張琪，彭琳琳，李彩虹

大連市皮膚病醫(yī)院皮膚外科，遼寧 大連 116021

近年來，隨著剖宮產技術的迅速發(fā)展，剖宮產率逐年上升，但剖宮產后極易出現明顯的瘢痕，影響產婦腹部美觀，因此臨床對于醫(yī)學美容的需求呈現井噴式增長[1]。既往由于缺乏有效的治療藥物及先進的治療技術，臨床上主要應用微等離子體射頻技術治療剖宮產術后產生的疤痕，但修復后患者美觀度無法保證，部分患者治療后甚至并發(fā)一系列嚴重不良反應，導致整體治療效果較差，對患者心理造成較大影響，從而不利于康復及預后[2]。隨著臨床治療技術的不斷發(fā)展，CO2點陣激光逐漸應用于剖宮產皮膚疤痕癥狀的治療。該技術是一種去除痤瘡疤痕的方法，具有迅速、準確優(yōu)點，尤其適用于人體整形和面部美容手術，但該技術在治療后易產生色素沉著、持續(xù)紅斑等并發(fā)癥，不利于遠期恢復[3]。環(huán)鉆術是一種整形外科治療疤痕的常用方法，其目的在于使明顯疤痕組織變小且盡量不遺留明顯痕跡，但目前臨床關于其治療剖宮產皮膚疤痕的研究鮮少[4]。本研究旨在探究CO2點陣激光聯合環(huán)鉆術治療剖宮產術后疤痕的修復效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月大連市皮膚病醫(yī)院收治的94例剖宮產皮膚瘢痕患者進行研究。納入標準：①符合《光電技術治療皮膚創(chuàng)傷性瘢痕專家共識》中關于剖宮產術后疤痕診斷標準者[5]；②剖宮產術后3個月以上者；③剖宮產手術切口愈合良好者；④對本研究知情同意并簽署同意書者。排除標準：①對激光過敏者；②瘢痕體質者；③合并局部感染者；④合并功能性障礙瘢痕者；⑤合并腎、肝、造血系統、心腦血管等重要臟器功能障礙者。所有患者按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組47例。觀察組患者年齡22~38歲，平均(25.16±3.18)歲；孕周36~40周，平均(37.47±1.53)周；疤痕長度3~6 cm，平均(5.27±0.16)cm。對照組患者年齡21~37歲，平均(25.11±3.02)歲；孕周37~39周，平均(37.42±1.33)周；疤痕長度3~7 cm，平均(5.31±0.18)cm。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者應用CO2點陣激光修復。(1)儀器選擇：采用韓國路創(chuàng)麗醫(yī)療器械(上海)有限公司生產的波長為10 600 nm的CO2點陣激光治療儀。藥物選擇：采用南陽市慧博生物技術有限公司生產的舒疤寧硅酮凝膠。治療過程中選擇120μm、300μm或500μm大小的激光束，操作方式選擇靜態(tài)，疤痕處給予10~50 mJ的激光脈沖能量，密度為75~200束點/cm2，功率為10~25 W。(2)操作方法：局部以點陣激光照射治療，每月治療1次，共治療3次。根據患者自身實際情況選擇相應的激光參數，一般從低能量開始，待適應后酌情提高能量。并在點陣激光治療前常規(guī)表面麻醉，治療后即刻冰敷半小時，于激光治療當日起每日2次使用舒疤寧硅酮凝膠敷于創(chuàng)面，持續(xù)使用3個月。

1.2.2 觀察組 該組患者在CO2點陣激光基礎上應用環(huán)鉆術修復。CO2點陣激光治療同對照組。環(huán)鉆術：術前常規(guī)消毒鋪巾，于疤痕處進行局麻；根據疤痕處皮膚厚薄、皮內色素大小繃緊皮膚，選擇相應直徑的環(huán)鉆，并將其垂直于疤痕表面，后旋轉環(huán)鉆并均勻用力，直至鉆透皮膚全層到達皮下脂肪層；將鉆取得圓形皮柱應用整形鑷提起，于真皮下淺筋膜脂肪層應用組織剪將柱狀全層皮膚剪除，形成圓形創(chuàng)面，之后壓迫止血結束手術。在確認創(chuàng)面無出血后涂滿生肌育膚膏，之后每日涂抹4次并保持創(chuàng)面清潔，直至結痂脫落愈合。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)比較兩組患者的臨床治療效果。(2)比較兩組患者治療前后的溫哥華瘢痕評分(VSS)評分[6]。分別于治前、治療后3個月、6個月、9個月進行VSS評分，根據疤痕的血供狀況、色素狀況、高度、柔韌狀況分別評分，分數越低說明疤痕越接近正常皮膚。血供狀況：0分：正常；1分：呈粉紅色且輕度增加；2分：呈紅色且中度增加；3分：呈紫紅色且重度增加。色素狀況：0分：接近正常膚色；1分：色素減退；2分：色素加深。高度：0分：接近正常皮膚；1分：與正常皮膚差距≤2；2分：與正常皮膚差距為2~5；3分：與正常皮膚差距>5。柔韌狀況：0分：正常；1分：稍有阻力但柔軟；2分：不能抵抗壓力且較柔軟；3分：能抵抗壓力且較堅硬；4分：牽拉周圍皮膚組織雖能使之變白，但不能限制關節(jié)活動，呈條索狀；5分：攣縮變形且限制關節(jié)活動。(3)比較兩組患者治療前后的美觀滿意度情況。分別于治前、治療后3個月、6個月、9個月應用視覺模擬評分法(VAS)[7]進行評分，使用標有刻度的標尺，長度為10 cm，10分為非常滿意，0分為不滿意，美觀滿意度越高分數越高。(4)觀察并記錄兩組患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準[8]痊愈：疤痕整體外觀改善程度在75%以上且患者非常滿意；顯效：疤痕整體外觀改善程度在51%~75%且患者滿意；有效：疤痕整體外觀改善程度在25%~50%且患者較滿意；無效：疤痕整體外觀改善程度在25%以下且患者不滿意。總有效率=痊(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行數據統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較 治療后，觀察組患者的治療總有效率為91.49%，明顯高于對照組的68.09%，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1，典型病例圖片見圖1和圖2。

