邵春暉，李秀昌，李培英，向然

1.寶雞市人民醫(yī)院超聲科，陜西 寶雞 721000；2.山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000

甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule，TN)分為甲狀腺良性結(jié)節(jié)(thyroid benign nodule，TBN)與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)(thyroid malignant nodule，TMN)兩類，因甲狀腺結(jié)節(jié)大小不同其診斷效能差異較大。甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)各異，大小不等，尤其對甲狀腺微小結(jié)節(jié)(3.0~10.0 mm)定性診斷比較困難，目前有多種行之有效的檢查方法，比如超聲造影、粗針穿刺活檢、FNAC等，但要在無創(chuàng)條件下準確評估其良惡性仍有難度[1-3]。聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)模塊中的虛擬聲觸診組織定量-剪切波速度(virtual touch tissue quantification-shear wave velocity，VTQ-SWV)技術(shù)對甲狀腺病變有一定的鑒別診斷價值，但實際操作中對于同一病灶，不同的檢查醫(yī)生、不同的儀器及不同的操作手法均會導致檢查結(jié)果的不同[4]。即便所有的主觀和客觀因素一致，ARFI技術(shù)模塊中的VTQ-SWV技術(shù)所檢查的結(jié)果診斷準確性不理想[5-6]。本研究為解決上述問題將進一步探討甲狀腺不同大小范圍的結(jié)節(jié)對ARFI模塊中VTQ-SWV診斷甲狀腺病灶符合率的影響，以提高該技術(shù)在甲狀腺不同直徑范圍結(jié)節(jié)中良、惡性的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年6月在陜西省寶雞市人民醫(yī)院就診的門診及住院行甲狀腺病灶細針穿刺活檢、粗針穿刺活檢或手術(shù)的346例甲狀腺患者，應(yīng)用常規(guī)超聲及ARFI檢查，并經(jīng)甲狀腺病灶細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)、粗針穿刺活檢或手術(shù)證實共有369個結(jié)節(jié)(左側(cè)葉中部96個，左側(cè)葉上下極共55個，右側(cè)葉中部139個，右側(cè)葉上下極36個，雙側(cè)葉近峽部共43個)。346例患者中男性113例，女性233例；年齡18~79歲，平均(40.56±10.74)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者知情并同意接受VTQ-SWV檢查。369個甲狀腺結(jié)節(jié)大小范圍為3.0~45.0 mm，按結(jié)節(jié)直徑大小分成4組，其中3.0~10.0 mm者59個，11.0~20.0 mm者140個，21.0~30.0 mm者89個，31.0~45.0 mm者81個，見表1。

表1 369個不同結(jié)節(jié)直徑范圍的結(jié)節(jié)總數(shù)及TBN、TMN分布情況[個(%)]

1.2 病例選擇 納入標準：①體檢或影像學檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺體內(nèi)有異常結(jié)節(jié)；②混合性結(jié)節(jié)實性成分≥75%；③結(jié)節(jié)直徑為3.0~45.0 mm；④有活檢或手術(shù)病理結(jié)果；⑤所有患者甲狀腺功能均在正常范圍內(nèi)。排除標準：①混合性結(jié)節(jié)囊性成分>25%；②結(jié)節(jié)大小不在本組研究范圍內(nèi)；③結(jié)節(jié)曾有過微波、射頻或穿刺活檢、FNAC等介入操作及放射性治療史等；④無活檢或手術(shù)病理結(jié)果；⑤結(jié)節(jié)位于氣管后方、緊貼頸總動脈或伴有多發(fā)粗大鈣化不能獲得VTQ-SWV值。

1.3 儀器 德國西門子公司AcusonS2000，9-L4探頭，頻率14 MHz。配ARFI模塊VTQ技術(shù)。SWV中ROI大小固定(長×寬：6 mm×5 mm)。

1.4 方法 選擇最佳體位和2D超聲灰階圖像清晰顯示調(diào)節(jié)各功能鍵使圖像達到診斷要求，記錄結(jié)節(jié)各項參數(shù)(如邊界、縱橫比、動脈相血管血流阻力指數(shù)RI等)并存儲圖像。開啟ARFI選用VTQ模式，使取樣框位置與所測結(jié)節(jié)位置一致，避開頸動脈、氣管，囑患者輕閉氣，按“Update”鍵測量甲狀腺結(jié)節(jié)的VTQ-SWV速度值，為得到比較準確的數(shù)據(jù)，所有結(jié)節(jié)連續(xù)性VTQ檢查7次，測值數(shù)據(jù)去除兩個極端值后計算剩余5組數(shù)據(jù)的均值。

1.5 觀察指標 觀察結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、位置、數(shù)目、邊界、內(nèi)部回聲、彩色血流、VTQ-SWV測值等

