葉新茹，陳藹華，鐘 敏

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 廣東廣州510000)

鼻咽癌在我國發(fā)病率較高，因多數(shù)患者對放射治療具有中度敏感性，臨床多將放療作為首選方案，而經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，放射線可強(qiáng)烈刺激人體口鼻等處黏膜毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部血管出現(xiàn)擴(kuò)張充血，甚至發(fā)生黏膜水腫、壞死等并發(fā)癥[1]。因此，臨床給予鼻咽癌放療患者相關(guān)護(hù)理干預(yù)具有重要意義。有學(xué)者指出，放療患者往往存在不同程度的機(jī)體不適、精神緊張、失眠多夢等表現(xiàn)，鼻咽癌患者臨床中易出現(xiàn)焦慮等不良情緒，可使其睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量下降，直接影響康復(fù)效果，而傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施改善作用有限[2]。運(yùn)動-心理-睡眠護(hù)理干預(yù)由此應(yīng)運(yùn)而生，旨在為患者提供運(yùn)動、睡眠及心理等方面的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理缺陷，有學(xué)者將其應(yīng)用于食道癌放療護(hù)理中，并取得良好的護(hù)理效果，可幫助降低癌性疲乏的發(fā)生[3]。對此，本研究將運(yùn)動-心理-睡眠護(hù)理應(yīng)用于鼻咽癌放療患者，觀察其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月1日～2020年1月31日我院收治的82例鼻咽癌放療患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)鼻咽部腫瘤組織病理活檢確診為Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌患者；②均接受根治性的連續(xù)性放射治療，且放療前未接受其他系統(tǒng)治療者；③年齡30～75歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神認(rèn)知功能、血液系統(tǒng)功能障礙者；②妊娠期及哺乳期婦女；③存在其他器官原發(fā)腫瘤性疾病患者；④伴肝、腎、心、肺等重要器官功能不全者；⑤存在基礎(chǔ)性口腔黏膜炎者。將患者隨機(jī)分為觀察組43例和對照組39例。觀察組男30例、女13例，年齡30～72(54.27±11.64)歲；臨床分期：Ⅲ期23例，Ⅳ期20例；受教育程度：小學(xué)及以下12例，中學(xué)24例，大學(xué)及以上7例。對照組男28例、女11例，年齡31～73(54.58±11.53)歲；臨床分期：Ⅲ期21例，Ⅳ期18例；受教育程度：小學(xué)及以下11例，中學(xué)22例，大學(xué)及以上6例。兩組性別、年齡、臨床分期、受教育程度等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者及家屬均知情同意，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予鼻咽癌放療常規(guī)護(hù)理，做好病房清潔消毒。于放療前進(jìn)行鼻咽癌相關(guān)知識、放療療法、不良反應(yīng)等健康教育。放療期間密切監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。放療結(jié)束后教會患者正確口腔護(hù)理及感染預(yù)防護(hù)理方法，盡量選擇軟質(zhì)、溫和不刺激的食物，并在進(jìn)食結(jié)束后進(jìn)行1次3 min的口腔清潔。同時(shí)，保持病房環(huán)境干凈，設(shè)施、被褥定期消毒，以避免放療患者出現(xiàn)感染。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予運(yùn)動-心理-睡眠護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①運(yùn)動護(hù)理：由責(zé)任護(hù)士評估患者體力情況，根據(jù)評估結(jié)果制訂合理的運(yùn)動方案，并向患者說明運(yùn)動鍛煉的積極作用，指導(dǎo)患者在室內(nèi)、走廊等處進(jìn)行慢走，每周4～6次，每次15～25 min，根據(jù)患者耐受性，指導(dǎo)其完成力所能及的鍛煉，從而提高其心肺負(fù)荷和機(jī)體免疫力；同時(shí)，在運(yùn)動過程中，給予患者鼓勵(lì)、監(jiān)護(hù)，以免運(yùn)動期間發(fā)生不良事件，出現(xiàn)患者反饋體力不足時(shí)，及時(shí)對運(yùn)動方案予以適當(dāng)調(diào)整，根據(jù)患者實(shí)際情況逐漸增加運(yùn)動量、運(yùn)動時(shí)間，從而提高患者適應(yīng)性、逐步增強(qiáng)其身體機(jī)能。