戴晨曦 劉偉楠 王 敵 劉 武

2020 年6 月1 日，我國(guó)正式實(shí)施《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，該法是我國(guó)首次將“禁止過(guò)度檢查”擴(kuò)大至“不得過(guò)度治療”。過(guò)度治療是一種在信息不對(duì)稱情況下，對(duì)病人疾病產(chǎn)生的不必要的超額醫(yī)療服務(wù)行為，主要表現(xiàn)形式為過(guò)度治療檢查、過(guò)度藥品開(kāi)具、過(guò)度醫(yī)療器械使用等[1]。究其根本，過(guò)度治療的實(shí)質(zhì)是一種誘導(dǎo)需求的行為。本文試從臨床實(shí)際案例出發(fā)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療誘導(dǎo)需求行為的表現(xiàn)形式、發(fā)展過(guò)程進(jìn)行分析，探索醫(yī)療誘導(dǎo)需求行為產(chǎn)生的原因，揭示醫(yī)療誘導(dǎo)行為背離醫(yī)學(xué)公益性質(zhì)的實(shí)質(zhì)。

1 醫(yī)療誘導(dǎo)需求的理論研究

1.1 醫(yī)療誘導(dǎo)需求理論

醫(yī)療誘導(dǎo)需求理論最早見(jiàn)由Evans[2]提出來(lái)“提供者誘導(dǎo)”的理論，該理論認(rèn)為供方醫(yī)生對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用起決定作用，能左右消費(fèi)者的選擇[3]。在病人缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)但又需要診療服務(wù)，而醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的服務(wù)場(chǎng)景中，醫(yī)生既是醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，又是診療決策者和衛(wèi)生服務(wù)的提供者，所以可以利用以上身份制造額外需求，即供方制造需求。

1.2 醫(yī)療誘導(dǎo)需求行為的產(chǎn)生

疾病存在灰色地帶，病人利益優(yōu)先的原則受到權(quán)利、利益、第三方意志等的沖擊[4]。一方面，在衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)學(xué)診療服務(wù)的需求缺乏彈性價(jià)格的調(diào)整，病人求醫(yī)問(wèn)藥的剛性需求旺盛；醫(yī)學(xué)知識(shí)壁壘和信息斷層固化，醫(yī)生身份的社會(huì)優(yōu)勢(shì)凸顯；醫(yī)生根植于人性的趨利性，相關(guān)醫(yī)藥器械公司逐利本質(zhì)產(chǎn)生共鳴效應(yīng)，醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范被束之高閣，醫(yī)生逐步憑借醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能滋生腐敗的行為[5]，醫(yī)療誘導(dǎo)需求行為的產(chǎn)生的內(nèi)部驅(qū)動(dòng)和外部條件至此全部具備。

另一方面，過(guò)度醫(yī)療與病人的求新、求快以及急于治好病的心理狀態(tài)有很大的關(guān)系。由于醫(yī)學(xué)水平和認(rèn)知局限，處于信息不對(duì)稱的弱勢(shì)方，一部分病人對(duì)于醫(yī)生的治療方案大多本著全盤接受的態(tài)度。同時(shí)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象反而迎合了一部分病人的心理需求，很多病人和家屬愿意接受過(guò)度治療，甚至認(rèn)為是高質(zhì)量生活水平的體現(xiàn)。醫(yī)療誘導(dǎo)需求的行為更像是一種病人需求激發(fā)行為，病人不合理的醫(yī)療需求也助長(zhǎng)誘導(dǎo)需求行為的滋生。

1.3 醫(yī)療誘導(dǎo)需求的表現(xiàn)形式

醫(yī)學(xué)誘導(dǎo)需求是將身體的日常狀態(tài)及問(wèn)題定義為需要治療的醫(yī)學(xué)狀態(tài)及問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其開(kāi)展研究、診斷、治療的過(guò)程[6]，普遍的表現(xiàn)形式主要為：降低診斷標(biāo)準(zhǔn)增加病人數(shù)量，通過(guò)日益先進(jìn)的篩檢技術(shù)篩檢出更多疑似陽(yáng)性病人，制造過(guò)度治療的機(jī)會(huì)。醫(yī)學(xué)誘導(dǎo)需求的行為體現(xiàn)在診斷和治療兩個(gè)方面，也受病人心理的影響。一方面，在診斷病人時(shí)，通過(guò)降低診斷標(biāo)準(zhǔn)，使之從無(wú)病的健康人變成了病人。另一方面，在治療時(shí)，因?yàn)檫^(guò)度檢查、過(guò)度手術(shù)，把部分健康人當(dāng)作病人對(duì)待，也造成了制造病人的后果。過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度手術(shù)等行為能制造病人，反之，制造病人也會(huì)促進(jìn)過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度手術(shù)等行為的產(chǎn)生。本文試從醫(yī)學(xué)誘導(dǎo)需求的行為的表現(xiàn)形式、發(fā)展過(guò)程、產(chǎn)生原因與應(yīng)對(duì)措施等多個(gè)方面，結(jié)合案例分析進(jìn)行剖析，從而為減少制造病人這一行為的產(chǎn)生、抵制過(guò)度治療提出對(duì)策。如圖1。