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用MedCalc19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。采用K-S檢驗檢驗數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示。根據(jù)數(shù)據(jù)類型分別采用t檢驗、χ2檢驗或方差分析等方法分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。各診斷效能的計算方法為靈敏度(Se)=a/(a+c)，特異度(Sp)=d/(d+b)，誤診率=b/(b+d)，漏診率=c/(a+c)，總符合率=(a+d)/(a+b+c+d)，正確指數(shù)=靈敏度+特異度-1，比數(shù)積=(a×d)/(b×c)，陽性預(yù)測值(PPV)=a/(a+b)，陰性預(yù)測值(NPV)=d/(c+d)(其中a代表真陽性，b代表假陽性，c代表假陰性，d代表真陰性)。以病理結(jié)果為“金標準”，應(yīng)用MedCalc統(tǒng)計軟件對4組結(jié)節(jié)VTQ-SWV速度值畫出ROC曲線，得出AUC，再依據(jù)敏感度-(1-特異度)得出正確指數(shù)的最高界值獲得Cut off值。

2 結(jié)果

2.1 VTQ-SWV診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價值 以病理結(jié)果為診斷“金標準”，369個甲狀腺結(jié)節(jié)中232個TBN的VTQ-SWV均值為(2.18±0.72)m/s(測值范圍：0.78~4.06 m/s)；137個TMN的VTQ-SWV均值為(3.95±1.32)m/s(測值范圍：0.52~7.52 m/s)，TBN與TMN的VTQ-SWV均值比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義(t=16.662，P<0.01)。應(yīng)用ROC曲線分析369個甲狀腺結(jié)節(jié)VTQ-SWV對甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的判斷價值，其AUC=0.827，95%CI區(qū)間為0.785~0.864，Cut off值為3.29，其診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別為84.7%、76.3%。說明VTQ-SWV對鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有較好的臨床價值(圖1)。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的CDFI圖、VTQ-SWV圖及病理圖見圖2、圖3和圖4。

圖1 VTQ-SWV診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線

圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)彩色多普勒血流圖

圖3甲狀腺結(jié)節(jié)VTQ-SWV測值圖

圖4 甲狀腺結(jié)節(jié)病理圖

表3 11.0~20.0 mm組甲狀腺結(jié)節(jié)VTQ-SWV測值結(jié)果與病理結(jié)果比較(個)

2.2 不同直徑范圍組甲狀腺結(jié)節(jié)的病理結(jié)果與VTQ-SWV測值結(jié)果比較 以Cut off值3.29 m/s分類出不同直徑范圍組中良惡性結(jié)節(jié)的個數(shù)及各組數(shù)據(jù)結(jié)果分布見表2~表5。通過對上述各直徑范圍組結(jié)節(jié)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，各組診斷效能參數(shù)結(jié)果對比見表6。對比上述甲狀腺結(jié)節(jié)各直徑范圍組間診斷效能數(shù)據(jù)可見，VTQ-SWV在甲狀腺結(jié)節(jié)直徑范圍11.0~20.0 mm組中Se、Sp、誤診率、漏診率、總符合率、正確指數(shù)、比數(shù)積、PPV、NPV分別為88.89%、61.63%、38.37%、11.11%、72.14%、50.5%、12.86、59.26%、89.83%，該組VTQ-SWV診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性最高，在該直徑范圍組的甲狀腺結(jié)節(jié)組應(yīng)用最有價值。不同直徑范圍組結(jié)節(jié)與甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性診斷符合個數(shù)之間的關(guān)系見表7。直徑在3.0~10.0 mm范圍組的甲狀腺結(jié)節(jié)共59個，與病理結(jié)果相對照，VTQ-SWV診斷符合的陰性個數(shù)為7個，診斷符合的陽性個數(shù)為1個，VTQ-SWV診斷符合的總個數(shù)為8個，VTQ-SWV診斷該范圍組結(jié)節(jié)的總符合率約為13.56%，在該范圍組結(jié)節(jié)中VTQ-SWV的Se和Sp最低。直徑在11.0~20.0 mm范圍組的甲狀腺結(jié)節(jié)共140個，與病理結(jié)果對照分析發(fā)現(xiàn)，VTQ-SWV診斷符合的陰性個數(shù)為53個結(jié)節(jié)，診斷符合的陽性個數(shù)為48個結(jié)節(jié)，VTQ-SWV診斷符合的總個數(shù)為101個，VTQ-SWV診斷該范圍組結(jié)節(jié)的總符合率約為72.14%，VTQ-SWV診斷的Se為88.89%、Sp為61.63%，在所有結(jié)節(jié)直徑范圍分組中最高，對該范圍組結(jié)節(jié)鑒別診斷價值最有意義。

