魏璐， 申玉潔， 張先紅， 周梅

醫(yī)源性皮膚損傷(Iatrogenic skin injuries, ISIs)是由于醫(yī)療活動(dòng)中操作不當(dāng)或儀器故障所造成的與原發(fā)病無關(guān)的皮膚損傷，主要表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅，表皮損傷，角質(zhì)層缺失，壓力性損傷等[1]。新生兒尤其早產(chǎn)兒皮膚角質(zhì)層比成人薄30%，皮膚組織間缺少纖維連接，皮膚屏障功能發(fā)育不完善并且長期處于醫(yī)療環(huán)境中，受到外界不良刺激作用后極易發(fā)生皮膚損害，一旦發(fā)生皮膚損傷則導(dǎo)致新生兒對(duì)感染的易感性增強(qiáng)、經(jīng)皮吸收毒性物質(zhì)增加等重要生理后果[2]，且皮膚損傷可引起明顯的疼痛，其治療需要進(jìn)一步干預(yù)并延長住院時(shí)間，增加家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。更嚴(yán)重者，可能會(huì)出現(xiàn)永久性瘢痕和功能異常[3]。本研究的目的是調(diào)查新生兒重癥監(jiān)房病房(neonatal intensive care unit,NICU)患兒ISIs的現(xiàn)況，并分析ISIs發(fā)生的相關(guān)影響因素，旨在提高NICU醫(yī)護(hù)對(duì) ISIs的重視，做好患兒基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)樹立愛傷觀念，更為其預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性橫斷面調(diào)查，選取2020年10月1日至2020年12月31日本院NICU的住院患兒進(jìn)行觀察，所有在NICU連續(xù)住院的足月兒和早產(chǎn)兒均納入研究。此研究獲得了我院審查委員會(huì)的批準(zhǔn)和許可。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間≥24 h；排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性皮膚疾病如大皰表皮松解癥以及入院時(shí)已發(fā)生全身嚴(yán)重皮膚損傷的患兒。

1.2 樣本量的計(jì)算

現(xiàn)況調(diào)查樣本量計(jì)算公式：N=K×Q/P(K值根據(jù)研究項(xiàng)目的容許誤差計(jì)算)，本研究預(yù)期容許誤差為20%，K=100，N為調(diào)查NICU患兒數(shù)，Q=1-P；P為ISIs的預(yù)期陽性率，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，設(shè)定P值為25%，則需要的樣本量為300，為了減少抽樣引起的誤差，將樣本量擴(kuò)大10%，故本研究最后樣本量為330。

1.3 調(diào)查工具

通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，研究小組自行設(shè)計(jì)了NICU患兒ISIs資料收集表。資料收集表包括以下五部分。①患兒基本信息：住院號(hào)、姓名、性別、出生體重、孕周、入院日齡、住院時(shí)長、入院診斷和入院時(shí)皮膚完整性情況。②治療經(jīng)過：氣管插管、無創(chuàng)通氣、膚溫探頭、經(jīng)皮氧探頭、PICC置管、其他置管(留置針、胃管、胸腔引流管、空腸營養(yǎng)管和胃造瘺管等)、靜脈營養(yǎng)等使用情況。③ISIs發(fā)生時(shí)情況：日班或夜班、護(hù)士分管患兒數(shù)、發(fā)生時(shí)的日齡及體重。④ISIs的發(fā)生原因：尿布相關(guān)、黏膠相關(guān)、醫(yī)療器械相關(guān)、外科術(shù)后傷口造口相關(guān)、藥物外滲相關(guān)和其他。⑤ISIs的具體情況：發(fā)生時(shí)間、發(fā)生次數(shù)、傷口面積、皮膚顏色、處理措施及預(yù)后。

