張楠， 馬月蘭， 劉小玲， 楊敏， 顏燕， 范志芳， 印玉靜

極低出生體質量(very low birth weight, VLBW)兒指出生體質量小于1 500 g的新生兒，占我國早產(chǎn)兒總數(shù)的7.79%[1]。VLBW早產(chǎn)兒的腸道功能、吸吮功能較差，難以建立胃腸道喂養(yǎng)，因此需要經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)，建立靜脈通道來給予其腸道外營養(yǎng)[2]。確保PICC術后導管的安全使用與預防相關并發(fā)癥為護理干預的重點工作[3]。護理結局是對護理措施發(fā)生反應的一種個體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知，每個結局都有其相應指標以明確患者在該結局上的狀態(tài)[4]。以護理結局為導向的專案管理模式能夠給予VLBW早產(chǎn)兒針對性更高的干預，以改善某個護理結局為主要目標，在提高PICC導管維護質量、促進生長發(fā)育等方面具有一定意義。本研究探究以護理結局為導向的專案管理模式的臨床療效，并比較常規(guī)干預模式，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年8月蘇州市立醫(yī)院收治的VLBW早產(chǎn)兒86例，隨機分為兩組，各43例。其中，對照組男23例，女20例；出生年齡2～30 d，平均出生年齡為(13.54±2.51)d；出生體質量為1 005～1 487 g，平均出生體質量為(1 233.56±200.82)g。觀察組男25例，女18例；出生年齡2～29 d，平均出生年齡為(13.28±2.45)d；出生體質量為1 006～1 485 g，平均出生體質量為(1 230.17±200.95)g。納入標準：出生胎齡在37周以下，出生體質量在1 500 g以下；循環(huán)系統(tǒng)正常；穿刺途徑均為上肢靜脈；家屬均簽署知情同意書。排除標準：合并21-三體綜合征；存在先天性畸形；伴隨新生兒呼吸衰竭綜合征、缺血缺氧性腦病等；穿刺前已存在靜脈炎、皮膚破損等情況。本研究通過本院倫理委員會審核，兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取常規(guī)干預模式，其注意內容為在置管后，醫(yī)護人員注意觀察導管通暢情況、穿刺點皮膚情況等，以免出現(xiàn)相關并發(fā)癥；對VLBW早產(chǎn)兒做好保暖措施，注意觀察其呼吸情況與生命體征變化情況。

1.2.2 觀察組

采取以護理結局為導向的專案管理模式，該干預護理流程為：護理評估、護理診斷、護理計劃、護理評價，主要內容如下：

1.2.2.1 護理評估 評估內容包含VLBW早產(chǎn)兒的生命體征、皮膚情況、意識狀況、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況以及家庭狀況等，醫(yī)護人員注意對上述內容進行評估。

1.2.2.2 護理診斷(護理問題) 以護理結局分類系統(tǒng)中生理健康、感知健康、健康知識與行為、功能健康、心理社會5個方面的護理結局評價指標作為VLBW早產(chǎn)兒的護理干預目標，并通過查閱相關文獻資料，最終認為VLBW早產(chǎn)兒置入PICC導管可能存在的護理問題包括感染、皮膚完整性受損、發(fā)育遲緩與一次性穿刺成功率低下等。

1.2.2.3 護理計劃 (1)護理結局：確定感染嚴重程度緩解、VLBW早產(chǎn)兒生長發(fā)育趨于正常、一次性穿刺成功率提高為護理目標結局。(2)護理措施：①感染預防：醫(yī)護人員嚴格做好手衛(wèi)生，給予VLBW早產(chǎn)兒穿刺點無菌護理，并做好保護性隔離；加強對VLBW早產(chǎn)兒的口腔護理、皮膚護理等；監(jiān)測VLBW早產(chǎn)兒全身性或局部性的感染體征和癥狀。②皮膚管理：醫(yī)護人員每班注意檢查VLBW早產(chǎn)兒是否存在皮膚受損情況；確保VLBW早產(chǎn)兒床鋪清潔、舒適；避免局部皮膚長時間受壓，定時協(xié)助VLBW早產(chǎn)兒翻身。③功能訓練：醫(yī)護人員給予VLBW早產(chǎn)兒感官刺激訓練，鍛煉吸吮能力。④生命體征監(jiān)測：每周定期監(jiān)測VLBW早產(chǎn)兒的體質量；每日定時監(jiān)測VLBW早產(chǎn)兒生命體征、病情等。⑤置管管理：醫(yī)護人員結合VLBW早產(chǎn)兒實際情況，如胎齡、體質量等，個性化確定置管置入深度；在VLBW早產(chǎn)兒安靜狀態(tài)下進行穿刺，做好肢體約束。

