陳樺，陳旺

漢中市人民醫(yī)院眼科，陜西 漢中 723000

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，已成為視力受損和致盲的重要原因[1]。高血脂、高血糖、糖基化終末產(chǎn)物、胰島素抵抗等可引起微血管結(jié)構(gòu)及功能改變，視網(wǎng)膜血流紊亂和血管通透性增加，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管管腔狹窄和血管新生，從而引發(fā)DR[2]。DR所涉及的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，有學(xué)者認(rèn)為炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、線粒體損傷、血管內(nèi)皮組細(xì)胞功能障礙、表觀遺傳修飾及基因多態(tài)性在DR發(fā)展過(guò)程中扮演重要角色[3]。鋅a2糖蛋白(zinc-alpha 2-glycoprotein，ZAG)是一種約41 kDa的可溶性蛋白，在調(diào)節(jié)脂代謝、葡萄糖代謝及胰島素抵抗(insulin resistance，IR)、促進(jìn)能量代謝、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、增加自噬活性、抑制腫瘤增殖中有著重要作用[4]。早期生長(zhǎng)反應(yīng)基因1(early growth response gene-1，Egr-1)被認(rèn)為是和肥胖以及糖尿病并發(fā)癥相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子，可通過(guò)調(diào)控下游基因多方面地調(diào)控2型糖尿病的病理發(fā)生過(guò)程[5]。趨化因子樣受體1(chemokine receptor-like 1，CMKLR1)屬于趨化脂肪因子Chemerin配體，可參與炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)、肥胖、2型糖尿病、代謝性疾病、心血管系統(tǒng)疾病及神經(jīng)發(fā)生性疾病等多種疾病病理過(guò)程[6]。本研究對(duì)2型糖尿病DR患者血清ZAG、Egr-1、CMKLR1水平與糖脂代謝和IR的關(guān)系及其影響因素展開(kāi)探究，為DR的早期干預(yù)和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2020年3月期間在漢中市人民醫(yī)院眼科治療的227例2型糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》中所制定的2型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥18周歲；③能配合完成眼底檢查，符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》中DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；④臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肺、肝、腎功能異常、癌癥、慢性感染、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②Ⅰ型糖尿病、特殊類型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥者；③眼屈光介質(zhì)明顯渾濁，影響眼底觀察者；④其他原因引起的視覺(jué)損害、視力下降、眼底病變患者；⑤長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、雌激素或免疫抑制劑者。依據(jù)DR分期標(biāo)準(zhǔn)[8]，將227例2型糖尿病患者中93例DR患者分為DR組，134例非DR患者分為n-DR組。另選取同期于我院接受體檢的健康志愿者70例作為對(duì)照組。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 收集三組受檢者的清晨空腹靜脈血液樣品，送至我院檢驗(yàn)科檢測(cè)。采用全自動(dòng)生化分析儀(邁瑞醫(yī)療BS-480)檢測(cè)血清總膽固 醇(total cholesterol，TC)、甘 油 三 酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)水平，采用高壓液相色譜法(西門子DCAVantage 2000糖化血紅蛋白分析儀)檢測(cè)糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，Hb A1c)水平，葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)水平，放射免疫分析法檢測(cè)血清胰島素(insulin，F(xiàn)IN)水平，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(home-ostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)。以酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清ZAG、Egr-1、CMKLR1水平，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自武漢博歐特生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析ZAG、Egr-1、CMKLR1與糖脂代謝和IR的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸分析影響DR的相關(guān)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受檢者的基線資料比較 三組受檢者的收縮壓(systolic pressure，SBP)比較，n-DR組、DR組患者明顯高于對(duì)照組，DR組SBP明顯高于n-DR組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DR組患者的病程明顯長(zhǎng)于n-DR組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組受檢者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、飲酒及舒張壓(DBP)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組受檢者的基線資料比較[±s，例(%)]

表1 三組受檢者的基線資料比較[±s，例(%)]

注：與對(duì)照組比較，a P<0.05；與n-DR組，b P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

指標(biāo)男/女年齡(歲)病程(年)體質(zhì)量指數(shù)(BMI，kg/m2)吸煙飲酒SBP(mmHg)DBP(mmHg)對(duì)照組(n=70)45(64.29)/25(35.71)55.66±5.72-24.86±4.87 15(21.43)11(15.71)105.62±10.23 74.26±8.25 n-DR(n=134)85(63.43)/49(36.57)56.71±5.71 3.12±0.86 25.95±5.21 31(23.13)25(18.66)121.68±11.96a 75.62±8.91 DR(n=93)56(60.22)/37(39.78)55.29±5.12 7.85±1.97 26.73±5.36 19(20.43)20(21.51)126.36±12.41ab 77.71±10.36 F(t)/χ2值1.050 1.996 24.634 2.999 0.234 0.280 68.779 2.94 P值0.305 0.138 0.001 0.051 0.629 0.597 0.001 0.054

