陳 鋒，張千坤，孟英濤

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 山東省腫瘤醫(yī)院 山東濟南250117)

呼吸治療是心肺功能支持和康復(fù)的一門學(xué)科，主要對心肺功能不全或異常的人群，開展預(yù)防、評價、診斷、治療、管理、教育和照顧的任務(wù)。我國呼吸治療起步較晚，目前處于探索階段，同時各家醫(yī)院具有不同的專業(yè)特色，并未在培訓(xùn)內(nèi)容方面形成規(guī)范統(tǒng)一的培訓(xùn)課程體系[1]。在現(xiàn)代腫瘤治療飛速發(fā)展的大背景下，大量的腫瘤新診療技術(shù)涌現(xiàn)，因此，對患者圍術(shù)期的功能鍛煉及氣道管理、危重患者管理、各類呼吸機的使用、慢性阻塞性肺疾病及放射性肺炎患者護理等內(nèi)容，需要科室有專業(yè)的人員去管理、監(jiān)測和維護，并對科室的呼吸治療相關(guān)工作進行指導(dǎo)和培訓(xùn)，因此,院內(nèi)呼吸治療?？谱o士在這些方面起到了重要作用[2]。為進一步提高臨床專業(yè)技能，在貫徹落實《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[3]和《山東省專科護士崗位培訓(xùn)管理規(guī)定(試行)》文件精神的形勢下，通過回顧國內(nèi)外已發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)，我院呼吸治療?？婆嘤?xùn)小組成立于2019年1月，開始進行院內(nèi)呼吸治療專科護士的培訓(xùn)。本研究采用德爾菲專家咨詢法[4]構(gòu)建適用于腫瘤專科醫(yī)院呼吸治療?？谱o士的培訓(xùn)課程體系，旨在為腫瘤醫(yī)院呼吸治療?？谱o士的培養(yǎng)、進一步提升呼吸治療?？谱o士的專業(yè)水平、豐富專科專業(yè)的發(fā)展提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 函詢專家選擇 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①中級、正(副)高級技術(shù)職稱；②本科或碩士(博士)研究生學(xué)歷；③從事護理及相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的工作經(jīng)驗在10年以上，并具有呼吸治療培訓(xùn)、呼吸治療臨床工作、護理管理崗位等經(jīng)驗；④對本研究有較高的積極性，愿意支持該項目研究，同意完成問卷；⑤可完成課題研究的2輪咨詢過程。本研究共納入16名專家，分別來自臺灣、湖南、武漢、山西、山東5個省市(區(qū))，均來自三級甲等醫(yī)院，從事呼吸治療培訓(xùn)和臨床工作、護理管理工作。其中，男3名、女13名，年齡(49.1±6.6)歲；工作年限10～35(28.3±6.2)年；受教育程度：本科8名，碩士6名，博士2名；專業(yè)職稱：中級職稱2名，正(副)高級職稱14名。

1.2 方法

1.2.1 成立課題研究小組 本課題研究小組共由4人組成，其中副主任護師1名，主管護師2名，護師2名。主要任務(wù)為擬定研究主題，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容編制專家咨詢表，遴選咨詢專家，對各輪咨詢結(jié)果進行匯總、分析及修正，形成下一輪咨詢問卷，最終確立院內(nèi)呼吸治療?？谱o士課程培訓(xùn)內(nèi)容。

1.2.2 制定專家函詢問卷 查找國內(nèi)外呼吸治療文獻(xiàn)及書籍，確定檢索呼吸治療相關(guān)關(guān)鍵詞，語種不限。選取國內(nèi)外成熟呼吸治療師培訓(xùn)教材，經(jīng)小組討論后，制定呼吸治療專科護士課程體系專家咨詢問卷。依據(jù)Likert 5級評分法對課程條目進行賦值，按照非常重要到極不重要進行賦值，分別是非常重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、極不重要(1分)。專家咨詢問卷包括一級指標(biāo)2項(基礎(chǔ)理論知識，臨床實踐知識)，二級指標(biāo)10項，三級指標(biāo)51項。

1.2.3 專家函詢實施方法 本研究共進行2輪專家咨詢。專家咨詢問卷的發(fā)放采用面對面問卷和網(wǎng)絡(luò)郵件2種形式，非濟南市的專家采用網(wǎng)絡(luò)郵件形式，濟南市內(nèi)的專家進行面對面問卷并當(dāng)場回收。網(wǎng)絡(luò)郵件限期14 d。所有問卷回收完畢，由研究組成員對回收資料意見進行分析整理。指標(biāo)篩選結(jié)合相關(guān)專家意見，同時滿足重要性賦值均數(shù)≥4.0，變異系數(shù)<0.25[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。專家的一般情況資料采用描述性分析，以頻數(shù)、百分比表示；以咨詢問卷的有效回收率表示專家積極系數(shù)；權(quán)威系數(shù)(Cr)表示專家權(quán)威程度；各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示專家意見的集中程度；專家協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall 7 s W)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)是指體現(xiàn)受邀函詢專家對本項研究關(guān)注程度的指標(biāo)，倘若專家對研究內(nèi)容具有較高的積極性，則能夠在一定程度上取得研究結(jié)果的可靠性。一般以問卷回收率來表示，當(dāng)問卷回收率>70%時，認(rèn)為專家有較高積極性[6]。本研究2輪問卷有效回收率均為100%，表明專家對該項研究具有較高積極性，參與度高。

