李 彤，司新艷，趙書會(huì)，武 珍

(鄭州人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

吞咽障礙是腦梗死后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為22%～65%[1]。目前，臨床多采取吞咽訓(xùn)練，但療效不理想。因此，重視腦梗死后吞咽障礙患者的病恥感，給予相應(yīng)的心理支持，對促進(jìn)疾病的整體恢復(fù)意義重大。正向激勵(lì)是通過鼓勵(lì)、正向引導(dǎo)改善患者負(fù)性情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使治療和護(hù)理順利進(jìn)行，改善康復(fù)效果的一種心理干預(yù)方法，可緩解患者不良情緒，進(jìn)而減輕羞恥感[2]。本研究對68例腦梗死后吞咽障礙患者應(yīng)用正向激勵(lì)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年8月1日收治的120例腦梗死后吞咽障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]者；②洼田飲水試驗(yàn)≥3分者；③意識(shí)清楚，具備語言溝通能力者；④病情平穩(wěn)者；⑤所有患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因致吞咽障礙者；②精神異?；蛘J(rèn)知障礙者；③肺部感染或慢性肺部疾病者；④惡性腫瘤者。隨機(jī)將患者分為聯(lián)合組68例和對照組52例。聯(lián)合組男44例、女24例，年齡38～78(57.68±8.70)歲；病程15～32(20.30±5.58)d；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分5～13(9.68±1.20)分；病灶部位：基底核區(qū)21例，腦干17例，大腦皮層14例，皮質(zhì)下16例；受教育程度：初中及以下31例，高中或中專23例，大專及以上14例。對照組男37例、女15例，年齡35～72(56.40±8.28)歲；病程16～28(19.32±5.70)d；NIHSS評分6～15(10.51±1.08)分；病灶部位：基底核區(qū)16例，腦干13例，大腦皮層12例，皮質(zhì)下11例；受教育程度：初中及以下26例，高中或中專16例，大專及以上10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 兩組給予綜合性藥物治療與常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥防治等。對照組給予單一吞咽訓(xùn)練，聯(lián)合組給予正向激勵(lì)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練，具體措施如下。

1.2.1 正向激勵(lì) ①與患者、家屬密切訪談與交流，了解患者的性格、認(rèn)知水平、心理狀況等，耐心與患者溝通，向患者講解吞咽障礙產(chǎn)生的原因、治療方法及預(yù)期效果，取得其配合。②指導(dǎo)焦慮、抑郁患者采用深呼吸、聽輕音樂等方式宣泄情緒，轉(zhuǎn)移其注意力。③邀請康復(fù)效果好的患者現(xiàn)身說法，分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者自信心。④護(hù)理人員耐心傾聽患者問題，鼓勵(lì)其進(jìn)步。⑤鼓勵(lì)家屬參與患者的康復(fù)訓(xùn)練，給予患者理解與支持，有利于緩解其不良情緒。

1.2.2 吞咽訓(xùn)練 ①囑患者取舒適坐位，指導(dǎo)患者用大拇指按摩雙側(cè)咬肌、口唇、軟腭處，囑患者做噘嘴、齜牙、鼓腮、伸舌運(yùn)動(dòng)，以訓(xùn)練患者的唇舌肌肉能力。②指導(dǎo)患者做舌部的推、頂動(dòng)作，伸出舌尖，左右擺動(dòng)貼近口角，用舌尖觸碰上下唇。對舌肌功能較差者，需護(hù)理人員用手套幫助其做舌肌運(yùn)動(dòng)。③指導(dǎo)患者做空咀嚼動(dòng)作，訓(xùn)練口腔咀嚼能力。④指導(dǎo)患者深呼吸-憋氣-咳嗽，每次20 s，連續(xù)5次，建立排除氣管異物的防御反射，防止誤吸。⑤濕潤口唇，使用冰凍無菌棉棒刺激患者前、后腭弓及咽后壁，待患者適應(yīng)后用冰凍棉球重壓舌根直至患者做出咳嗽動(dòng)作或嘔吐動(dòng)作，冷刺激訓(xùn)練后使用冰水漱口，囑患者做空吞咽動(dòng)作。所有訓(xùn)練均于餐前1 h、專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練師指導(dǎo)下進(jìn)行，并根據(jù)患者的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，每次30 min，2次/d。兩組均連續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效：采用洼田飲水試驗(yàn)[4]評估兩組療效。評分標(biāo)準(zhǔn)：5 s內(nèi)一次性將30 ml溫水咽下，無嗆咳為Ⅰ級(jí)；>5 s或≥2次將水咽下，無嗆咳為Ⅱ級(jí)；1次將水咽下，有嗆咳為Ⅲ級(jí)；>2次將水咽下，有嗆咳為Ⅳ級(jí)；無法將水全部咽下且頻繁嗆咳為Ⅴ級(jí)。痊愈：洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)；顯效：吞咽功能提高≥2級(jí)，但未達(dá)Ⅰ級(jí)；有效：洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)或吞咽功能提高；無效：吞咽功能無明顯變化甚至減退?？傆行?%)=治愈率+顯效率+有效率。②病恥感：采用慢性病病恥感量表(SSCI)[5]評估兩組干預(yù)前、干預(yù)后2個(gè)月的病恥感。SSCI包含24個(gè)子條目，采用5級(jí)評分法，各條目分?jǐn)?shù)相加即為量表總得分，分?jǐn)?shù)越高表示病恥感越嚴(yán)重。③吞咽功能：采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表(SSA)[6]評估兩組干預(yù)前、干預(yù)后2個(gè)月的吞咽功能，包括意識(shí)、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射、自主咳嗽等，分值17～46分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越差。④生活質(zhì)量：采用腦卒中影響量表(SIS)[7]評估兩組干預(yù)前、干預(yù)后2個(gè)月的生活質(zhì)量，包括手功能、行動(dòng)能力、記憶與思維、交流、力量、日常生活能力、情感、社會(huì)參與8個(gè)維度，共59個(gè)子條目，采用5級(jí)評分法，將各維度得分換算成0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。⑤依從性：包括治療護(hù)理措施的依從和行為方式轉(zhuǎn)變。完全依從：完全遵照醫(yī)囑，主動(dòng)配合各項(xiàng)治療及護(hù)理工作；部分依從：基本遵照醫(yī)囑，在護(hù)理人員帶領(lǐng)下能較好完成各項(xiàng)治療及護(hù)理工作；不依從：連續(xù)3次及以上不遵照醫(yī)囑配合治療或護(hù)理，導(dǎo)致治療中斷。依從率(%)=完全依從率+部分依從率。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組干預(yù)前后SSCI、SSA評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SSCI、SSA評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SIS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SIS評分比較(分，

