呂佳慧 李婷婷

醫(yī)患關(guān)系的建立與維護(hù)是現(xiàn)在世界上普遍存在的問(wèn)題。目前的醫(yī)療模式以“醫(yī)生決策、患者執(zhí)行”為主，醫(yī)生作為整個(gè)治療過(guò)程的決策者，處于強(qiáng)勢(shì)方，而患者缺乏相應(yīng)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，處于被動(dòng)群體，雙方立場(chǎng)不同，感受不同，隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人民群眾對(duì)于治療疾病的知情權(quán)、參與權(quán)看得尤為重要，尤其是重癥患者人群，更需要得到心理支持，且普遍具有治療手段復(fù)雜、用藥費(fèi)用高等特點(diǎn)，加上患者自身面臨心理、生理的雙重壓力，對(duì)于能夠參與疾病治療的主觀意愿比普通患者更加強(qiáng)烈，更希望在決策中具有發(fā)言權(quán)[1]。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在工作上的超負(fù)荷工作、精神壓力以及重癥患者自身心理壓力、負(fù)面情緒以及對(duì)于治療的較高期望時(shí)常造成醫(yī)患關(guān)系緊張。影響醫(yī)患關(guān)系的原因有許多，其中核心問(wèn)題在于溝通及信任。溝通和信任是醫(yī)護(hù)人員和患者共同決策的前提[2]，僅依靠雙方自主加強(qiáng)溝通和信任是有難度的，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作可以幫助患者鏈接資源，從醫(yī)療救助、住院患者服務(wù)等方面開(kāi)展人文關(guān)懷服務(wù)，維護(hù)患者權(quán)益，促進(jìn)患者和醫(yī)護(hù)人員的溝通和信任。林思恒等[3]認(rèn)為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作承擔(dān)心理社會(huì)評(píng)估、信息導(dǎo)航、溝通促進(jìn)、心理輔導(dǎo)、決策支持、實(shí)際援助、臨終關(guān)懷、出院計(jì)劃等多種任務(wù)，且不直接參與治療，在患者眼中相對(duì)中立。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者作為醫(yī)護(hù)人員與患者之間溝通的橋梁，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員了解患者，降低自身角色等級(jí)，真正了解患者需求，同時(shí)作為患者的服務(wù)人員，幫助患者向醫(yī)生表達(dá)自身生理及心理需求與訴求，提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。通過(guò)協(xié)調(diào)雙方，從而使醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通更加順暢、思想更為統(tǒng)一，提高治療效果[4-6]。

1 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作參與建立醫(yī)護(hù)聯(lián)盟

醫(yī)護(hù)聯(lián)盟關(guān)系指的是患者與醫(yī)護(hù)人員協(xié)作信任的強(qiáng)弱、患者和醫(yī)護(hù)人員就疾病管理和診治方案達(dá)成一致態(tài)度的一種信任關(guān)系[7]。研究證明，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的產(chǎn)生和發(fā)展受到患者在治療期間的面對(duì)方式的影響，重癥患者在治療期間采用積極的應(yīng)對(duì)策略更容易產(chǎn)生正向成長(zhǎng)，創(chuàng)傷后更易自我恢復(fù)，發(fā)展?jié)撃芨螅簿哂懈叩纳硇臋C(jī)能[8]。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者幫助患者和醫(yī)護(hù)人員建立良好的關(guān)系，對(duì)醫(yī)護(hù)之間的信任以及由此產(chǎn)生的積極行為更加容易配合治療，應(yīng)對(duì)方式可能趨于積極的面對(duì)而不是逃避，對(duì)于重病患者的康復(fù)也會(huì)起到更加積極的效果。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作主要在調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系、增加醫(yī)護(hù)人員與患者之間的緊密溝通、增加雙方的信任感、調(diào)節(jié)醫(yī)患矛盾方面發(fā)揮著重要作用，其根本目的就是幫助醫(yī)務(wù)服務(wù)體系更加的精細(xì)化，提高服務(wù)水平，從而幫助患者更好地調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，提高患者的治療效果[9]。因此，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能在醫(yī)院等服務(wù)機(jī)構(gòu)中對(duì)于提高醫(yī)護(hù)聯(lián)盟信任關(guān)系發(fā)揮著重要作用。但是目前在國(guó)內(nèi)外對(duì)于通過(guò)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的介入，從而提高重癥患者與醫(yī)護(hù)人員溝通以及信任程度的實(shí)務(wù)研究課題較少，并且針對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟關(guān)系以及醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者相關(guān)關(guān)系的研究也不夠深入，理論方面較為缺乏[10]。

