)變及成立自護小組的方式，可鞏固加深患者的自護知識，患者相互監(jiān)督可規(guī)范其治療依從性行為，有利于預(yù)后。

此外，給予患者基于護患互動、角色扮演的認知干預(yù)可提高其心理彈性水平。在本次干預(yù)過程中，建立“護患互動”交流群和定期召開醫(yī)患交流會的方式，可實現(xiàn)醫(yī)護人員為患者提供不同治療階段的心理疏導(dǎo)，緩解其不良情緒，樹立對生活的信心。這表明適當、合理的心理疏導(dǎo)和共情，可以降低患者在治療過程中的應(yīng)激反應(yīng)，提高對外界環(huán)境的適應(yīng)能力[13]。有研究表明，良好的心理彈性水平可提高患者的認知能力，而認知度與其預(yù)后呈正相關(guān)關(guān)系[14]?；颊咄ㄟ^醫(yī)護人員、微信群及互動小組等途徑，不斷了解慢性腎衰竭，逐漸認識和接納自我，糾正扭曲的思想，保持良好的心態(tài)[15]。本次干預(yù)過程中，患者全程配合醫(yī)護人員參與疾病治療方案制定的過程，加強其對自身疾病的認識。在與互動小組成員探討血液透析的操作流程及注意事項時，對相關(guān)自護知識進一步加深鞏固。這些措施均可加強患者對慢性腎衰竭的認知度，消除恐懼。

自我效能是個體在特定情境中，從事某種行為并取得預(yù)期效果的能力，也體現(xiàn)了個體戰(zhàn)勝困難的信念和決心[16]。本次干預(yù)中，將治療效果良好的患者的抗病經(jīng)歷作為典型案例與患者分享，激發(fā)患者與疾病抗爭的斗志與決心。同時，鼓勵患者發(fā)展個人愛好，積極追求豐富多彩的生活，激發(fā)抗病潛能，規(guī)范自身行為。而合理有序的行為管理和不斷激發(fā)的抗病潛能，又可反作用于患者本身，使其獲得良好的自我效能[17]。

綜上所述，基于護患互動、角色扮演的認知干預(yù)有利于維持性血液透析患者獲得良好的預(yù)后，能夠改善其治療依從性、心理彈性，提高對自身和疾病的認知度及自我效能感。