②心理護(hù)理：通過與患者面對面交流及與家屬溝通等方式了解患者真實(shí)心理，引導(dǎo)患者傾訴、宣泄負(fù)性情緒，同時(shí)講述既往案例，幫助其建立治療信心；放療前將可預(yù)知的不良反應(yīng)告知患者，使其做好心理準(zhǔn)備，坦然應(yīng)對；鼻咽癌患者患病后即出現(xiàn)抑郁、恐懼、焦慮等負(fù)性心理，加之放療導(dǎo)致的脫發(fā)、嘔吐等癥狀可加重患者負(fù)性情緒，對此每周設(shè)立鼻咽癌放療護(hù)理課堂，培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士鼻咽癌放療護(hù)理支持、應(yīng)激處理等方面的內(nèi)容，要求做到注意觀察患者不良情緒產(chǎn)生的誘因，通過耐心傾聽患者訴求、加強(qiáng)與患者交流、播放視頻音樂等措施轉(zhuǎn)移注意力，并聯(lián)合家屬給予患者更多的心理支持。③睡眠護(hù)理：由責(zé)任護(hù)士每日定時(shí)評估患者睡眠情況，詢問并記錄其睡眠時(shí)間和質(zhì)量，通過減少開關(guān)門、走路、交談聲音降低環(huán)境噪音，保證患者睡眠環(huán)境安靜；與患者交流共同制訂適合患者的作息時(shí)間表，由責(zé)任護(hù)士監(jiān)督執(zhí)行；囑患者縮短日間睡眠時(shí)間、飲食盡量清淡、睡前飲用熱牛奶、熱水泡腳、播放輕音樂等幫助入睡，此外，可睡前給予穴位按摩，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予助眠藥物等，從而提高患者睡眠質(zhì)量。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)1個(gè)月后口腔黏膜炎發(fā)生情況：根據(jù)放射治療腫瘤協(xié)作組(RTOG)制定的急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[4]，評價(jià)鼻咽癌放療患者口腔黏膜損傷程度，包括0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，其中0級提示口腔黏膜無損傷；Ⅰ級提示患者黏膜充血并存在輕微疼痛；Ⅱ級提示患者存在點(diǎn)狀潰瘍或有炎性分泌物；Ⅲ級表示患者存在融合的纖維性黏膜反應(yīng)，黏膜重度萎縮伴干燥散在深度潰瘍，疼痛持續(xù)存在；Ⅳ級提示患者口腔黏膜嚴(yán)重潰瘍，表現(xiàn)為黏膜壞死、出血等。②比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30)[5]進(jìn)行評估，包括功能、癥狀、總體健康狀況及特異性共4個(gè)子量表，各子量表標(biāo)準(zhǔn)分滿分均為100分，其中功能、總體健康子量表評分越高提示患者的總體健康水平與功能越高，癥狀、特異性子量表評分越低提示癥狀與問題越少。③比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后焦慮情緒：采用焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問卷(STAI)[6]進(jìn)行評估，由評定對象自行填寫，包含狀態(tài)焦慮量表(S-AI)和特質(zhì)焦慮量表(T-AI)，共40個(gè)條目，各條目均采用1～4分4級評分法，分?jǐn)?shù)越低提示焦慮情緒越少。④比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PQSI)[7]進(jìn)行評估，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、 睡眠效率、催眠藥物、日間功能7個(gè)維度，各維度均采用0～3分4級計(jì)分法，滿分21分，分?jǐn)?shù)越低提示睡眠質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)1個(gè)月后口腔黏膜炎發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)1個(gè)月后口腔黏膜炎發(fā)生情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后EORTC QLQ-C30評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后EORTC QLQ-C30評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后STAI評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后STAI評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后PSQI評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后PSQI評分比較(分，