近幾年興起的“陪診員”等陪護(hù)患者進(jìn)行就醫(yī)、診斷的崗位，則證明廣大患者在就醫(yī)過(guò)程中對(duì)于有人指導(dǎo)就醫(yī)、取藥等活動(dòng)有迫切需求，陪護(hù)人員作為醫(yī)患關(guān)系之外的第三方，患者對(duì)其更容易信任[11]。而醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者運(yùn)用專(zhuān)業(yè)工作方法，為患者提供心理輔導(dǎo)，鏈接資源等助人服務(wù)，通過(guò)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他組織的合作互動(dòng)，促進(jìn)社會(huì)資源參與醫(yī)療救助和福利提升，維護(hù)患者權(quán)益，更易取得患者信任。通過(guò)唐詠等[12]的研究：一例肺癌患者經(jīng)過(guò)手術(shù)之后，經(jīng)濟(jì)壓力大，又因?yàn)榛颊吆歪t(yī)護(hù)人員之間溝通不暢，患者及其家屬因高額費(fèi)用對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生抵觸情緒。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者了解情況后積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技能，幫助患者及其家屬鏈接社會(huì)資源，提供適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)支持，最終患者積極配合醫(yī)護(hù)人員提出的治療方案，并向好的方向發(fā)展。患者及其家屬感激醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者為他們提供的服務(wù)。因此，患者與醫(yī)護(hù)人員之間溝通交流不暢、需求得不到合理的滿(mǎn)足等，會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員失望、不信任[13-14]，需要醫(yī)務(wù)社會(huì)工作參與建立醫(yī)護(hù)聯(lián)盟。

癌癥幸存者等重癥患者相比于其他患者，更具有代表性，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作對(duì)癌癥幸存者的研究，不僅具有參考意義，更具有倫理價(jià)值。因此，本文以江蘇某醫(yī)院的125 位癌癥幸存者等重癥患者為研究對(duì)象，通過(guò)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟關(guān)系、醫(yī)學(xué)面對(duì)、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)三個(gè)問(wèn)卷的相關(guān)分析及三個(gè)調(diào)查問(wèn)卷的影響因素分析，從而為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟信任找到優(yōu)化策略，提高對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任。

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

國(guó)內(nèi)對(duì)癌癥幸存者的定義為：已經(jīng)完成常規(guī)治療如手術(shù)，進(jìn)入隨訪(fǎng)期的癌癥患者[15]。本文采用問(wèn)卷調(diào)查法，選取江蘇省某醫(yī)院的癌癥幸存者、嚴(yán)重心腦血管疾病患者（術(shù)后）作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：江蘇省某醫(yī)院的癌癥幸存者（術(shù)后）、嚴(yán)重心腦血管疾?。ㄐg(shù)后）的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非自愿參與調(diào)查；（2）無(wú)法進(jìn)行正常閱讀者；（3）文盲。共設(shè)計(jì)并使用三個(gè)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷165 份，獲得有效問(wèn)卷125 份，有效率75%。其中男性78 人，女性47 人，年齡范圍為20 歲～90 歲（64.31±11.34）歲。此外，為了保證問(wèn)卷數(shù)據(jù)的真實(shí)性，問(wèn)卷由合作醫(yī)師與相對(duì)應(yīng)的患者達(dá)成共識(shí)，在保證隱私和公正客觀的基礎(chǔ)下由患者自愿填寫(xiě)，最終回收問(wèn)卷。