1.2.2.4 護理評價 責任護士結合自己所實施的護理措施進行自評、記錄以及總結；主治醫(yī)生定期與責任護士進行交流，了解VLBW早產(chǎn)兒實際情況，并及時分析、解決出現(xiàn)的問題。

1.3 觀察指標

1.3.1 一次性穿刺成功率

統(tǒng)計一次穿刺成功并送管至上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界之處的VLBW早產(chǎn)兒數(shù)，一次性穿刺成功率=一次性穿刺成功VLBW早產(chǎn)兒例數(shù)/VLBW早產(chǎn)兒例數(shù)×100%。

1.3.2 依從性

穿刺期間VLBW早產(chǎn)兒無哭鬧情況即為依從，觀察并比較兩組VLBW早產(chǎn)兒依從性。

1.3.3 導管留置時間、NICU住院時間

記錄并對比兩組患兒的這兩類時間指標。導管留置時間指治療用導管在早產(chǎn)兒靜脈或動脈血管內存留的時間，在一定時間內導管留置時間越長說明早產(chǎn)兒越配合PICC治療；NICU住院時間指早產(chǎn)兒從進入至轉出NICU的時間，NICU住院時間越短說明早產(chǎn)兒生理功能恢復越好。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率

并發(fā)癥包含靜脈炎、導管異位或堵塞、穿刺點感染或滲液、斷管或意外脫管，觀察并記錄上述并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/VLBW早產(chǎn)兒例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一次性穿刺成功率與依從性對比

觀察組一次性穿刺成功率為83.72%，依從性為88.37%，均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組一次性穿刺成功率與依從性比較[n(%)]

2.2 兩組導管留置時間與NICU住院時間對比

觀察組導管留置時間為(14.54±4.35) d，顯著長于對照組；NICU住院時間為(40.25±8.47) d，顯著短于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組導管留置時間與NICU住院時間比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%，顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

VLBW早產(chǎn)兒全身多器官功能發(fā)育尚未完善，免疫功能低下，且呼吸中樞與體溫調節(jié)中樞尚未成熟，與正常新生兒相比較，其視覺反應程度較低、反射不活躍、情緒不穩(wěn)定，可能存在智力、體力或行為等方面的不足[5-7]。因此，需給予VLBW早產(chǎn)兒更為專業(yè)、科學的干預，以促進其正常生長發(fā)育。PICC作為一種中心靜脈置管方式，近幾年來在臨床上應用逐漸廣泛，成為早產(chǎn)兒的重要生命通道[8-9]。使用PICC靜脈置管能夠有效減輕反復穿刺給早產(chǎn)兒帶來的疼痛，減少其外周靜脈炎的發(fā)生，同時更方便外導管的固定，延長導管留置時間[10]。對于VLBW早產(chǎn)兒而言，加強PICC導管維護是提高其依從性、置管效果的重要手段。護理結局分類是用于測量與護理有關的患者結局的標準化語言，根據(jù)護理結局為患者制定個性化干預措施，更有助于促進其病情康復[11]。

本研究結果顯示，①以護理結局為導向的專案管理模式可提高VLBW早產(chǎn)兒的一次性穿刺成功率和依從性，分析原因：通過對VLBW早產(chǎn)兒的實際情況進行評價，明確其在PICC導管維護期間可能存在的護理問題，并根據(jù)該問題制定詳細干預措施，如嚴格進行手衛(wèi)生、做好肢體約束等，并給予VLBW早產(chǎn)兒創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，促使其有效配合，進而有效提高一次性穿刺成功率。②以護理結局為導向的專案管理模式可延長VLBW早產(chǎn)兒的導管留置時間，縮短其NICU住院時間，分析原因：在干預過程中，醫(yī)護人員定時對VLBW早產(chǎn)兒做好皮膚護理，并注意觀察其是否存在感染體征與癥狀，給予VLBW早產(chǎn)兒實時監(jiān)管，有效避免不良事件的發(fā)生，進而有效延長置管留置時間，促使其早日轉出NICU。③以護理結局為導向的專案管理模式可降低VLBW早產(chǎn)兒的并發(fā)癥發(fā)生率，分析原因：根據(jù)早產(chǎn)兒的詳細資料、病情等，結合相關文獻資料，在干預過程中明確可能存在的并發(fā)癥，并提前制定應對與預防措施，進而有效降低靜脈炎、導管異位或堵塞、穿刺點感染或滲液等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，給予VLBW早產(chǎn)兒以護理結局為導向的專案管理模式，能夠顯著提升一次性穿刺成功率、依從性，有效延長其導管留置時間，縮短NICU住院時間，同時對于減少靜脈炎、穿刺點感染或滲液等并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。