圖1 誘導(dǎo)需求的行為表現(xiàn)

2 醫(yī)療誘導(dǎo)需求的臨床案例和對(duì)比分析

2.1 傳統(tǒng)的誘導(dǎo)需求

2.1.1 病人的非理性就醫(yī)消費(fèi)和醫(yī)生的逐利行為

由于病人迫切地想要治好病，存在著許多非理性消費(fèi)，常會(huì)要求醫(yī)生多檢查，多用貴藥和進(jìn)口藥，這已然成為一種心理安慰。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使治療方案能夠滿足病情需要，有近2/3 的病人會(huì)主動(dòng)要求增加輔助檢查，2/5 的病人傾向于選擇更多更貴的治療手段來(lái)促進(jìn)健康?，F(xiàn)在乳腺結(jié)節(jié)的病人越來(lái)越多，在面對(duì)乳腺超聲結(jié)果提示：低回聲結(jié)節(jié)，考慮良性結(jié)節(jié)可能的時(shí)候，醫(yī)生建議可以定期治療，不用手術(shù)。然而病人十分焦慮，特別是看到周圍人因乳腺癌經(jīng)歷了手術(shù)、化療、放療的痛苦歷程，心理上受到了極大的沖擊，盡管醫(yī)生一再解釋寬慰，但病人仍然非理性要求手術(shù)切除結(jié)節(jié)。

另一方面，醫(yī)院中追求經(jīng)濟(jì)利益的行為時(shí)有發(fā)生，從少數(shù)醫(yī)生收受紅包到開(kāi)藥提成再到小病大治等。疾病診斷過(guò)程中，磁共振和CT 是兩個(gè)較為常見(jiàn)的“透視檢查”的手段，CT 是單參數(shù)成像，對(duì)肺部、腹部、肝膽、消化道的疾病比較準(zhǔn)確。相比，磁共振比CT 表現(xiàn)得更清晰，主要對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱、骨關(guān)節(jié)等方面的疾病比較準(zhǔn)確?？偨Y(jié)下來(lái)兩者各有優(yōu)勢(shì)，但費(fèi)用相差甚遠(yuǎn)，磁共振需花費(fèi)大幾百到上千。但是有些科室為了創(chuàng)收和片子的清晰度，在CT 檢查可以滿足的情況下開(kāi)具磁共振檢查，對(duì)檢查進(jìn)行費(fèi)用的升級(jí)[7]。

2.1.2 防范風(fēng)險(xiǎn)

在診療過(guò)程中，醫(yī)生出于檢查質(zhì)量考慮，為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)或是逐利行為，甚至經(jīng)常出現(xiàn)有些項(xiàng)目已經(jīng)在外院完成檢查，卻要求病人進(jìn)行重新檢查。

受到社會(huì)環(huán)境、氛圍壓力的影響，人類基本生理功能為了規(guī)避不確定的風(fēng)險(xiǎn)也被過(guò)早地干預(yù)[8]，生育干預(yù)就是一個(gè)典型。正常情況下，3 年的累計(jì)自然懷孕率超過(guò)95%，許多夫婦不能忍耐期待自然懷孕的過(guò)程，醫(yī)生也未能起到耐心溝通、認(rèn)真咨詢的責(zé)任，甚至有的因利益和指標(biāo)驅(qū)動(dòng)對(duì)未達(dá)到指證的夫妻采取試管嬰兒技術(shù)[9]，規(guī)避5%功能性不育帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，使得原本有自然懷孕機(jī)會(huì)的年輕夫婦，也過(guò)度使用了輔助生殖技術(shù)的“治療”。