2.2 研究方法

2.2.1 工具

醫(yī) 療 保 健 聯(lián) 盟 問(wèn) 卷（health care alliance questionnaire,HCAQ，以下基于此問(wèn)卷的研究簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟關(guān)系） 用來(lái)評(píng)估患者與醫(yī)護(hù)人員協(xié)作信任的關(guān)系、患者和醫(yī)護(hù)人員就疾病管理和診治方案達(dá)成一致態(tài)度的程度和水平，問(wèn)卷包括16 道題項(xiàng)，采用李克特五點(diǎn)計(jì)分，依次計(jì)1 分～5 分，1=非常不同意；2=不同意；3=中立；4=同意；5=非常同意。總分范圍16 分～80 分，得分越高，說(shuō)明患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度越高[16]。問(wèn)卷的Cronbach’sα為0.933，具有良好的建構(gòu)效度[16]。本研究中問(wèn)卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.776。

醫(yī)學(xué)面對(duì)方式問(wèn)卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ） 主要指患者在遇到疾病后對(duì)待疾病的不同態(tài)度，其主要分為面對(duì)、回避、屈服三種，問(wèn)卷共20 道題，包含面對(duì)（8 個(gè)條目）、回避（7 個(gè)條目）和屈服（5 個(gè)條目）共3個(gè)維度。每個(gè)項(xiàng)目按1 級(jí)～4 級(jí)評(píng)分，其中8 個(gè)條目為反評(píng)計(jì)分，由相應(yīng)條目分累計(jì)相加得出對(duì)應(yīng)量分均值，3 個(gè)維度分別計(jì)分，面對(duì)應(yīng)對(duì)總分 8 分～32 分，回避應(yīng)對(duì)總分7 分～28 分，屈服應(yīng)對(duì)總分5 分～25 分，得分越高，說(shuō)明患者越傾向于使用該應(yīng)對(duì)方式[17]。三個(gè)分量表的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76，本研究中面對(duì)、回避、屈服三個(gè)分量表的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.589、0.704、0.777。

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）用于評(píng)估個(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷后的積極變化和成長(zhǎng)，修訂后的量表共15 道題項(xiàng)，分為四個(gè)維度，分別是自我覺(jué)知、人際體驗(yàn)、生命取向、精神性。量表采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，依次計(jì)0 分～5 分，其中0=完全沒(méi)有這種變化；1=這種變化非常少；2=這種變化少；3=有些這種變化；4=這種變化多；5=非常多的這種變化?？偡址秶? 分～75 分，得分越高，預(yù)示 PTG 水平越高，即越獲得成長(zhǎng)[18]。本研究中四個(gè)分量表的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.860，0.571，0.665，0.523。

2.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。主要方法有：均值分析、相關(guān)性分析、t檢驗(yàn)。

3 研究結(jié)果

醫(yī)護(hù)聯(lián)盟最高得分80 分，最低得分47 分，平均值為61.94 分，方差值為49.2。其中35.2%的重癥患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟問(wèn)卷的得分低于平均值。52%的重癥患者得分在平均值上下，僅有12.8%的重癥患者得分高于平均值。這說(shuō)明35.2%的重癥患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟不太滿(mǎn)意、52%的重癥患者對(duì)于醫(yī)護(hù)聯(lián)盟關(guān)系一般，僅有12.8%的重癥患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟較滿(mǎn)意。總的來(lái)說(shuō)，共87.2%的重癥患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任呈不滿(mǎn)意狀態(tài)。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)護(hù)聯(lián)盟問(wèn)卷得分情況

根據(jù)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟問(wèn)卷中各分類(lèi)問(wèn)題的數(shù)據(jù)匯總，患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟信任度的總體平均值為3.87，其中指標(biāo)1、6、12 14 和16 均低于平均值；指標(biāo)2、3、4、5、7、8、9、10 11、13 和15 均高于平均值；其中患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員感到失望、擔(dān)心醫(yī)療工作者不回應(yīng)自己的需求兩方面對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任度最低。而喜歡醫(yī)護(hù)人員的為人、在疾病的治療過(guò)程中有發(fā)言權(quán)、醫(yī)護(hù)人員的尊重、提供的專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)使人感到安心等都會(huì)提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任度。見(jiàn)表2。

表 2 醫(yī)護(hù)聯(lián)盟調(diào)查指標(biāo)平均值

醫(yī)護(hù)聯(lián)盟得分為（61.95±7.01）分，男性醫(yī)護(hù)聯(lián)盟得分（63.29±6.96）分，女性醫(yī)護(hù)聯(lián)盟得分（59.72±6.43）分。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果和Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)聯(lián)盟在性別和年齡兩個(gè)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。性別與醫(yī)護(hù)聯(lián)盟呈負(fù)相關(guān)，這說(shuō)明女性對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任度低，男性對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任度高；年齡與醫(yī)護(hù)聯(lián)盟關(guān)系呈正相關(guān)，年齡越大，對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟間的信任度越高。見(jiàn)表3。