1.4 調(diào)查方法

調(diào)查前，由我科兩名新生兒皮膚護(hù)理專家給科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括此次調(diào)查的目的、調(diào)查時(shí)間和醫(yī)源性損傷表填寫的注意事項(xiàng)，皮膚損傷的處理方法和傷口面積的測(cè)量等。具體方法：每名新生兒在入院時(shí)會(huì)由管床護(hù)士進(jìn)行首次全身皮膚評(píng)估，對(duì)皮膚完整性做好記錄，判斷是否符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的新生兒則建立醫(yī)源性皮膚損傷表單，記錄患兒在住院期間的皮損發(fā)生情況，出院后收回表單。此外，我科建立了醫(yī)源性皮膚損傷微信群，對(duì)出現(xiàn)的較為嚴(yán)重的ISIs在群里上報(bào)，皮膚護(hù)理專家和研究者會(huì)床旁查看患兒并給出皮膚傷口的處理建議。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ISIs發(fā)生率

研究為期3個(gè)月，共333例患兒納入本調(diào)查。其中男193例，女140例，出生體重2 340(1 800,3 045)g，胎齡35.1(32.7,38.3)周，住院天數(shù)14(9, 25)d。其中有63例新生兒發(fā)生了ISIs，發(fā)生率為18.9%；發(fā)生ISIs患兒的體重為(2 275.2±593.2)g，日齡為10(3,26)d。

2.2 ISIs的原因

發(fā)生ISIs的原因，排在前三位的分別為尿布性皮炎(12例)，持續(xù)氣道正壓鼻塞壓迫導(dǎo)致的鼻部損傷(10例)，皮膚皺褶處皮炎(9例)，詳見表1。

表1 新生兒ISIs原因匯總表

2.3 新生兒ISIs的單因素分析

將可能導(dǎo)致皮膚損傷的因素納入進(jìn)行單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，出生體重、胎齡、住院時(shí)間、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、使用膚溫探頭、氣管插管、無創(chuàng)通氣、置入胃管或PICC是新生兒ISIs的影響因素(均P<0.05)，詳見表2。

表2 新生兒ISIs的單因素分析[例(%)]

2.4 新生兒ISIs的Logistic回歸分析

以是否發(fā)生ISIs為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)變量作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。其中，出生體重、胎齡、住院時(shí)間和血氧飽和度監(jiān)測(cè)使用時(shí)間為連續(xù)變量，變量以原數(shù)值進(jìn)入回歸方程；其余變量采用自變量賦值的方式，進(jìn)入回歸方程，見表3。結(jié)果顯示，胎齡和是否行無創(chuàng)機(jī)械通氣是發(fā)生ISIs的主要影響因素(均P<0.01)，分析結(jié)果見表4。

表3 自變量賦值

表4 新生兒發(fā)生ISIs的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 NICU新生兒ISIs發(fā)生現(xiàn)況

本研究共333例患兒參與調(diào)查，其中63例患兒發(fā)生ISIs，發(fā)生率為18.9%，略高于國外水平(18.0%)[5]和楊童玲等[6]研究(15.1%)。本研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生ISIs的患兒中，體重越輕ISIs發(fā)生率越高，與Kugelman等[7]研究結(jié)果一致；胎齡越小，ISIs發(fā)生率越高；住院時(shí)間越長，越易發(fā)生ISIs。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，新生兒ISIs的原因包括尿布性皮炎，持續(xù)氣道正壓鼻塞壓迫，皮膚皺褶處皮炎，備皮刮傷，撕拉膠布、撕拉電極片時(shí)損傷，血氧飽和度監(jiān)測(cè)探頭壓傷，針柄壓傷，患兒自抓傷、拔針后針眼感染，電極夾壓傷等，與張麗華等[8]報(bào)道的結(jié)果相似。