2.4 兩組依從性比較 見表4。

表4 兩組依從性比較

3 討論

吞咽障礙由雙側(cè)皮質(zhì)延髓束、腦干束損傷引起的咽喉肌和舌肌麻痹綜合征，不僅會(huì)引起誤吸、脫水、氣道阻塞、支氣管痙攣等，還會(huì)增加患者發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，引起窒息甚至死亡[8]。此外，吞咽障礙患者因長期的康復(fù)治療，降低生活質(zhì)量，易加重患者的

精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加病恥感，導(dǎo)致其治療依從性下降，影響疾病康復(fù)和預(yù)后。因此，密切關(guān)注腦卒中后吞咽障礙患者的心理狀態(tài)，采取有效的心理指導(dǎo)，幫助患者以積極的心態(tài)面對各項(xiàng)治療與護(hù)理，對提高臨床干預(yù)質(zhì)量、加快患者康復(fù)進(jìn)程有重要意義。

經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，吞咽功能的恢復(fù)與健側(cè)腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的功能重組有關(guān)，故臨床對腦梗死后吞咽障礙患者的康復(fù)治療多采用吞咽訓(xùn)練，以改善其口唇、軟腭肌肉的微觀結(jié)構(gòu)，以恢復(fù)攝取、吞咽功能[9]。正向激勵(lì)是將患者心理狀態(tài)和病情相結(jié)合并及時(shí)贊揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)患者的行為方式，以正面強(qiáng)化患者的行為，激發(fā)患者動(dòng)機(jī)，使其處于高度興奮狀態(tài)，以積極、愉快的心情配合各項(xiàng)治療、護(hù)理操作，從而對康復(fù)預(yù)后產(chǎn)生積極影響。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率高于對照組(P<0.05)，聯(lián)合組干預(yù)后SSCI、SSA評分低于對照組(P<0.01)，說明正向激勵(lì)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練較單一吞咽訓(xùn)練更具優(yōu)越性，對降低患者病恥感、改善吞咽功能的效果更好。分析原因：患者在吞咽訓(xùn)練過程中多處于被動(dòng)接受狀態(tài)，正向激勵(lì)充分考慮到患者心理狀態(tài)對病情的影響，將患者作為主體，通過激勵(lì)、贊揚(yáng)患者的正確行為，樹立其治療信心，激發(fā)康復(fù)治療的主動(dòng)性，強(qiáng)化合作程度，能緩解患者不良情緒，保持積極樂觀的心態(tài)，降低其病恥感，并自覺采納有利于疾病康復(fù)的行為和生活方式，進(jìn)而提升康復(fù)效果。[10]

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死致殘率極高，除引起吞咽功能障礙外，還伴有認(rèn)知、語言、運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致患者治療依從性低，嚴(yán)重影響其身心健康和生活質(zhì)量[11-12]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組干預(yù)后SIS評分、總依從率高于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明正向激勵(lì)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對腦梗死后吞咽障礙患者生活質(zhì)量、依從性均有明顯的改善效果。分析原因：①正向激勵(lì)通過內(nèi)外雙重因素調(diào)動(dòng)患者積極性，增強(qiáng)患者信心，使其能主動(dòng)參與并完成訓(xùn)練，有利于促進(jìn)生理、心理恢復(fù)；②正向激勵(lì)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)，強(qiáng)調(diào)構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過程中通過肯定、支持、鼓勵(lì)患者的行為，使患者在思想上更加積極主動(dòng)，有利于促進(jìn)疾病康復(fù)[13]；③正向激勵(lì)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者問題，給予糾正，保障康復(fù)訓(xùn)練的有效性，提升患者治療依從性，改善其生活質(zhì)量。

綜上所述，正向激勵(lì)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可有效緩解腦梗死后吞咽障礙患者的病恥感，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，提升患者生活質(zhì)量和依從性，對促進(jìn)患者疾病康復(fù)有重要意義。