2.2 三組受檢者的血清學(xué)指標(biāo)比較 三組受檢者 的 血 清FBG、HbA1c、HOMA-IR、ZAG、Egr-1、CMKLR1水平比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中對(duì)照組、n-DR組、DR組受檢者的血清FBG、HbA1c、HOMA-IR、Egr-1、CMKLR1水平依次升高，血清ZAG水平依次降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組受檢者的血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，a P<0.05；與n-DR組比較，b P<0.05。

指標(biāo)FBG(mmol/L)HbA1c(%)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)FINS(mU/L)HOMA-IR ZAG(μg/mL)Egr-1(ng/mL)CMKLR1(μg/L)對(duì)照組(n=70)5.25±1.16 5.62±1.23 1.06±0.24 4.98±1.19 1.41±0.33 1.63±0.38 9.49±2.23 2.18±0.56 72.37±10.22 0.19±0.04 26.28±6.16 n-DR(n=134)7.83±1.59a 7.21±1.57a 1.13±0.19 5.07±1.21 1.38±0.32 1.57±0.36 9.98±2.79 4.17±0.99a 62.78±8.62a 0.27±0.05a 42.33±7.62a DR(n=93)8.55±1.72ab 8.41±1.96ab 1.09±0.21 5.04±1.19 1.42±0.34 1.62±0.37 10.48±2.89 5.36±1.31ab 49.63±7.28ab 0.51±0.11ab 55.69±9.36ab F值98.665 58.169 2.768 0.130 0.452 0.816 2.709 192.67 143.852 459.442 276.283 P值0.001 0.001 0.064?0.878 0.637 0.443 0.068 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3血清ZAG、Egr-1、CMKLR1水平與糖脂代謝和胰島素抵抗的相關(guān)性 血清ZAG與FBG、HbA1c、HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；血清Egr-1與FBG、HbA1c、HOMA-IR呈正相關(guān)(P<0.05)，血清CMKLR1與FBG、HbA1c、HOMA-IR、FINS呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 影響DR患者的相關(guān)因素 以DR病變?yōu)橐蜃兞?，病程、SBP、FBG、HbA1c、HDL、HOMA-IR、ZAG、Egr-1、CMKLR1為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，病程、HbA1c、ZAG、Egr-1、CMKLR1是DR的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變以及平均壽命的延長(zhǎng)，糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率也逐年升高。研究結(jié)果顯示，我國(guó)大陸居民DR的患病率為1.62%，DR患者占糖尿病患者的20.86%[9]，嚴(yán)重危害了患者的健康和生活質(zhì)量。DR早期癥狀隱匿，其發(fā)展至晚期治療有效性降低。因此，早期預(yù)防DR的發(fā)生、發(fā)展至關(guān)重要。血清學(xué)檢查具有便捷、有效、經(jīng)濟(jì)、易普及等特點(diǎn)，因此嘗試尋找新的DR血清學(xué)標(biāo)志物，有利于篩查2型糖尿病患者DR的高危風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)于DR早期診斷、延緩DR的進(jìn)展、維持和改善患者的視功能、降低相關(guān)治療費(fèi)用具有重要意義。

ZAG是一種功能復(fù)雜的可溶性糖蛋白，參與肥胖、IR、糖脂代謝的調(diào)節(jié)，與2型糖尿病具有密切的相關(guān)性，可通過(guò)增加胰島素、提高組織葡萄糖代謝率、結(jié)合β3腎上腺素受體等機(jī)制發(fā)揮抗糖尿病作用[10]。Egr-1是即刻早期蛋白家族中重要的一員，通過(guò)調(diào)控其下游的長(zhǎng)期反應(yīng)基因的表達(dá)參與體內(nèi)眾多的病理生理過(guò)程，如創(chuàng)傷修復(fù)、細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化、炎癥、血管內(nèi)皮功損傷、腫瘤發(fā)生，與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[11]。CMKLR1屬于G蛋白偶聯(lián)受體(G protein coupled receptor，GPCR)家族的一員，影響脂肪組織發(fā)育、葡萄糖穩(wěn)態(tài)、肥胖及其相關(guān)疾病的炎癥反應(yīng)和糖脂代謝紊亂[12]。在本文研究結(jié)果中，2型糖尿病患者的血清Egr-1、CMKLR1水平高于對(duì)照組，而血清ZAG水平低于對(duì)照組，且DR組患者血清Egr-1、CMKLR1水平高于n-DR組，血清ZAG水平低于n-DR組，表明ZAG、Egr-1、CMKLR1可能與糖尿病及糖尿病血管病變有關(guān)，參與糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。