表2 3.0~10.0 mm組甲狀腺結(jié)節(jié)VTQ-SWV測值與病理結(jié)果比較(個)

表4 21.0~30.0 mm組甲狀腺結(jié)節(jié)VTQ-SWV測值結(jié)果與病理結(jié)果比較(個)

表5 31.0~45.0 mm組甲狀腺結(jié)節(jié)VTQ-SWV測值結(jié)果與病理結(jié)果比較(個)

表6 各結(jié)節(jié)直徑范圍組各診斷效能參數(shù)結(jié)果比較(%)

表7 不同結(jié)節(jié)直徑范圍組與甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性診斷符合個數(shù)之間的關(guān)系

2.3 四組不同直徑范圍結(jié)節(jié)ROC曲線比較 TN的良、惡性判定以FNAC、粗針穿刺活檢或手術(shù)病理結(jié)果為診斷“金標準”，對四組不同直徑范圍甲狀腺結(jié)節(jié)繪制其VTQ-SWV測值的ROC曲線進行對比，見圖5。四組不同直徑范圍組甲狀腺結(jié)節(jié)ROC曲線AUC、95%CI、Cut off值對應(yīng)的靈敏度、特異度比較見表8。

圖5 四組不同直徑范圍組甲狀腺結(jié)節(jié)ROC曲線

表8 四組不同直徑范圍結(jié)節(jié)的AUC、95%CI、Cut off值對應(yīng)的靈敏度、特異度比較

3 討論

本文首次將甲狀腺結(jié)節(jié)按不同直徑范圍分組進行研究，研究發(fā)現(xiàn)在不同直徑范圍的甲狀腺結(jié)節(jié)中VTQ-SWV技術(shù)的診斷準確性不同，不同直徑范圍的甲狀腺結(jié)節(jié)選擇各自有效的檢查方式有利于疾病的診斷和治療，對甲狀腺微小癌早期合理影像學無創(chuàng)檢查鑒別診斷是關(guān)鍵，準確的病理結(jié)果為臨床提供診療方案及術(shù)后改善預(yù)后意義重大，并可改善甲狀腺疾病過度治療的現(xiàn)狀[7-8]。本研究中以病理結(jié)果為診斷“金標準”對4組不同直徑范圍甲狀腺結(jié)節(jié)繪制其VTQ-SWV測值的ROC曲線進行對比，本文中直徑范圍在3.0~10.0 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)與李延芳等[9]研究的62例甲狀腺結(jié)節(jié)以≤10.0 mm和>10.0 mm分為兩組，與≤10.0 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)相比其AUC、Cut off值、靈敏度、特異度值均明顯小，與>10.0 mm的結(jié)節(jié)相比，其AUC=0.784介于本研究中直徑范圍11.0~20.0 mm與21.0~30.0 mm之間；其VTQ-SWV的Cut off值為2.56 m/s、靈敏度為88.9%、特異度為77.2%，與本研究中各直徑范圍組數(shù)據(jù)均有差異，這與研究的樣本量的多少有一定關(guān)系。XU等[10]關(guān)于ARFI模塊VTQ-SWV測值在對不同病理結(jié)果甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值研究中獲得的診斷效能與本文研究結(jié)果相近。

本文研究甲狀腺結(jié)節(jié)直徑范圍分組參照了2019年11月第三版美國甲狀腺協(xié)會的《甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的臨床診治指南》，文中指出不同性質(zhì)不同直徑大小的甲狀腺結(jié)節(jié)其治療方案各異[11-14]。為了提高甲狀腺不同直徑范圍結(jié)節(jié)的診斷準確性，減少甲狀腺結(jié)節(jié)患者被過度治療或延誤治療帶來的創(chuàng)傷和負擔，本文將甲狀腺結(jié)節(jié)直徑范圍做了上述分組并采用ARFI技術(shù)模塊中的VTQ-SWV技術(shù)對各個不同直徑范圍組別的診斷效能進行統(tǒng)計學比較，本文研究獲得的數(shù)據(jù)結(jié)果和所研究甲狀腺結(jié)節(jié)直徑范圍密切相關(guān)。本研究中，3.0~10.0 mm范圍組的大部分結(jié)節(jié)直徑為3.0~5.0 mm，VTQ-SWV的ROI區(qū)域為6 mm×5 mm固定大小，測量時ROI區(qū)域內(nèi)包含了部分正常甲狀腺組織致VTQ-SWV所測數(shù)據(jù)結(jié)果明顯減低，導致惡性結(jié)節(jié)被誤判為良性，容易導致漏、誤診的發(fā)生，部分甲狀腺良性微小結(jié)節(jié)內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)的微小鈣化灶形成，使VTQ-SWV測值結(jié)果較高超過其Cut off值而被誤診為惡性。上述幾個方面可能是引起直徑在3.0~10.0 mm范圍的甲狀腺結(jié)節(jié)漏、誤診的主要原因。