3.2 NICU新生兒ISIs的影響因素分析

3.2.1 皮膚潮濕是新生兒ISIs發(fā)生的危險(xiǎn)因素 新生兒皮膚過度暴露于水分環(huán)境會(huì)破壞屏障的完整性，破壞角質(zhì)層中細(xì)胞間脂質(zhì)的復(fù)雜分子排列和表皮細(xì)胞(角質(zhì)細(xì)胞)之間的細(xì)胞間連接[9]。一旦受損，皮膚滲透性增強(qiáng)，易受刺激物滲透，導(dǎo)致皮膚潮濕性皮炎。如新生兒尿布區(qū)域的皮膚，會(huì)時(shí)常受到尿液、糞便、摩擦、微生物和化學(xué)物質(zhì)的刺激，使皮膚屏障功能受損，易導(dǎo)致皮炎、感染和疼痛[10]，本次調(diào)查顯示，尿布性皮炎發(fā)生率為3.9%，位居ISIs首位。目前的證據(jù)[11]表明，高吸水性尿布和防護(hù)霜對(duì)預(yù)防和治療尿布皮炎是有效的，但都不能代替頻繁的更換尿布。9例(2.7%)患兒發(fā)生了皮膚褶皺處皮炎，主要發(fā)生在頸部、腋下、腹股溝等皮膚褶皺處，也是由于過多的體液浸漬引起。處理原則主要是去除局部刺激，保持皮膚清潔干燥，可適當(dāng)使用皮膚防護(hù)膏。

3.2.2 醫(yī)用黏膠的使用是新生兒ISIs發(fā)生的危險(xiǎn)因素 醫(yī)用黏膠在臨床上廣泛應(yīng)用，但在使用及移除過程中，會(huì)產(chǎn)生醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷[12]。本研究顯示，有11例(3.3%)的患兒發(fā)生醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷，主要是撕拉膠布(用于固定氣管導(dǎo)管、胃管、PICC導(dǎo)管和膚溫探頭)和撕拉電極片所致。新生兒腹部及面部皮膚相對(duì)較薄，在固定氣管導(dǎo)管、胃管和膚溫探頭時(shí)，可提前應(yīng)用皮膚保護(hù)劑，使皮膚表面形成一層保護(hù)膜，從而減少產(chǎn)品移除時(shí)的疼痛及損傷。而對(duì)于長期使用的血管通路(如PICC)，在更換透明敷貼時(shí)可預(yù)防性使用無菌皮膚保護(hù)劑或黏膠移除劑或在PICC置管前標(biāo)準(zhǔn)化備皮能顯著降低更換敷貼時(shí)對(duì)患兒皮膚造成的撕脫損傷，減輕疼痛[13]。研究發(fā)現(xiàn)，電極片在使用過程中不常規(guī)更換，其黏性會(huì)隨著使用時(shí)間延長而增加，故應(yīng)對(duì)電極片進(jìn)行常規(guī)更換，有條件可選用比普通電極含更多水凝膠的溫和電極[14-15]。除此之外，NICU護(hù)士應(yīng)掌握正確的黏膠產(chǎn)品移除手法，移除前可先揭開一角，移除中可用一手輕按皮膚，另一只手慢速(2～4 s/cm)，低角度(0°～180°)揭除。

3.2.3 壓力損傷是新生兒ISIs發(fā)生的危險(xiǎn)因素 患兒在行無創(chuàng)通氣時(shí)，為了防止持續(xù)氣道末正壓通氣鼻塞或鼻罩漏氣，常將鼻塞塞緊或?qū)⒈钦挚劬o，易造成鼻部壓力性損傷的發(fā)生[16]。本次調(diào)查有10例患兒發(fā)生了鼻部的損傷，損傷情況包括鼻部擠壓(對(duì)鼻子施加向上的壓力)、鼻中隔殼痂形成或剝落、鼻充血以及鼻孔大小和形狀的畸形等。國外隨機(jī)對(duì)照研究表明，面罩比鼻塞界面更能有效減少早產(chǎn)兒鼻部損傷，且不會(huì)影響通氣效果[17]。國內(nèi)蹤靜婷等[18]運(yùn)用鼻塞鼻罩交替法，每4 h鼻塞、鼻罩交替進(jìn)行，交替時(shí)間間歇5 min，可使受壓局部得到緩解。管道的固定目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究較少，有國內(nèi)外學(xué)者將小毛巾、聚乙酰海綿、醫(yī)用網(wǎng)狀彈力帽、自制固定帶等應(yīng)用在管道固定中，避免鼻黏膜、鼻部皮膚與管道直接接觸，有效保護(hù)了鼻部及周圍皮膚[19-20]。ISIs在去除刺激因素后，損傷可隨著時(shí)間愈合，但永久性畸形是公認(rèn)的。另外，本調(diào)查有4例(1.2%)患兒發(fā)生了血氧飽和度監(jiān)測(cè)探頭壓傷，2例發(fā)生在足背，2例發(fā)生在手腕處。長期使用同一部位進(jìn)行監(jiān)測(cè)，探頭的熱感和壓力會(huì)壓迫局部組織，影響局部血液循環(huán)，致使缺血、低氧，青紫嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)壞疽,頻繁更換探頭位置是避免造成ISIs的重要措施[21]。

