鄺鴻生，黃偉鵬，林涌堅(jiān)，林銳，陳揚(yáng)波

揭陽(yáng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 揭陽(yáng) 522000

房顫在臨床中較為常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，房顫發(fā)病率每年呈遞增趨勢(shì)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。研究表明，房顫是由于心房有序規(guī)則的電活動(dòng)被無(wú)序的顫動(dòng)波所替代，使心房的收縮或舒張功能顯著降低，進(jìn)而影響心房泵血能力，引起整體心功能不全所致[2-3]。臨床證實(shí)，當(dāng)心房出現(xiàn)不規(guī)則顫動(dòng)時(shí)，可使心房肌發(fā)生重構(gòu)現(xiàn)象，進(jìn)一步加重房顫程度[4]。大量文獻(xiàn)已對(duì)房顫與左心房結(jié)構(gòu)變化及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的關(guān)系進(jìn)行探究，但對(duì)非瓣膜性房顫并射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者的研究則相對(duì)較少[5]。因此，本研究以非瓣膜性房顫并射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者作為研究對(duì)象，探討NT-proBNP與左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑等超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的相關(guān)性，為臨床診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年6月至2019年6月在揭陽(yáng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科接受治療的100例非瓣膜性房顫并射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者的臨床資料。根據(jù)房顫發(fā)作情況分為陣發(fā)性房顫組和持續(xù)性房顫組。陣發(fā)性房顫組43例，年齡40~75歲，心率60~150次/min；持續(xù)性房顫組57例，年齡45~85歲，心率60~150次/min。同期選擇50例不伴有房顫的射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者作為對(duì)照組，年齡45~75歲，心率72~98次/min。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷，均伴有射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者[6]；②病歷資料均完整；③均能接受后期隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、心臟瓣膜病、收縮功能不全偶肺源性心臟病者；②伴有肝腎功能?chē)?yán)重障礙者；③存在甲狀腺功能亢進(jìn)者；④無(wú)法配合治療者。三組患者的性別、年齡、心率、吸煙史、高血壓狀況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖 ①取患者左側(cè)臥位，并指導(dǎo)患者平靜呼吸，連接心電圖，對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，當(dāng)患者的精神狀態(tài)、心率穩(wěn)定后采集圖像。②使用彩色多普勒超聲診斷儀(生產(chǎn)廠家：飛利浦；型號(hào)：iE33)以雙平面Simpson法分別測(cè)量患者心尖四腔的水平切面，分析并計(jì)算左心室收縮及舒張末期體積，分別以Vs和Vd表示，其中，LVEF=(Vd-Vs)/Vd，而左心室舒張末內(nèi)徑則采用切面超聲心動(dòng)圖進(jìn)行測(cè)量。③使用脈沖波多普勒技術(shù)在患者心尖四腔心切面上分別測(cè)量E和Em值并計(jì)算E/Em。④應(yīng)用Toshiba Artida超聲診斷儀(配備PST-30SBT探頭)測(cè)量左室長(zhǎng)軸切面，得左房收縮期的前后徑，并使用PST-25SX三維探頭分別采集兩腔心切面和全容積左房心尖四腔的圖像，分析左心房在收縮末期時(shí)的最大容積值(LAESV)，其中，左心房容積指數(shù)=LAESV/體表面積。

1.2.2 NT-proBNP及eGFR測(cè)量 ①取空腹靜脈晨血3 mL，將血液標(biāo)本與乙二胺四乙酸鹽混合均勻后置于羅氏BNP檢測(cè)板中，使用羅氏Cobas8000儀器分析并記錄NT-proBNP水平。②應(yīng)用羅氏肌酐檢測(cè)系統(tǒng)計(jì)算eGFR，計(jì)算公式為eGFR[mL·min-1·1.72 m-2]=175×Scr(mg/dL)-1.234×年齡(歲)-0.179×0.790(如果女性)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、NT-proBNP及eGFR水平，包括左房?jī)?nèi)徑、左心房容積指數(shù)、LVEF、左室舒張末內(nèi)徑、NT-proBNP、eGFR的差異；分析NT-proBNP與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及eGFR的相關(guān)性，包括NT-proBNP與左房?jī)?nèi)徑、左心房容積指數(shù)、LVEF、左室舒張末內(nèi)徑、eGFR的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD-q分析；運(yùn)用Spearman相關(guān)性分析法分析NT-proBNP與eGFR、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)之間的相關(guān)性。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、NT-proBNP及eGFR水平比較 陣發(fā)性房顫組和持續(xù)性房顫組患者的左房?jī)?nèi)徑、左心房容積指數(shù)和NT-proBNP明顯大(高)于對(duì)照組，且持續(xù)性房顫組患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)明顯大(高)于陣發(fā)性房顫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但三組患者間的舒張?jiān)缙诙獍昕谘鞣逯邓俣菶/Em、LVEF、左室舒張末內(nèi)徑、eGFR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、NT-proBNP及eGFR水平比較(±s)

表2 三組患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、NT-proBNP及eGFR水平比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，a P<0.05，與陣發(fā)性房顫組比較，b P<0.05。