2.2 新型的醫(yī)學(xué)誘導(dǎo)需求

2.2.1 先進(jìn)篩檢技術(shù)的過(guò)度使用

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)學(xué)高新技術(shù)能夠很好發(fā)揮早發(fā)現(xiàn)早治療的作用。然而其廣泛的應(yīng)用是否能夠真正使大部分病人受益還受到適應(yīng)證和其他因素的限制。螺旋CT 的應(yīng)用是更加先進(jìn)篩檢技術(shù)的代表[10]，肺癌是中國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，而對(duì)高危人群進(jìn)行低劑量螺旋CT 篩查，就是肺癌早診早治的關(guān)鍵，隨著機(jī)器的升級(jí)，目前檢出率高達(dá)82%，其中磨玻璃結(jié)節(jié)38%，然而檢出率高并不是等同于發(fā)病率高，6mm 左右的肺部小結(jié)節(jié)成癌率只有1%，高新技術(shù)的利用給醫(yī)生帶來(lái)早期診斷依據(jù)的同時(shí)，也給病人帶來(lái)了巨大的心理壓力，面對(duì)有癌變風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，常常會(huì)陷入兩難：是99 個(gè)健康人為了1 個(gè)可能肺癌病人開(kāi)刀，還是1 個(gè)可能肺癌病人為了99 個(gè)健康人不開(kāi)刀先觀察？實(shí)際結(jié)果會(huì)因病人心理焦慮而選擇前者，寧可誤傷也不能錯(cuò)放一個(gè)。高新技術(shù)的檢查結(jié)果被濫用，不依據(jù)適應(yīng)證而夸大其作用效果，由此就導(dǎo)致了醫(yī)療資源過(guò)度利用甚至濫用。

2.2.2 花錢圖安慰的患者心理誘導(dǎo)需求

值得注意的是，患者自我誘導(dǎo)成為誘導(dǎo)需求的一種形式。集采藥品不被廣泛認(rèn)可說(shuō)明這一現(xiàn)象具有代表性。市場(chǎng)在資源配置中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，但藥品市場(chǎng)的矯正機(jī)制不足以減輕病人過(guò)重的消費(fèi)負(fù)擔(dān)，如治療罕見(jiàn)病的孤兒藥及低值的短缺藥，尤其需要醫(yī)保部門借助公權(quán)力引導(dǎo)干預(yù)藥品集采。在帶量采購(gòu)政策實(shí)施后，藥品市場(chǎng)涌入大量仿制藥，一些病人可能對(duì)藥品的質(zhì)量產(chǎn)生懷疑，以至于寧可多花錢也要堅(jiān)持使用原研藥。這是由于帶量采購(gòu)政策的中選藥品信息與病人所了解到的信息不對(duì)稱造成的。病人不了解不信任帶量采購(gòu)政策的具體規(guī)程要求，也因此導(dǎo)致了逆向選擇的產(chǎn)生。很多病人沒(méi)有降低自付費(fèi)用，存在“花錢圖安慰”的心理。這導(dǎo)致帶量采購(gòu)政策的落實(shí)出現(xiàn)困境，本意由政府集中帶量采購(gòu)降低藥品價(jià)格為主的“價(jià)格導(dǎo)向”而轉(zhuǎn)為病人注重藥品質(zhì)量的“價(jià)值導(dǎo)向”。

2.2.3 規(guī)避疾病診斷相關(guān)分類控制費(fèi)用

20 世紀(jì)70 年代，為了科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療評(píng)價(jià)，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心通過(guò)對(duì)169 所醫(yī)院70 萬(wàn)份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為疾病診斷相關(guān)分類（Diagnosis Related Groups，DRGs）。DRGs即對(duì)住院病人的疾病診斷相關(guān)分類，改變傳統(tǒng)項(xiàng)目付費(fèi)方式，考慮疾病嚴(yán)重程度、復(fù)雜性等因素，構(gòu)建醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩者間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)體系，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、優(yōu)化結(jié)構(gòu)[11]。然而，為了控制住院病人的費(fèi)用，醫(yī)生采用分解檢查項(xiàng)目的方式，誘導(dǎo)病人在門診提前完成一些費(fèi)用較高的檢查，醫(yī)院的支出減少了，病人負(fù)擔(dān)增加了。另一方面，醫(yī)保部門為了控制經(jīng)費(fèi)支出數(shù)額，對(duì)病人在一定時(shí)間內(nèi)的住院費(fèi)用是有限額的，超出部分由醫(yī)院支付，醫(yī)院為了規(guī)避采取縮短住院日的方式，提前安排患者出院。如此“誘導(dǎo)需求”，患者的治療費(fèi)用是下來(lái)了，但醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全大打折扣。