3.2.4 胎齡越小、體重越輕、住院時(shí)間越長的新生兒易發(fā)生ISIs 本研究顯示，胎齡越小、體重越輕、住院時(shí)間越長的新生兒ISIs發(fā)生率越高。新生兒越早產(chǎn)、體重越輕，器官就越不成熟，需要干預(yù)的操作也就越多，如反復(fù)穿刺、抽血、輸血等，易發(fā)生ISIs。新生兒自身表皮角化層很薄，易于脫皮，表皮與真皮之間基底膜的結(jié)締組織和彈力纖維發(fā)育不良，基底膜細(xì)嫩而疏松，皮膚屏障作用弱，當(dāng)外界不良刺激作用后易導(dǎo)致皮膚損害[22]。早產(chǎn)兒的皮膚角質(zhì)層較足月兒更薄，出生后表皮pH值較足月兒也更小，而皮膚的酸性環(huán)境是其阻擋細(xì)胞和其他致病微生物的有效武器，故早產(chǎn)兒較足月兒更易發(fā)生ISIs[23]。

3.2.5 醫(yī)護(hù)人員對(duì)新生兒ISIs的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足 本次調(diào)查顯示，有8例(12.7%)備皮刮傷，3例(0.9%)針柄壓傷、3例(0.9%)患兒自抓傷、2例(0.6%)拔針后針眼感染、1例(0.3%)電極夾壓傷所致的新生兒ISIs。分析原因，主要是由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)新生兒ISIs相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，護(hù)理操作不當(dāng)引起皮膚的破損。固定針柄時(shí)應(yīng)注意調(diào)整合適角度，避免對(duì)皮膚造成壓迫；定期修剪新生兒指甲，做好基礎(chǔ)護(hù)理；拔針后應(yīng)再次用碘伏棉簽消毒針眼，預(yù)防感染；安置電極時(shí)應(yīng)注意檢查皮膚，避開骨突處和脂肪淺薄部位，以免壓傷。同時(shí)，為了加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)ISIs的重視，應(yīng)定期開展培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋新生兒皮膚特點(diǎn)，ISIs的概念、分型、識(shí)別及處理等，也可邀請(qǐng)國內(nèi)外的專家進(jìn)行專題講座、結(jié)合圖片及案例的學(xué)習(xí)分享。同時(shí)健全相關(guān)質(zhì)量管理體系，完善登記上報(bào)、跟蹤隨訪制度，能有效激發(fā)護(hù)士自我學(xué)習(xí)的積極性。

出生體重越低、胎齡越小、住院時(shí)間越長的新生兒在NICU越需要大量的監(jiān)護(hù)，常應(yīng)用到氣管插管、無創(chuàng)通氣，動(dòng)靜脈置管等有創(chuàng)性操作，增加了新生兒ISIs的風(fēng)險(xiǎn)。因此，新生兒醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理新生兒時(shí)應(yīng)注意檢查皮膚及周圍環(huán)境，尤其應(yīng)仔細(xì)檢查易導(dǎo)致壓力性損傷的高危區(qū)域(如血壓袖帶、血氧飽和度探頭、膚溫探頭等)。經(jīng)常檢查鼻孔和鼻中隔對(duì)于接受鼻刺或面罩持續(xù)氣道正壓的患兒至關(guān)重要。為減少危重新生兒ISIs的發(fā)生, 醫(yī)護(hù)人員需從思想上重視,加強(qiáng)防范意識(shí),采取各種有效的護(hù)理干預(yù)措施,提高危重新生兒醫(yī)療護(hù)理的安全性。