周巧玲，楊慧琴，盧凱利

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 甘肅蘭州 730020；2.甘肅省婦幼保健院)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥，持續(xù)性高血糖會(huì)誘發(fā)蛋白尿、腎小球硬化和管狀間質(zhì)纖維化，最終引起終末期腎功能衰竭[1]。因DN患者心理狀況、社會(huì)功能、生活質(zhì)量均受疾病與治療的影響，同時(shí)部分血液透析患者伴有并發(fā)癥，故免疫功能減低，長(zhǎng)期飲食、飲水控制會(huì)使患者社會(huì)功能下降[2]。李玉芳等[3]研究顯示，63.02%的DN患者存在社會(huì)功能缺陷，且社會(huì)功能越差者容量管理能力越低。社會(huì)功能是生存質(zhì)量的重要組成部分，也是DN患者回歸社會(huì)的重要指標(biāo)，因此，有必要對(duì)患者社會(huì)功能缺陷高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)?，F(xiàn)有臨床護(hù)理方法關(guān)注于患者身體狀況，部分心理干預(yù)手段集中于改善患者負(fù)性情緒。馬斯洛需求層次理論從人的五大需求入手，從低層次生理需求逐步向高層次自我實(shí)現(xiàn)的需求進(jìn)階，有利于通過(guò)身心照護(hù)改善患者病情轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)[4]。2018年7月1日～2019年6月1日，我們對(duì)76例DN患者實(shí)施需要理論下的層級(jí)護(hù)理，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2019年6月1日收治的140例DN患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DN診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；②年齡>18歲者；③理解及溝通能力正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他重要臟器功能障礙者；②既往心理、精神疾病史者；③惡性腫瘤者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組76例和對(duì)照組64例。觀察組男36例、女40例，年齡47～72(53.72±8.29)歲；糖尿病病程6～21(11.26±3.60)年;血液透析19例。對(duì)照組男29例、女35例，年齡49～70(53.16±6.15)歲；糖尿病病程6～20(11.08±3.37)年;血液透析16例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、生活護(hù)理、心理干預(yù)、治療干預(yù)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用需要理論下的層級(jí)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①干預(yù)前評(píng)估：與患者進(jìn)行溝通交流，建立具有信任感的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)交流評(píng)估患者社會(huì)功能需求傾向，使用量表評(píng)估患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能缺陷程度，了解其發(fā)生社會(huì)功能缺陷存在的影響因素，如疾病導(dǎo)致對(duì)外界興趣和關(guān)系降低、負(fù)性情緒嚴(yán)重、血液透析并發(fā)癥等。②生理需求：向患者講解如何根據(jù)身高、體重、活動(dòng)量計(jì)算每日所需總熱量，以圖片和列表的形式舉例日常食物的熱量；DN患者日常生活中適當(dāng)攝入蔬菜、水果，如選擇纖維素豐富、含糖量低的食物如芹菜，但不適宜選擇部分碳水化合物和含糖量高的食物如西瓜、香蕉等；對(duì)患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn)，向其介紹如何應(yīng)用《中國(guó)食物成分表》和查看成品食物說(shuō)明及成分表。