本研究顯示，血清ZAG與FBG、HbA1c、HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)，Egr-1與FBG、HbA1c、HOMA-IR呈正相關(guān)，CMKLR1與FBG、HbA1c、HOMA-IR、FINS呈正相關(guān)，表明ZAG、Egr-1、CMKLR1在2型糖尿病患者中的糖代謝紊亂和IR中可能起到一定的作用。Egr-1通過(guò)直接激活肝臟中的蛋白酪氨酸磷酸酶1B(protein tyrosine phosphatase 1B，PTP1B)轉(zhuǎn)錄來(lái)抑制胰島素受體的磷酸化而表現(xiàn)出對(duì)胰島素敏感性的負(fù)反饋抑制，加速肝細(xì)胞胰島素抵抗[13]。SHEN等[14]研究表明，Egr-1在2型糖尿病患者脂肪組織中高表達(dá)，上調(diào)香葉基二磷酸合酶(geranyl diphosphate synthase，GGPPS)表達(dá)而增強(qiáng)Erk1/2活化，通過(guò)Egr-1/GGPPS/Erk1/2途徑導(dǎo)致高胰島素血癥期間的胰島素抵抗。Chemerin是一種可能參與腫瘤發(fā)生和胰島素抵抗的標(biāo)志物，而CMKLR-1是一種調(diào)節(jié)chemerin水平的受體，是胰島素抵抗、2型糖尿病和癌癥治療的潛在靶點(diǎn)[15]。GAO等[16]研究顯示，ZAG與血糖異常表達(dá)相關(guān)，ZAG治療可促進(jìn)葡萄糖攝取，提高胰島素敏感性，ZAG的過(guò)表達(dá)增加呼吸交換率和熱量產(chǎn)生，減輕高脂肪飲食誘導(dǎo)的小鼠IR抵抗，并降低骨骼肌的脂質(zhì)含量。

DR的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，是多種途徑與多種因素共同參與、相互作用、相互影響的結(jié)果，高血壓、血脂異常及血糖未得到良好控制均可能影響DR的進(jìn)程。2型糖尿病患者由于存在高血糖、高胰島素血癥和IR，直接或間接地導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管內(nèi)皮受損，刺激視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)新生血管形成。本研究顯示，病程、HbA1c、ZAG、Egr-1、CMKLR1是DR的獨(dú)立影響因素，提示隨著病程的延長(zhǎng)，糖代謝紊亂及ZAG、Egr-1、CMKLR1表達(dá)異常促進(jìn)了DR的發(fā)生發(fā)展，ZAG、Egr-1、CMKLR1可作為預(yù)測(cè)DR發(fā)生、治療評(píng)估的指標(biāo)之一。YU等[17]研究顯示，穿心蓮內(nèi)酯具有對(duì)2型糖尿病患者的Egr1轉(zhuǎn)錄激活的抑制作用，降低Egr1調(diào)控的兩個(gè)下游基因的表達(dá)，有助于緩解DR進(jìn)展過(guò)程中的視網(wǎng)膜炎癥或血管生成。何芬等[18]研究顯示，DR患者血清中CMKLR1水平升高，且與病情進(jìn)展有關(guān)，是影響DR發(fā)生、進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。李娜等[19]研究報(bào)道，DR患者的ZAG水平明顯降低，且與DR嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，ZAG可能參與了DR的發(fā)生與發(fā)展。本研究具有一定的局限性，本研究為橫斷面研究，缺少對(duì)血清ZAG、Egr-1、CMKLR1水平異?；颊叩拈L(zhǎng)期隨訪，同時(shí)研究深度不足，發(fā)現(xiàn)了ZAG、Egr-1、CMKLR1是DR的影響因素，但未能明確其作用機(jī)制，后期還需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，2型糖尿病DR患者血清Egr-1、CMKLR1水平升高，ZAG水平降低，與糖代謝紊亂和IR具有明顯相關(guān)性，病程、HbA1c、ZAG、Egr-1、CMKLR1是DR發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立影響因素。對(duì)于2型糖尿病患者通過(guò)探索并控制其相關(guān)危險(xiǎn)因素，可以有效的防治和延緩DR的發(fā)生和進(jìn)展。