呂婷婷，牛彤彤，王海林，尹蓉實，安 燕

特發(fā)性黃斑前膜(IMEM)是視網膜前纖維增生形成的機化膜[1]，好發(fā)于50歲以上人群，其發(fā)病可能與玻璃體后脫離和視網膜細胞向黃斑區(qū)遷移積聚有關。目前臨床主要采取手術治療IMEM，黃斑前膜撕除術成為主要的治療手段[2-3]。但術后部分患者存在視網膜表層褶皺或黃斑水腫現(xiàn)象[4]。隨著玻璃體切除術的成熟，25G等微創(chuàng)玻璃體切除術被越來越多的應用于臨床[5]。相關研究表明，在黃斑前膜撕除術時采取25G玻璃體切除術能夠顯著提高臨床療效[6]。本文回顧性分析黃斑前膜撕除術聯(lián)合25G玻璃體切除術治療對IMEM患者最佳矯正視力(BCVA)、對比敏感度及黃斑中心凹厚度(CMT)的影響。

1 對象與方法

1.1納入對象及分組 選取我院2015年12月—2018年2月收治的90例IMEM，患者經裂隙燈顯微鏡、前置鏡及光學相干斷層掃描儀(OCT)檢查明確診斷為IMEM[7]；年齡50～78歲。90例根據(jù)手術方法的不同分為觀察組和對照組各45例(45眼)。觀察組男25例，女20例；年齡50～77(64.53±5.31)歲；病程6～35(20.36±3.47)個月；眼別：左眼22例，右眼23例。對照組男26例，女19例；年齡50～78(64.82±5.54)歲；病程5～36(20.52±3.75)個月；眼別：左眼21例，右眼24例。2組性別、年齡、病程及眼別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2治療方法 所有患者手術前后以國際標準視力表查BCVA，并行自動眼壓計、裂隙燈顯微鏡和OCT檢查。手術由同一術者進行。對照組給予黃斑前膜撕除術：球后神經阻滯麻醉，剝離前膜時選擇前膜與視網膜粘連不緊密部進入，將前膜鉤起分離視網膜，并夾住前膜斷端后撕除，若前膜范圍廣應多方位剝離，最后切除周邊玻璃體，必要時行氣體交換，眼內填充消毒空氣。觀察組給予黃斑前膜撕除術聯(lián)合25G玻璃體切除術：首先行25G玻璃體切除術，然后行黃斑前膜撕除術。于距角膜邊緣3.5 mm處，用25G穿刺刀建立經睫狀體平坦部鞏膜三切口通道，顳下放置灌注管，行閉合式玻璃體切除術，先切除軸心部玻璃體，從視盤附近吸引玻璃體界膜脫離后予以切除。剔除前膜時選擇前膜與視網膜粘連不緊密的部位進入，使用25G穿刺刀鉤起前膜分離視網膜，夾住前膜斷端后與視網膜呈切線方向撕除，切除周邊玻璃體，必要時可行氣液交換，眼內填充消毒空氣。2組術后予常規(guī)抗生素滴眼液滴眼。

1.3觀察指標 ①BCVA：借助國際標準視力表測定，轉化結果為最小分辨角的對數(shù)值以利于統(tǒng)計；②采用iTrace型視功能分析儀測定2組手術前后各空間頻率對比敏感度變化情況；③采用德國海德堡SPECTRALIS-OCT型OCT測量2組手術前后CMT；④統(tǒng)計術中、術后并發(fā)癥。

2 結果

2.1手術前后BCVA比較 術前2組BCVA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后2組BCVA優(yōu)于術前，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 特發(fā)性黃斑前膜2組手術前后BCVA比較

2.2手術前后對比敏感度比較 術前2組各空間頻率對比敏感度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后2組各空間頻率對比敏感度均升高，觀察組各空間頻率對比敏感度均顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 特發(fā)性黃斑前膜2組手術前后對比敏感度比較

2.3手術前后CMT比較 術前2組CMT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后2組CMT均降低，觀察組CMT顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 特發(fā)性黃斑前膜2組手術前后CMT比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組并發(fā)癥總發(fā)生發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。2組并發(fā)癥均未做特殊處理，術后7 d點狀出血自行消失，眼壓恢復正常，且未出現(xiàn)異物感、腫脹等不適癥狀。

表4 特發(fā)性黃斑前膜2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

吳瑛潔等[8]研究顯示，IMEM發(fā)病率為2.25%～28.90%，其中90%為50歲以上的老年人。黃斑前膜收縮會產生對視網膜切線方向和玻璃體后界膜牽引力，從而導致黃斑水腫和視細胞功能異常，最終導致視力下降[9-10]。近年來隨著外科技術的發(fā)展，黃斑前膜撕除術聯(lián)合25G玻璃體切除術應用于IMEM治療中，具有創(chuàng)傷小及手術時間短等優(yōu)勢，可清除增殖膜，解除前膜對視網膜組織的牽拉，減輕水腫，恢復其原解剖形態(tài)，從而達到改善及恢復視功能的目的；此外還可避免再次手術對患者身心的影響和經濟負擔[11]。

呂喆等[12]報道，黃斑前膜撕除術聯(lián)合玻璃體切除術可顯著改善IMEM患者視力。本研究結果也顯示，術后觀察組BCVA優(yōu)于對照組，說明黃斑前膜撕除術聯(lián)合25G玻璃體切除術能解除視網膜牽引力，減輕黃斑中心凹水腫，促使其恢復正常解剖形態(tài)和視網膜功能，從而促進患者視力恢復[13]。同時本研究發(fā)現(xiàn)，術后2組各空間頻率對比敏感度均升高，觀察組對比敏感度均顯著高于對照組，這與趙婷婷等[14]研究結果相符。說明黃斑前膜撕除術聯(lián)合25G玻璃體切除術能逐步恢復視神經纖維層結構，改善視功能。對比敏感度是衡量物體時所需要的物體表面最低對比度的物理量，高頻、中頻及低頻區(qū)對比敏感度分別反映視敏度、中心視力和視覺對比度綜合情況，可用于評價視功能[15-16]。本研究結果顯示，術后2組CMT均降低，觀察組CMT顯著低于對照組，說明撕除黃斑前膜后解除了對視網膜牽引，加快消除黃斑水腫，同時黃斑前膜的撕除使細胞移行增殖失去了支架，能夠抑制黃斑前膜的復發(fā)，改善視功能[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組并發(fā)癥總發(fā)生率無顯著差異，提示2種術式安全性均較高。此外本研究認為，由于長時間的黃斑病變會損害視功能，因此在患者黃斑結構損害相對較輕時進行手術治療，有利于視功能的恢復[18-19]。

綜上，黃斑前膜撕除術聯(lián)合25G玻璃體切除術能夠提高IMEM患者視力和對比敏感度，減輕黃斑水腫。