③安全需求：指導(dǎo)患者隨身攜帶葡萄糖片或糖果,并定期檢查有效期，隨身攜帶糖尿病患者身份卡；強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，向患者介紹分裝小藥盒并指導(dǎo)用法，以便外出時(shí)能及時(shí)服藥；指導(dǎo)患者定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、小便情況，以書(shū)面或電子形式記錄，以便觀察病情；家屬結(jié)合記錄打卡適當(dāng)予以患者獎(jiǎng)勵(lì)，增加趣味性及正性影響；指導(dǎo)患者有外出需求時(shí)進(jìn)行路線規(guī)劃，制訂意外事件發(fā)生應(yīng)對(duì)策略，尤其是血液透析患者，如設(shè)置一鍵撥號(hào)、盡量選擇安全和舒適的交通工具、注意防雨防曬。④愛(ài)與歸屬的需求：指導(dǎo)家屬關(guān)注DN患者心理健康狀況及負(fù)性情緒，鼓勵(lì)家屬與患者進(jìn)行溝通交流，了解其對(duì)DN疾病、用藥治療及目前生活方式的看法，在咨詢(xún)醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師后適當(dāng)調(diào)整食物種類(lèi)和口味；引導(dǎo)患者宣泄負(fù)性情緒，尋找合適的宣泄方式如捏揉壓力玩具等，鼓勵(lì)家屬向患者表達(dá)關(guān)心和愛(ài)意，適當(dāng)增加親密肢體接觸，尤其是復(fù)診、胰島素注射、多次測(cè)量血糖或情緒不佳時(shí)。⑤尊重及自我實(shí)現(xiàn)需求：尊重患者自我管理、正常認(rèn)知的能力，在不危及安全情況下尊重個(gè)人意愿，鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)DN相關(guān)知識(shí)，了解治療干預(yù)手段的原理，如何進(jìn)行飲食管理、藥物作用機(jī)制等；指導(dǎo)患者與家屬進(jìn)行角色交換小游戲，增強(qiáng)家屬對(duì)患者的了解和尊重；鼓勵(lì)患者進(jìn)行力所能及的活動(dòng)以獲得滿(mǎn)足感和成就感，指導(dǎo)老年患者自行打理生活瑣事，中年患者參與輕便家務(wù)勞動(dòng)及合適的工作；利用報(bào)紙書(shū)刊、電視網(wǎng)絡(luò)等傳輸外界信息，以激發(fā)和維持患者對(duì)外界的興趣，轉(zhuǎn)移對(duì)疾病和自身不適的注意力；鼓勵(lì)患者參加聚會(huì)，因年齡和疾病外出受限者可邀請(qǐng)親友探望或使用通信設(shè)備交往；鼓勵(lì)患者積極探尋自身興趣愛(ài)好，在耐受情況下發(fā)展或繼續(xù)之前的興趣愛(ài)好，并與親友進(jìn)行溝通、交流，以便逐步恢復(fù)正常的人際交往。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：在干預(yù)前、干預(yù)12周后，采用Cobas 8000c702型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、血肌酐(SCr)水平。②生活質(zhì)量：采用2型糖尿病患者生存質(zhì)量量表(DMQLS)[6]評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量，包括疾病、生理、心理、社會(huì)、滿(mǎn)意度5個(gè)方面，共87個(gè)條目，每個(gè)條目得分1～5分，得分越低表示患者生活質(zhì)量越好。③社會(huì)功能：采用社會(huì)功能缺陷篩選表(SDSS)[7]評(píng)價(jià)兩組社會(huì)功能，共10個(gè)條目，每個(gè)條目得分0～2分，總分≥2分表示社會(huì)功能缺陷，得分越低表示患者社會(huì)功能越好。④干預(yù)依從性：采用自制量表評(píng)估兩組干預(yù)依從性，包括飲食依從性、用藥依從性、定期監(jiān)測(cè)依從性3個(gè)部分，共11個(gè)條目，每個(gè)條目得分1～5分，得分越高表示患者依從性越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組DMQLS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組DMQLS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組SDSS評(píng)分和社會(huì)功能缺陷情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組SDSS評(píng)分和社會(huì)功能缺陷情況比較