對直徑在30.0~45.0 mm范圍的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢或手術(shù)大體標本病理結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，并非結(jié)節(jié)的所有部分均為惡性，而是只有結(jié)節(jié)的少部分組織為惡性，因此WTQ-SWV對于直徑大于30.0 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)可作為指導超聲引導下穿刺活檢的臨床價值。因此大部分直徑較大的惡性結(jié)節(jié)內(nèi)惡性組織成分只占很少的一部分。本研究所用的西門子S2000其ARFI技術(shù)模塊中的VTQ-SWV技術(shù)ROI大小范圍僅為長×寬固定的6 mm×5 mm大小。本研究中的最大直徑范圍組內(nèi)的甲狀腺結(jié)節(jié)因體積較大，結(jié)節(jié)內(nèi)部組織成分不一致，ROI不能包含全部結(jié)節(jié)組織，所以在本直徑范圍組結(jié)節(jié)內(nèi)不同的ROI區(qū)域其VTQ-SWV測值不盡相同。例如直徑30.0 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，其面積約為706.5 mm2，如果要測出全部面積的組織速度，至少需要測23個ROI區(qū)域，如果每個結(jié)節(jié)測10次，一個直徑30.0 mm大小的結(jié)節(jié)要測得比較全面的VTQ-SWV速度信息，則需要測230次，而日常超聲檢查工作繁重，逐一測量不切實際，如果不能測到結(jié)節(jié)的惡性區(qū)域，必然會造成漏診或誤診。對于本組最大直徑范圍的結(jié)節(jié)，測量數(shù)據(jù)只顯示某一局部組織的彈性速度，即便所測區(qū)域為惡性成分，如果惡性成分范圍較小，所測數(shù)據(jù)算均值后得到的結(jié)節(jié)VTQ-SWV值偏低，這種測量誤差不可避免，所以該組診斷符合率較差。

VTQ-SWV測量過程中如果患者有情緒緊張、呼吸急促、頸動脈博動明顯、頻繁吞咽動作等癥狀，所測量的VTQ-SWV值會出現(xiàn)很明顯的波動，所以測量前培訓患者配合操作非常重要，患者出現(xiàn)情緒緊張時應(yīng)做好患者情緒的安撫工作。測量過程中探頭與頸部皮膚保持密切接觸但不能壓迫甲狀腺組織，因甲狀腺組織受壓后甲狀腺體積變小硬度變大，所測得VTQ-SWV速度值會明顯增高影響研究數(shù)據(jù)的準確性。測量時首先選定需要測量的感興趣區(qū)，使常規(guī)超聲切面達最佳切面(該切面最大程度清晰顯示最多的結(jié)節(jié)切面信息)，旋轉(zhuǎn)“Menue”鍵至“Virtual Touch”目錄下選擇“VTQ”鍵，使ROI區(qū)域內(nèi)最大限度顯示所要測結(jié)節(jié)的信息，觀察顯示屏幕上2D圖像相對穩(wěn)定時后測VTQ-SWV，每個結(jié)節(jié)同一位置相同基礎(chǔ)條件下測量10次并去掉每組測量數(shù)據(jù)的兩個極值，每個結(jié)節(jié)剩余8組數(shù)據(jù)求均值，這樣可以最大限度降低測量誤差。同一結(jié)節(jié)每次測量取樣框深度應(yīng)深度保持一致，因為同一甲狀腺組織不同深度其SWV速度值不同。ARFI模塊中的VTQ-SWV技術(shù)對于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷是一種無創(chuàng)的定量檢查技術(shù)，但也有一定的局限性[15-17]，如：①良性結(jié)節(jié)的纖維化、磷化及粗大的鈣化會引起VTQ-SWV速度值偏高出現(xiàn)假陽性或結(jié)節(jié)內(nèi)液化壞死或囊性變而VTQ-SWV測偏低出現(xiàn)假陰性；②操作不當導致探頭施壓過大或過輕，出現(xiàn)所測值明顯異常，多次測量去掉兩個極值取平均值可降低測量誤差；③結(jié)節(jié)位置過深或緊鄰頸動脈或氣管時測量準確率會下降。

總之，ARFI模塊中的VTQ-SWV技術(shù)在診斷不同直徑范圍甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性準確性與結(jié)節(jié)大小密切相關(guān)，不同直徑范圍甲狀腺結(jié)節(jié)選擇不同檢查方式尤為重要，VTQ-SWV技術(shù)在直徑11.0~20.0 mm范圍組的甲狀腺結(jié)節(jié)中鑒別診斷價值最高，在較大甲狀腺結(jié)節(jié)中可指導超聲引導下穿刺活檢。