圖1 對照組患者，女性，28歲

圖2 觀察組患者，女性，29歲

表1 兩組患者的臨床治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的VSS評分比較 治療前，兩組患者的VSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3個月、6個月、9個月，兩組患者的VSS評分均較治療前顯著降低，且觀察組評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的VSS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后的VSS評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，a P<0.05。

組別觀察組對照組t值P值治療前6.88±1.79 6.78±1.47 0.296 0.768例數47 47治療后3個月5.44±1.35a 6.47±1.74a 3.206 0.002治療后6個月4.44±1.58a 5.37±1.91a 2.572 0.012治療后9個月3.91±1.04a 4.51±1.35a 2.414 0.018

2.3 兩組患者治療前后的的美觀滿意度評分比較 治療前，兩組患者的美觀滿意度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3個月、6個月、9個月，兩組患者的美觀滿意度評分較治療前顯著上升，且觀察組評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的美觀滿意度評分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后的美觀滿意度評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數47 47治療前3.13±0.14 3.10±0.15 1.002 0.319治療后3個月5.21±0.24 4.14±0.17 24.942 0.001治療后6個月7.22±0.44 5.52±0.37 20.273 0.001治療后9個月9.52±0.75 7.12±0.45 18.812 0.001

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 治療后，觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為10.64%，明顯低于對照組的31.91%，差異有統計學意義(χ2=6.351，P=0.012<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

剖宮產術后大部分產婦會遺留疤痕，其成因為皮膚損傷傷及皮下組織或真皮深層，創(chuàng)面結締組織的創(chuàng)傷修復反應超過增長范圍而引發(fā)增生性疤痕[9]。疤痕形成后早期，其外觀不雅、皮膚硬化，患處還會出現刺痛、瘙癢等[10]，嚴重影響創(chuàng)面美觀及預后，甚至嚴重影響患者身心健康和生活質量。因此，臨床發(fā)現一種有效祛除疤痕的方法對于改善預后、提高患者生活質量顯得尤為重要。

目前臨床對于疤痕的形成機制尚不明確，因此對于其防治也尚無有效的方法。傳統理念認為，應當在疤痕形成6~12個月穩(wěn)定期進行治療，疤痕貼、皮膚磨削術、外用藥物、激光治療等是較為常用的治療方法。激光治療是其中接受度最高的一種治療方法，主要有脈沖燃料激光、鉺激光、CO2激光等[11]，其用于治療疤痕雖取得一定效果，但仍不甚理想。點陣激光是一種由Manstein于2004年提出的激光治療方法，其應用原理在于通過激光產生許多微治療區(qū)，并將治療集中于治療區(qū)內，治療區(qū)外的皮膚保持完好，這對于創(chuàng)面迅速修復具有重要作用[12-13]。皮膚環(huán)鉆術作為一種操作簡便、經濟安全、創(chuàng)傷輕微、并發(fā)癥較少的手術方法，臨床已經將其常規(guī)應用于皮膚病變的診治及美容。有研究顯示，將其應用于復雜性創(chuàng)傷性文身的效果顯著，能顯著改善術后創(chuàng)傷及術后疤痕形成[14]。因臨床關于疤痕的多數研究僅為點陣激光的單獨治療，鮮少有聯合治療，針對剖宮產術后疤痕的聯合治療更是少之又少，故本研究應用CO2點陣激光聯合環(huán)鉆術對剖宮產皮膚瘢痕患者進行治療。

本研究結果顯示，CO2點陣激光聯合環(huán)鉆術在剖宮產術后疤痕修復中的應用效果較單用CO2點陣激光的效果更為顯著，前者臨床治療總有效率達到91.49%，后者僅為68.09%；且CO2點陣激光聯合環(huán)鉆術治療后3個月、6個月、9個月，患者瘢痕改善狀況及美觀滿意度均明顯優(yōu)于單用CO2點陣激光治療的患者。提示聯合治療的效果更為顯著，原因可能是因為點陣激光具有祛除疤痕的作用，在點陣激光祛除疤痕后再行環(huán)鉆術，基于皮膚創(chuàng)面愈合過程中肉芽組織底層彈力纖維增生及創(chuàng)面基底部膠原纖維均勻的波浪形皺縮，創(chuàng)面邊緣表皮噪聲覆蓋創(chuàng)面及傷口自然收縮的機制，導致創(chuàng)面皮下組織和邊緣全層皮膚向中心移動，同時創(chuàng)面邊緣細胞進行有效牽拉，最終使得傷口收縮[15]。同時，CO2點陣激光聯合環(huán)鉆術治療后并發(fā)癥發(fā)生率為10.64%，明顯低于單用CO2點陣激光治療的31.91%，這可能是因為CO2點陣激光屬于剝脫性點陣激光，其治療時穿透性強，雖然歲疤痕的作用較強，但相應的并發(fā)癥更多。而在CO2點陣激光治療后應用環(huán)鉆術在術后能有效使得皮膚回縮，且在術后無需縫合，這對于減少并發(fā)癥發(fā)生具有積極作用。

綜上所述，CO2點陣激光聯合環(huán)鉆術在剖宮產術后疤痕修復中的應用效果較單用CO2點陣激光的效果更為顯著，其不僅能有效提高治療效果和美觀滿意度，也無任何明顯并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。