2.2 專家權(quán)威程度 Cr表示專家權(quán)威系數(shù)，是由專家判斷系數(shù)(Ca)和專家熟悉程度系數(shù)(Cs)計算得出，公式為： Cr=(Ca+Cs)/2，當(dāng)Cr>0.7時，即認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)可接受。本研究計算Cr=0.842，表明具有較高的專家權(quán)威系數(shù)，研究結(jié)果可靠。

2.3 專家協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分析專家意見協(xié)調(diào)程度，用肯德爾和諧系數(shù)(W)來表示，W取值0～1，當(dāng)結(jié)果趨近于1時，即為專家意見協(xié)調(diào)度越好。協(xié)調(diào)系數(shù)P<0.05，表明專家間具有一致性，結(jié)果具有較好的可信度[7]。本研究經(jīng)過2輪專家函詢，專家協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗后顯示具有統(tǒng)計學(xué)差異，研究結(jié)果的一致性較好。專家意見協(xié)調(diào)程度具體見表1。

表1 2輪專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 呼吸治療?？谱o士培訓(xùn)課程體系專家咨詢結(jié)果

2.4.1 第1輪函詢結(jié)果 第1輪包括一級指標(biāo)2項，二級指標(biāo)10項，三級指標(biāo)51項。9名專家(56.25%)提出了9條修改意見，分別存在于二級、三級指標(biāo)中。專家認(rèn)為臨床工作中急性呼吸窘迫綜合征為常見病癥，建議將急性呼吸窘迫綜合征單獨列為二級指標(biāo)，并分設(shè)“急性呼吸窘迫綜合征概述”“急性呼吸窘迫綜合征治療原則”“急性呼吸窘迫綜合征的護理”3個三級指標(biāo)；增加三級指標(biāo)中的“呼吸對中樞及循環(huán)系統(tǒng)的影響”；呼吸機管理中患者呼吸道管理非常重要，建議增加三級指標(biāo)“呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防”；腫瘤患者晚期多虛弱及病情危重，氣道管理中增加“呼吸道異物的梗阻的急救”的三級指標(biāo)；臨床患者術(shù)后的肺部聽診對肺康復(fù)具有重要意義，因此建議增加“肺部聽診”三級指標(biāo)；肺功能解讀指標(biāo)中“呼吸生理基礎(chǔ)知識”基礎(chǔ)知識中的“呼吸生理概論”內(nèi)容重復(fù)，建議去掉。第1輪函詢結(jié)果整理后，根據(jù)專家意見及本研究的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，完成第2輪專家咨詢表，修改后一級指標(biāo)不變，二級指標(biāo)增設(shè)1項，三級指標(biāo)削減1項。

2.4.2 第2輪函詢結(jié)果 第2輪函詢專家具有較高的一致性，僅對個別條目進行了修改，根據(jù)專家意見呼吸治療概述中“呼吸工作范疇”與“呼吸治療小組工作職責(zé)內(nèi)容”部分重復(fù)，可合并為一條；血氣分析中“血氣分析概述”與“血氣分析常用指標(biāo)解讀”部分重復(fù)，建議合并為一條，最終確定了呼吸治療專科護士培訓(xùn)體系，一級指標(biāo)2項，二級指標(biāo)14項，三級指標(biāo)48項，見表2。

表2 呼吸治療?？谱o士培訓(xùn)體系相關(guān)指標(biāo)

3 討論

3.1 專家函詢結(jié)果分析

3.1.1 專家的代表性和可靠性 函詢專家的選擇對研究結(jié)果的可靠性有著直接作用[8]。本研究共選擇了16名專家，分別來自臺灣、湖南、武漢、山西、山東5個省市(區(qū))，有著較高的專業(yè)素質(zhì)，并引領(lǐng)著呼吸治療學(xué)科發(fā)展方向。

3.1.2 專家積極性 本研究2輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，回收率高。且2輪函詢分別有56.25%、37.50%的專家提出建議，表明函詢專家有著較高的積極性和關(guān)心程度。

3.1.3 專家權(quán)威性 當(dāng)Cr>0.70時，視為可接受程度，>0.80時，則說明專家對內(nèi)容的把握度大。本研究專家函詢的Cr為0.842，表明專家權(quán)威程度較高，函詢結(jié)果具有可靠性。