表3 重癥患者性別、年齡與醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的相關(guān)性分析（r）

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表得分為（51.36±10.42）分，各維度得分分別為：自我覺(jué)知得分（24.17±5.82）分，人際體驗(yàn)得分為（10.75±2.20）分，生活取向得分為（6.98±1.79）分，精神性得分為（9.46±2.79）分。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分及各維度分在性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表的最低分為22 分，最高分為75 分，平均值為51.36 分。 其中有44%的人低于50 分，36%的人在50 分～60 分，略高于平均分，僅有20%的患者得分較高。見(jiàn)表4。

表4 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)問(wèn)卷評(píng)分百分比

通過(guò)數(shù)據(jù)分析，醫(yī)護(hù)聯(lián)盟與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式面對(duì)、回避、屈服，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：在醫(yī)學(xué)面對(duì)方式問(wèn)卷中，面對(duì)與醫(yī)護(hù)聯(lián)盟、回避呈顯著正相關(guān)，屈服與醫(yī)護(hù)聯(lián)盟、面對(duì)呈顯著負(fù)相關(guān)。這說(shuō)明患者與醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的關(guān)系對(duì)重癥患者選擇疾病的治療方式及康復(fù)有重要的影響。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表中的自我覺(jué)知、人際關(guān)系、生命取向、精神性和醫(yī)護(hù)聯(lián)盟呈顯著正相關(guān)。見(jiàn)表5、表6。

表5 醫(yī)護(hù)聯(lián)盟關(guān)系與醫(yī)學(xué)面對(duì)問(wèn)卷的相關(guān)性分析（r）

表6 醫(yī)護(hù)聯(lián)盟關(guān)系與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表各維度的相關(guān)性分析（r）

4 討論與建議

近年來(lái)，醫(yī)患矛盾頻發(fā)，誘發(fā)的起因并非全是醫(yī)療事故，更多的表現(xiàn)為患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟信任的缺失。通過(guò)對(duì)醫(yī)院重癥患者的調(diào)查、訪(fǎng)談及交流，導(dǎo)致重癥患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟信任缺失的原因有很多，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者主要從以下幾個(gè)方面展開(kāi)討論，去提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任。