2.3兩組依從性比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組依從性比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討論

在臨床上對(duì)DN患者采用長(zhǎng)期藥物治療，控制血糖、血壓和脂代謝紊亂，但由于病程遷延、長(zhǎng)期用藥會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)，因此，對(duì)護(hù)理干預(yù)要求較高[8]。肖慧宇等[9]研究顯示，馬斯洛層次論護(hù)理模式較常規(guī)護(hù)理模式，在DN患者臨床療效上更顯著，患者血糖指標(biāo)、生活質(zhì)量較常規(guī)護(hù)理改善，負(fù)性情緒得到控制。雖然相關(guān)研究表示，馬斯洛需求層次理論在DN護(hù)理干預(yù)中占有優(yōu)勢(shì)，但較少有研究關(guān)注患者社會(huì)功能，不利于改善患者生活質(zhì)量和回歸社會(huì)。馬斯洛需求層次理論將人的需求劃分為5個(gè)層次，該理論可為護(hù)士更好地理解患者各種需求而提供理論依據(jù)，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因此，在馬斯洛理論指導(dǎo)下，有利于護(hù)理人員了解DN患者社會(huì)功能缺陷，在改善護(hù)理質(zhì)量情況下提高患者社會(huì)功能。

有研究表明，老年DN患者對(duì)治療存在抵觸心理，治療依從性較差，生活質(zhì)量普遍不高[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，觀察組DMQLS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組飲食依從性、用藥依從性、定期監(jiān)測(cè)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。說(shuō)明DN患者生活習(xí)慣與病情轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，健康生活方式是DN治療的基本策略之一，因此，在治療中要求護(hù)理人員對(duì)患者飲食、運(yùn)動(dòng)等生理需求進(jìn)行有效干預(yù)[11]。在臨床常規(guī)護(hù)理中，健康教育和生活護(hù)理較籠統(tǒng)，以書(shū)面和口頭傳達(dá)飲食干預(yù)要點(diǎn)為主，一方面患者接受度較低，尤其是營(yíng)養(yǎng)知識(shí)匱乏患者；另一方面，會(huì)影響患者干預(yù)依從性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，兩組FBG、SCr及TC均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。在馬斯洛理論的指導(dǎo)下，護(hù)理人員重點(diǎn)指導(dǎo)患者如何推算自己每日所需熱量，利用《中國(guó)食物成分表》作為工具選取日常餐食，有利于患者適應(yīng)疾病狀態(tài)下的生存方式。在常規(guī)用藥指導(dǎo)基礎(chǔ)上，強(qiáng)化患者定時(shí)定量服藥的自我管理能力；為患者推薦分裝藥盒，便于外出時(shí)能定時(shí)服藥，降低漏服風(fēng)險(xiǎn)。家屬是DN患者感受愛(ài)與歸屬的主要來(lái)源，護(hù)理人員指導(dǎo)家屬主動(dòng)感受患者心理狀況，了解疾病和治療對(duì)患者的負(fù)性影響，向患者表達(dá)支持和愛(ài)意，有利于緩解患者負(fù)性情緒。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，觀察組SDSS評(píng)分及社會(huì)功能缺陷情況均低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明馬斯洛需求理論對(duì)社會(huì)功能缺陷有改善作用。有文獻(xiàn)指出，長(zhǎng)時(shí)間的病程及治療會(huì)對(duì)患者心理造成一定的影響，患者長(zhǎng)時(shí)間治療會(huì)出現(xiàn)消極情緒，從而降低患者治療依從性，間接導(dǎo)致患者社會(huì)功能缺陷。護(hù)理人員在干預(yù)前通過(guò)采訪確定可能影響患者社會(huì)功能的因素。在干預(yù)中從生理需求到自我實(shí)現(xiàn)需求，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)；護(hù)理人員指導(dǎo)患者及家屬查看成品食物的成分表，更能滿(mǎn)足患者社交的生理需求；通過(guò)分裝藥盒、隨身佩戴葡萄糖片和糖尿病身份卡等方式，提高患者安全感，并強(qiáng)化DN相關(guān)疾病指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)的效果，以保證患者動(dòng)態(tài)了解病情變化，有利于接納患者身份。在滿(mǎn)足尊重和自我實(shí)現(xiàn)需求中，從尊重患者的個(gè)人意愿、個(gè)人能力和引起患者對(duì)外界的興趣出發(fā)，使用角色交換，既能轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解患者負(fù)性情緒，又能調(diào)動(dòng)患者在自我管理中的積極性。

綜上所述，將需要理論下的層級(jí)護(hù)理應(yīng)用在DN患者中，能改善患者DN相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，從而提高其生活質(zhì)量、依從性和社會(huì)功能。