3 討論

放射療法是利用放射線治療的方法，通過局部規(guī)律性、高劑量放射治療,有效殺滅腫瘤細(xì)胞，可作為鼻咽癌首選治療方法，但高劑量射線照射易引起周圍正常組織出現(xiàn)損傷，產(chǎn)生一系列相關(guān)并發(fā)癥等，增加患者痛苦[8]。

臨床調(diào)查表明，睡眠作為機(jī)體基本生理過程，睡眠質(zhì)量對人體身心健康恢復(fù)有重要意義，而住院患者睡眠紊亂率可達(dá)50%，鼻咽癌等惡性腫瘤患者睡眠質(zhì)量較普通住院患者明顯降低，加之放射治療產(chǎn)生的生理痛苦，可導(dǎo)致鼻咽癌患者均存在一定程度的睡眠障礙，進(jìn)而導(dǎo)致其精神狀態(tài)不佳、機(jī)體不適、免疫力下降等，嚴(yán)重影響預(yù)后[9]。有學(xué)者指出，鼻炎癌放療患者癥狀困擾率為100%，包括放療產(chǎn)生的口咽部疼痛、黏液分泌、味覺失常等，此外，心理因素也是影響其睡眠的關(guān)鍵，鼻咽癌患者普遍存在抑郁、焦慮、緊張等負(fù)性心理，個(gè)別患者甚至陷于絕望狀態(tài)，患者放療期間負(fù)性心理更為嚴(yán)重[10-11]。對此，本研究給予相關(guān)護(hù)理，通過飲食護(hù)理、環(huán)境護(hù)理及口腔護(hù)理幫助患者降低潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上可降低放療口咽部不良癥狀發(fā)生率。此外，觀察組在此基礎(chǔ)上給予運(yùn)動-心理-睡眠護(hù)理干預(yù)，可發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)1個(gè)月后S-AI、T-AI評分、PSQI各維度評分及總分均優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明運(yùn)動-心理-睡眠護(hù)理可有效緩解鼻咽癌放療患者焦慮情緒，同時(shí)可改善其睡眠質(zhì)量，與田美麗等[12]研究結(jié)果相類似。運(yùn)動-心理-睡眠護(hù)理應(yīng)用于食管癌患者中，可有效緩解癌因性疲乏，對改善患者生活質(zhì)量具有積極作用。分析原因：首先，給予患者運(yùn)動護(hù)理可改善其疲倦、食欲差等自覺癥狀，適度運(yùn)動在一定程度上有精神和心理調(diào)節(jié)作用，幫助患者緩解負(fù)性情緒，形成良性循環(huán)。其次，本研究給予觀察組睡眠護(hù)理干預(yù)，通過保證良好睡眠環(huán)境、給予患者飲食干預(yù)、播放輕音樂、穴位按摩甚至助眠藥物等幫助患者改善睡眠。最后，由于鼻咽癌放療患者不僅承擔(dān)生理病痛，還伴有焦慮、抑郁等心理負(fù)擔(dān)，因此，本研究在運(yùn)動、睡眠護(hù)理基礎(chǔ)上關(guān)注患者心理健康，通過幫助患者宣泄內(nèi)心情感、轉(zhuǎn)移注意力、增強(qiáng)心理支持等方式改善其負(fù)性心理。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1個(gè)月后，觀察組EORTC QLQ-C30中功能、總體健康評分均高于對照組(P<0.01)，癥狀、特異性子得分低于對照組(P<0.01)，說明患者生活質(zhì)量有明顯提升，在一定程度上反映運(yùn)動-心理-睡眠護(hù)理的積極作用。還發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)期間口腔黏膜炎發(fā)生情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，猜測可能與運(yùn)動干預(yù)可提高患者免疫力有關(guān)，通過適當(dāng)鍛煉可改善其機(jī)體功能，從而提高生活質(zhì)量。常艷麗等[13]指出，運(yùn)動干預(yù)可有效改善化療患者癌因性疲乏，認(rèn)為過多休息可降低患者活力，更易出現(xiàn)疲乏狀態(tài)，而適度運(yùn)動可有利于改善疲乏癥狀，對患者健康恢復(fù)具有積極作用。有研究指出，癌癥通過科學(xué)合理的運(yùn)動鍛煉，提高活動能力的同時(shí)可改善其睡眠質(zhì)量，說明適度休息與科學(xué)運(yùn)動相結(jié)合更利于改善患者癌因性疲乏癥狀[14]。運(yùn)動-心理-睡眠護(hù)理作為本研究內(nèi)容的核心，在傳統(tǒng)癌癥放療不良反應(yīng)護(hù)理基礎(chǔ)上關(guān)注患者自身機(jī)能提高、心理健康及睡眠情況改善，提高患者生活舒適度，這要求護(hù)理人員重視整體護(hù)理，以“精神愉悅、增強(qiáng)免疫力、保證睡眠質(zhì)量”為護(hù)理方向，鼓勵(lì)患者增加身體鍛煉，減少臥床休息時(shí)間，從而提高身體機(jī)能和免疫力，減輕疲乏感，并給予充分醫(yī)療、心理及社會支持，使其保持樂觀，改進(jìn)睡眠質(zhì)量。

綜上所述，對鼻咽癌放療患者應(yīng)用運(yùn)動-心理-睡眠護(hù)理干預(yù)，可降低口腔黏膜炎嚴(yán)重程度，幫助患者緩解焦慮，改善睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。