4.1 醫(yī)護(hù)聯(lián)盟問(wèn)卷調(diào)查對(duì)提高醫(yī)護(hù)聯(lián)盟信任的分析

本研究結(jié)果顯示，87.2%的重癥患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟呈不信任狀態(tài)，醫(yī)護(hù)聯(lián)盟問(wèn)卷均分3.87 分，其中醫(yī)護(hù)人員以失望的方式對(duì)你、擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員不回應(yīng)自己的需求、不能坦誠(chéng)告訴醫(yī)護(hù)人員私密問(wèn)題的真相等都是影響患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟信任低的因素，而導(dǎo)致這些最直觀的一點(diǎn)就是患者與醫(yī)護(hù)人員間缺乏有效溝通。有效的溝通包括：圍醫(yī)患溝通[19]、深度溝通、互動(dòng)溝通。近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者從醫(yī)護(hù)人員中獲取不到自己迫切想知道的信息；醫(yī)護(hù)人員同時(shí)負(fù)責(zé)多個(gè)病房的患者，與單一患者的溝通有限，對(duì)患者的需求不能及時(shí)回應(yīng)，這就造成了重癥患者與醫(yī)護(hù)人員之間信息交互不及時(shí)，從而使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生隔閡、誤會(huì)，嚴(yán)重時(shí)爆發(fā)沖突與矛盾。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者作為兩者之間的聯(lián)結(jié)紐帶，加強(qiáng)雙方的有效溝通。在醫(yī)生與患者及其家屬溝通時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以旁聽(tīng)，利用傾聽(tīng)、同理、澄清等專(zhuān)業(yè)技巧去幫助案主更加清晰表達(dá)出自己的想法，尊重患者價(jià)值偏好，了解患者的治療理念以及心理活動(dòng)，將患者的各類(lèi)思想反饋給相關(guān)負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員，避免雙方產(chǎn)生誤解，從而避免對(duì)醫(yī)護(hù)人員失望；當(dāng)醫(yī)生做完病情告知時(shí)，醫(yī)務(wù)社工再次進(jìn)行信息確認(rèn)，確?；颊呒凹覍贉?zhǔn)確理解病情等重要信息，及時(shí)回應(yīng)患者的需求。研究結(jié)果顯示，喜歡醫(yī)護(hù)人員的為人、在疾病的治療過(guò)程中有發(fā)言權(quán)、醫(yī)護(hù)人員的尊重、提供的專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)使人感到安心等都會(huì)提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任度。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟之間的通力合作，組建并形成常態(tài)化、響應(yīng)及時(shí)的小組活動(dòng)，通過(guò)患者或患者家屬與醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的小組活動(dòng)，幫助患者及其家屬增加對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的認(rèn)知，提高熟悉感，此外還可以加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知，提高積極情緒；醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者利用危險(xiǎn)干預(yù)等專(zhuān)業(yè)技能對(duì)重癥患者進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)，幫助重癥患者緩解面對(duì)噩耗時(shí)的心理壓力，幫助患者及家屬解決在治療費(fèi)用、用藥詳情、心理治療上遇到的敏感問(wèn)題；協(xié)助患者及家屬解決因?yàn)橛龅街卮蠹膊『笊鐣?huì)適應(yīng)與工作方面的問(wèn)題，同時(shí)還幫助醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬傳遞治療信心，幫助醫(yī)生及時(shí)回應(yīng)患者的需求，從而提供更加人道的人文主義關(guān)懷。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)溝通課程，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用同理心了解患者的真實(shí)心理活動(dòng)，使醫(yī)護(hù)人員與患者產(chǎn)生共鳴，增加相互理解，有助于醫(yī)護(hù)與患者之間建立更好的信任，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任程度，從而加強(qiáng)三方的聯(lián)接屬性。

4.2 從生理和心理上提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟關(guān)系的信任

如表3 所示，醫(yī)護(hù)聯(lián)盟得分為（61.95±7.01）分，男性醫(yī)護(hù)聯(lián)盟得分（63.29±6.96）分，女性醫(yī)護(hù)聯(lián)盟得分（59.72±6.43）分。不同性別對(duì)于醫(yī)患聯(lián)盟關(guān)系的信任程度呈現(xiàn)顯著差異性，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)該主要從個(gè)體出發(fā)，以生理心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，并以患者為中心，提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，針對(duì)不同性別、不同年齡的重癥患者以個(gè)別化原則，針對(duì)不同需求而采取不同的介入方法[20]。同時(shí)年齡越大，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任也越高。這可能與年齡越大，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)越精簡(jiǎn)，人生經(jīng)驗(yàn)越多，希望更多的回報(bào)別人，能看到醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)點(diǎn)，因此對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任也越高。在治療關(guān)系中，相比男性，女性能夠與他人建立更深的情感聯(lián)結(jié)[21]。在治療溝通方面，男性對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任比女性對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與男性在面對(duì)疾病時(shí)頭腦更加冷靜、有勇氣去尋求解決問(wèn)題的方法并且敢于面對(duì)治療的結(jié)果等性格因素有關(guān)。對(duì)于女性患者的社會(huì)工作介入，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)站在女性視角下，除了正常的治療等專(zhuān)業(yè)救助知識(shí)的交流外，更多地通過(guò)“拉家常”式的溝通，利用同理心拉近與女性患者的距離，消除陌生感，在介入過(guò)程中應(yīng)當(dāng)通過(guò)女性患者微信群、小組活動(dòng)等方式提高女性患者的信任程度；對(duì)于男性患者的社會(huì)工作介入，應(yīng)當(dāng)從心理干預(yù)出發(fā)，通過(guò)個(gè)案介入，及時(shí)告知治療進(jìn)度及注意事項(xiàng)，了解男性患者主要焦慮的問(wèn)題，幫助解決社會(huì)及生活問(wèn)題，同時(shí)緩解男性負(fù)面情緒，加強(qiáng)男性患者心理輔導(dǎo)，幫助男性患者樹(shù)立對(duì)未來(lái)的信心及希望。