變量左房?jī)?nèi)徑(mm)左心房容積指數(shù)(mL/m)E/Em LVEF(%)左室舒張末內(nèi)徑(mm)NT-proBNP(pg/mL)eGFR(mL·min-1·1.73 m-2)對(duì)照組(n=50)33.61±5.52 26.10±3.02 9.79±2.68 60.61±2.70 49.55±3.00 571.94±101.77 92.73±18.80陣發(fā)性房顫組(n=43)42.10±2.62a 31.28±4.11a 10.01±2.73 60.66±1.23 50.01±2.80 908.62±199.57a 90.50±20.54持續(xù)性房顫組(n=57)48.33±6.43ab 35.79±3.66ab 10.54±2.65 60.90±3.14 50.87±3.11 1 567.23±436.66ab 89.43±19.80 F值9.226 7.293 0.391 0.112 0.760 10.458 0.546 P值0.001 0.001 0.348 0.456 0.225 0.001 0.293

2.2 NT-proBNP與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)和eGFR的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，NT-proBNP與左心房容積指數(shù)、左房?jī)?nèi)徑呈正相關(guān)(P<0.05)，與左室舒張末內(nèi)徑、LVEF、E/Em、eGFR無(wú)相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 NT-proBNP與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)和eGFR的相關(guān)性

3 討論

房顫是指心房發(fā)生無(wú)序性顫動(dòng)促使心房結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理性改變，進(jìn)而影響心房的收縮及舒張功能，導(dǎo)致心房?jī)?nèi)徑增大或泵血功能喪失的現(xiàn)象[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的房顫發(fā)病率約為1.5%，而65歲以上的老年群體可達(dá)5%以上，呈現(xiàn)老齡化特征，而這一特征與國(guó)外數(shù)據(jù)相符[8-9]。由此可見(jiàn)，無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，房顫發(fā)病率均處于較高水平。因此，尋找科學(xué)、安全、有效的方法，以便對(duì)房顫患者進(jìn)行早期評(píng)估并及時(shí)采取合理的治療措施是控制疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。射血分?jǐn)?shù)保留心衰占所有心衰住院患者的一半以上，但是，臨床對(duì)心衰的準(zhǔn)確診斷仍然比較困難。射血分?jǐn)?shù)保留心衰無(wú)單一的非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)，且NT-proBNP與射血分?jǐn)?shù)保留心衰的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。因此，臨床建議結(jié)合超聲心動(dòng)圖測(cè)量心臟結(jié)構(gòu)、功能以及利鈉肽水平進(jìn)行綜合判斷。

文獻(xiàn)表明，陣發(fā)性、持續(xù)性房顫可使患者的心房結(jié)構(gòu)、NT-proBNP水平發(fā)生不同程度的改變[10]。NT-proBNP主要由心室肌和心房肌細(xì)胞合成，并在心臟出現(xiàn)擴(kuò)大或負(fù)荷過(guò)重時(shí)大量分泌，因此，臨床可通過(guò)測(cè)量NT-proBNP含量對(duì)非瓣膜性房顫并射血分?jǐn)?shù)保留心衰進(jìn)行判斷[11-12]。有研究將141例房顫患者按照房顫程度分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動(dòng)三組，結(jié)果顯示，房顫患者與竇性心律患者比較，其血清NT-proBNP水平明顯提高。有研究證實(shí)，NT-proBNP水平會(huì)隨著eGFR的降低而升高，兩者具有明顯的負(fù)相關(guān)性[13]。但是，本研究顯示，房顫患者的NT-proBNP與eGFR不存在明顯的相關(guān)性，與上述研究結(jié)果不一致。這是因?yàn)?，?dāng)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫發(fā)生不規(guī)則房顫時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)出現(xiàn)重構(gòu)，并隨著病情的延長(zhǎng)，左心功能?chē)?yán)重下降。因此，心房重構(gòu)可改變左心房的大小，這是房顫發(fā)生的一種重要因素。臨床顯示，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖可測(cè)定心房重構(gòu)程度，可作為診斷房顫患者的重要手段[14]。

本研究顯示，持續(xù)性房顫和陣發(fā)性房顫患者的左房?jī)?nèi)徑明顯高于不伴有房顫的射血分?jǐn)?shù)保留者。說(shuō)明房顫的發(fā)生和維持與左房?jī)?nèi)徑的擴(kuò)大程度密切相關(guān)。其原因?yàn)?，?dāng)房顫陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作時(shí)，其電學(xué)效應(yīng)比較劇烈，進(jìn)而誘導(dǎo)心房組織結(jié)構(gòu)發(fā)生適應(yīng)性改變。有研究表明，NT-proBNP在預(yù)測(cè)房顫程度變化的過(guò)程中發(fā)揮重要作用，尤其在房顫持續(xù)時(shí)間與心衰指數(shù)方面[15]。本研究顯示，持續(xù)性房顫和陣發(fā)性房顫患者的NT-proBNP水平明顯高于不伴有房顫的射血分?jǐn)?shù)保留者。這是因?yàn)?，房顫不?guī)則、高頻率的收縮可導(dǎo)致心房肌發(fā)生損傷，引起NT-proBNP水平出現(xiàn)顯著升高趨勢(shì)。相關(guān)性分析顯示，NT-proBNP與左心房容積指數(shù)、左心房?jī)?nèi)徑呈正相關(guān)，而與LVEF、E/Em、左室舒張末內(nèi)徑卻無(wú)相關(guān)性，說(shuō)明在非瓣膜性房顫并射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者中，左房結(jié)構(gòu)的變化可通過(guò)NT-proBNP水平的改變所反映。

綜上所述，非瓣膜性房顫并射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者的NT-proBNP水平顯著提高，左房?jī)?nèi)徑明顯增大，且NT-proBNP與左心房容積指數(shù)、左房?jī)?nèi)徑有明顯的相關(guān)性。因此，臨床可以對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，提前對(duì)患者做出準(zhǔn)確診斷，防止疾病惡化。