3.1.4 專家的協(xié)調(diào)性 專家意見協(xié)調(diào)程度反映函詢專家間意見一致性，變異系數(shù)與協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家意見協(xié)調(diào)程度。變異系數(shù)值越小，協(xié)調(diào)程度越高。反之，則表示專家對函詢內(nèi)容意見趨于一致。一級、二級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.476、0.398(P<0.05)，表明專家具有較高的一致性程度、協(xié)調(diào)程度較高。

3.2 培訓(xùn)課程指標(biāo)體系內(nèi)容分析

3.2.1 呼吸治療?？瓢l(fā)展的重要性 呼吸治療為一門新興專業(yè)，在歐美等發(fā)達(dá)國家已形成較為健全的呼吸治療體制[9]。呼吸治療師能在書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑或經(jīng)認(rèn)可的操作規(guī)程指導(dǎo)下進行呼吸生理監(jiān)測、血流動力學(xué)監(jiān)測、機械通氣及人工氣道的管理、氧療、霧化治療、胸部物理治療、呼吸康復(fù)鍛煉、氣管鏡檢查、肺功能檢查、動脈血氣分析、呼吸治療相關(guān)儀器的管理、戒煙指導(dǎo)、健康教育等工作。但國內(nèi)呼吸治療發(fā)展較晚，且缺乏規(guī)范性、制度性。呼吸治療專業(yè)理論和實踐技能需要不斷更新，因此臨床專科培訓(xùn)顯得尤為重要[10]。但目前國內(nèi)缺乏呼吸治療?？谱o士統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，特別是腫瘤專業(yè)?？谱o士，腫瘤?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院不同，對呼吸治療培訓(xùn)的需求也存在差異。經(jīng)過規(guī)范化的理論與實踐培訓(xùn)，呼吸治療?？谱o士可以根據(jù)呼吸治療操作流程對患者進行規(guī)范化、全程化的指導(dǎo)，同時臨床護士經(jīng)過進行多學(xué)科知識的交叉學(xué)習(xí)，可以更有效地增進各學(xué)科之間的協(xié)作，更好地為患者提供專業(yè)的臨床護理服務(wù)[11]。本研究以臨床工作需求為基礎(chǔ)，形成了腫瘤醫(yī)院呼吸治療?？谱o士崗位培訓(xùn)的課程體系，從理論知識、操作技能涵蓋了作為一名呼吸治療?？谱o士應(yīng)具備的能力，與冼燕珊等[12-13]關(guān)于呼吸治療師專職工作崗位的設(shè)立與實踐方面的研究是一致的。

3.2.2 重視呼吸治療?？谱o士的專業(yè)水平 呼吸治療?？谱o士來自院內(nèi)不同科室，在呼吸治療專業(yè)方面基礎(chǔ)知識相對薄弱，本次形成的培訓(xùn)內(nèi)容具有腫瘤醫(yī)院呼吸治療?？谱o士須具備的專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床操作實踐、健康教育等能力，全面系統(tǒng)地反映了呼吸治療?？谱o士崗位所需的勝任特征。除呼吸治療基礎(chǔ)專業(yè)知識，臨床實踐技能知識在培訓(xùn)方式上除了傳統(tǒng)的講授教學(xué)之外，加入了現(xiàn)場操作演示、案例式教學(xué)，能夠?qū)⑴R床疾病相關(guān)知識與呼吸治療的培訓(xùn)教學(xué)相整合，提高培訓(xùn)質(zhì)量。本課程培訓(xùn)體系不僅重視護士基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，也重視臨床實踐技能。課程體系涵蓋了呼吸治療的發(fā)展歷程、工作范疇，國內(nèi)外呼吸治療最新的發(fā)展概況，呼吸系統(tǒng)解剖、生理、病理基礎(chǔ)知識，呼吸機操作使用和波形判讀，人工氣道的維護、呼吸機的使用、高流量濕化儀的使用、肺功能、霧化吸入技術(shù)、呼吸康復(fù)技術(shù)、戒煙等知識。同時結(jié)合腫瘤專科醫(yī)院的特色，也增加了慢性阻塞性肺疾病、放射性肺炎等相關(guān)專業(yè)知識。

總之，本研究采用德爾菲專家函詢法初步構(gòu)建腫瘤?？漆t(yī)院呼吸治療?？谱o士課程培訓(xùn)體系，為新形勢下呼吸治療?？铺貏e是腫瘤專科特色的護士提供培訓(xùn)參考，具有較強針對性。但德爾菲法仍受一些主觀因素的影響，本研究結(jié)果也具有一定的局限性。課程培訓(xùn)方案的實施，需要在培訓(xùn)過程中根據(jù)培訓(xùn)老師和學(xué)員的反饋，進行評價及完善。在后續(xù)的研究過程中將采用質(zhì)性研究的方法對培訓(xùn)學(xué)員進行質(zhì)性訪談，獲取課程培訓(xùn)體驗，進一步優(yōu)化課程培訓(xùn)體系，為呼吸治療專科護士的發(fā)展提供更多的思路。