4.3 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、面對(duì)方式對(duì)提高醫(yī)護(hù)聯(lián)盟信任的啟示

本研究結(jié)果所示，醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的建立對(duì)于重癥患者在自我覺(jué)知、人際關(guān)系、生命取向、精神性幾方面均呈顯著正相關(guān)。醫(yī)護(hù)聯(lián)盟與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷分析結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)聯(lián)盟與面對(duì)呈顯著正相關(guān)，與屈服呈顯著負(fù)相關(guān)，說(shuō)明提高醫(yī)護(hù)聯(lián)盟信任關(guān)系對(duì)于重癥患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、醫(yī)學(xué)面對(duì)方式具有顯著積極影響。張鳴明等[22]認(rèn)為，在中國(guó)，醫(yī)生對(duì)于患者參與醫(yī)療決策實(shí)施最大的顧慮是缺乏時(shí)間以及面對(duì)無(wú)任何醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者和正確理解并應(yīng)對(duì)患者的偏好等。患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任影響了對(duì)待疾病的應(yīng)對(duì)方式，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的存在可以提高患者的正向心理體驗(yàn)、提升心理健康，為患者戰(zhàn)勝疾病帶來(lái)更多的希望，為更好的康復(fù)治療打下基礎(chǔ)，通過(guò)改變重癥患者對(duì)疾病的自我覺(jué)知、促進(jìn)患者積極的人際溝通、對(duì)待生命有積極的取向、豐富自身的精神世界，使患者的身心達(dá)到回歸家庭和社會(huì)的完好狀態(tài)[23-24]。如研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅有20%的重癥患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分較高，因此，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者需要關(guān)注患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及面對(duì)方式等重要方面，去提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者運(yùn)用同理心，通過(guò)專(zhuān)業(yè)技能和知識(shí)，建立重癥患者個(gè)人檔案，去全面理解并評(píng)估患者的心理狀況，針對(duì)不同面對(duì)方式的重癥患者采取不同方案，促進(jìn)患者的積極體驗(yàn)，鼓勵(lì)并激發(fā)重癥患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，鼓勵(lì)重癥患者積極面對(duì)，為指導(dǎo)有效應(yīng)對(duì)疾病、加快康復(fù)進(jìn)程提供依據(jù)。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以向醫(yī)護(hù)人員普及宣傳積極心理學(xué)的知識(shí)和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的理論，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用在護(hù)理醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，并使醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)了解不同重癥患者面對(duì)方式及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的情況，從而對(duì)重癥患者的身心康復(fù)起到積極的作用。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者鼓勵(lì)患者去表達(dá)自己的情緒，協(xié)調(diào)醫(yī)生進(jìn)行人文關(guān)懷活動(dòng)，進(jìn)一步增強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員之間的情感共鳴，有利于提升雙方的信任。

由于患者自身所處的環(huán)境不同，面對(duì)疾病選擇的方式也不一樣，而醫(yī)護(hù)人員每天面對(duì)的患者龐雜，不可能照顧到每一位患者。所以需要醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者從中協(xié)助，將患者按照面對(duì)、回避、屈服三個(gè)心理狀態(tài)方面劃分出來(lái)并制作成檔案形式，反饋給醫(yī)護(hù)人員，從而對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的幫助。面對(duì)型患者更加愿意了解自己的病情以及發(fā)展情況，更愿意與醫(yī)護(hù)人員、病友、家人進(jìn)行病情交流，愿意參與治療決策。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以輔助醫(yī)護(hù)人員，熟知患者的病情以及治療方案，做好雙方之間的有效溝通。醫(yī)護(hù)人員在診治面對(duì)型患者時(shí)，多傾聽(tīng)這類(lèi)患者的訴求及心愿，加強(qiáng)這類(lèi)患者的主觀能動(dòng)性，從而提高治療效果。屈服型患者對(duì)于自己的病情整體呈現(xiàn)出悲觀、消極的心理狀態(tài)，對(duì)于治療以及今后的生活沒(méi)有信心，使自我陷入一種封閉的狀態(tài)，影響治療效果，屬于被動(dòng)型患者。針對(duì)這類(lèi)患者，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)該從家屬入手，提供社會(huì)支持，幫助其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，建立對(duì)生活的信心與希望。在醫(yī)護(hù)人員與屈服型患者交流時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者要聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員多分享治療成功的案例，鼓勵(lì)患者積極配合治療。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者還應(yīng)該鼓勵(lì)患者及家屬收集醫(yī)療信息，可以通過(guò)建立微信群，定期發(fā)布醫(yī)療信息，開(kāi)展醫(yī)療知識(shí)小課堂、講座、舉辦小組活動(dòng)等，提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體制及人才培養(yǎng)體制建設(shè)

研究結(jié)果所示，患者對(duì)費(fèi)用、治療及預(yù)后認(rèn)知不清是阻礙醫(yī)護(hù)聯(lián)盟信任關(guān)系的重要影響因素。根據(jù)其他學(xué)者的調(diào)研數(shù)據(jù)，多數(shù)患者認(rèn)為收費(fèi)透明化、治療及康復(fù)期間信息公開(kāi)能夠有效提高對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的信任程度[25]。因此應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)費(fèi)用、治療事項(xiàng)的公開(kāi)透明化進(jìn)程，利用好醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的角色，通過(guò)增加對(duì)患者的醫(yī)療保健知識(shí)的宣講，減少患者有關(guān)治療、康復(fù)方面的認(rèn)知盲區(qū)。各級(jí)部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立不同層級(jí)的信息公開(kāi)化系統(tǒng)，減少患者有關(guān)費(fèi)用的認(rèn)知盲區(qū)，充分履行患者的知情權(quán)。國(guó)家應(yīng)當(dāng)完善衛(wèi)生服務(wù)體系立法，建立健全費(fèi)用、用藥等信息公開(kāi)化體系。但是目前國(guó)內(nèi)存在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展緩慢的問(wèn)題，有研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)成立醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)的約占調(diào)查總數(shù)的7.9%，僅有17.5%的醫(yī)院將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為常規(guī)工作開(kāi)展[26]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020）考核指標(biāo)》中，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)務(wù)社工制度，并大幅增加了該制度在醫(yī)院考核中的權(quán)重[27]。我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的發(fā)展程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)療建設(shè)的發(fā)展程度，專(zhuān)業(yè)化醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人員少之又少，針對(duì)醫(yī)務(wù)的頂尖人才更是缺乏。因此需要在醫(yī)院建立醫(yī)務(wù)社會(huì)工作站、增加具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者人數(shù)。在此基礎(chǔ)上各地方應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況制定醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)方案及考核標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)高級(jí)人才學(xué)習(xí)一些護(hù)理學(xué)、心理學(xué)等方面相關(guān)知識(shí)。進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的相關(guān)體制建設(shè)、健全相關(guān)體制規(guī)范，將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作站真正嵌入醫(yī)院機(jī)構(gòu)，形成常態(tài)化服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展的基礎(chǔ)。

5 結(jié)語(yǔ)

患者與醫(yī)護(hù)聯(lián)盟之間的信任關(guān)系對(duì)共同應(yīng)對(duì)疾病具有積極的作用。然而研究顯示重癥患者與醫(yī)護(hù)聯(lián)盟之間的信任度還有待提高，值得醫(yī)務(wù)社會(huì)工作和各界的關(guān)注。目前國(guó)外國(guó)內(nèi)對(duì)重癥患者與醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的關(guān)系雖然有一定的研究，但對(duì)提高重癥患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟關(guān)系的信任度缺乏一定的研究?；颊邔?duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟的信任是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者介入的基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者通過(guò)提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)盟信任可以有效減少醫(yī)患矛盾，幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者有更深層次的認(rèn)識(shí)，有利于患者的康復(fù)和治療，幫助其改變創(chuàng)傷后的情緒，引導(dǎo)其用積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)疾病，推動(dòng)中國(guó)醫(yī)學(xué)新型關(guān)系的發(fā)展，構(gòu)建屬于中國(guó)特色的醫(yī)患體系。目前醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展仍然存在很多問(wèn)題，這個(gè)任務(wù)任重而道遠(yuǎn)，未來(lái)還需要繼續(xù)探索。