2.2.4 降低疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

最近高血壓標(biāo)準(zhǔn)之辯再次掀起，起因是2022 年11 月13 日國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)等共同制定的《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》，將國(guó)內(nèi)成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)由血壓≥140/90mmHg 修改為血壓≥130/80mmHg。下調(diào)將意味著我國(guó)高血壓病人數(shù)將直接翻番至5 億人口數(shù)，此舉迅速引發(fā)社會(huì)的關(guān)注和專家們的熱議，觀點(diǎn)主要分為兩派各持一詞：支持派認(rèn)為該舉促使高血壓治療防線前移，前期治療費(fèi)用的增加從長(zhǎng)遠(yuǎn)看可以減少治療嚴(yán)重并發(fā)癥的費(fèi)用，顯著提高病人生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命；反對(duì)派認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的降低缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，會(huì)造成資源擠兌、藥物副作用、醫(yī)保支付壓力等多種問(wèn)題。還有學(xué)者從背后的利益根源分析，目前國(guó)內(nèi)很多指南都是由企業(yè)推出或者是支持。標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)的最大贏家是背后相關(guān)企業(yè)，從標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)信息發(fā)布后多家血壓儀制造企業(yè)和高血壓治療的藥品生產(chǎn)企業(yè)股票一路飆升似乎就證明了這一點(diǎn)。最終，國(guó)家衛(wèi)健委于當(dāng)年11 月15 日發(fā)文稱未對(duì)成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，這場(chǎng)爭(zhēng)論才暫告一段落。該案例背后的利益方通過(guò)降低疾病標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)患者產(chǎn)生更多醫(yī)療需求，從而獲得更多的利潤(rùn)，該案例令人深省。

2.3 傳統(tǒng)和新型誘導(dǎo)需求臨床案例對(duì)比分析和原因總結(jié)

病人的非理性就醫(yī)消費(fèi)和醫(yī)生的逐利行為、防范風(fēng)險(xiǎn)體現(xiàn)了傳統(tǒng)的誘導(dǎo)需求行為；先進(jìn)篩檢技術(shù)的過(guò)度使用、花錢圖安慰的患者心理誘導(dǎo)需求、規(guī)避DRGs 控費(fèi)、降低疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)案例等都體現(xiàn)了新醫(yī)改下新型的誘導(dǎo)需求行為。兩類案例都是誘導(dǎo)需求的具體體現(xiàn)。各臨床案例的對(duì)比分析見(jiàn)表1。

表1 傳統(tǒng)和新型誘導(dǎo)需求臨床案例對(duì)比分析

通過(guò)對(duì)比分析這兩大類典型的誘導(dǎo)需求的臨床案例，案例之間既相互區(qū)別又相互聯(lián)系，主要原因概括如下。

2.3.1 市場(chǎng)環(huán)境趨利導(dǎo)向

一是市場(chǎng)化進(jìn)程加快。隨著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的深入，醫(yī)學(xué)治療行為治病救人的初衷受到市場(chǎng)利益的驅(qū)動(dòng)正發(fā)生偏差，取而代之的是以利益為主導(dǎo)，醫(yī)藥行業(yè)尋租影響診斷標(biāo)準(zhǔn)、過(guò)度治療、大量使用高等級(jí)抗生素等成為牟取利益的手段。二是文化氛圍負(fù)面極端。當(dāng)今醫(yī)患之間從差異、矛盾而走向沖突，面對(duì)利益沖突現(xiàn)狀雙方都較為冷漠，文化氛圍負(fù)面極端，出于醫(yī)患雙方各自保護(hù)自己的目的，誘導(dǎo)需求行為常有發(fā)生。三是醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)水平限制，醫(yī)療行為是一個(gè)循證的過(guò)程，即使同一疾病，病情各不相同，疾病的診療路徑和診療方式也有區(qū)別[12]，因此知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生往往會(huì)出現(xiàn)過(guò)度檢查、過(guò)度治療的情況。

2.3.2 健康需求不合理增長(zhǎng)

一是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度多措并舉幾乎實(shí)現(xiàn)全覆蓋，衛(wèi)生科技創(chuàng)新能力顯著提升，各類檢驗(yàn)設(shè)備推陳出新，衛(wèi)生資源增長(zhǎng)迅速，為過(guò)度診療和制造更多病人等非合理的健康需求提供了可能性。二是我國(guó)居民健康服務(wù)利用意識(shí)增強(qiáng)。當(dāng)前，人民大眾形成了主動(dòng)尋求疾病早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療的社會(huì)氛圍，加之醫(yī)療保障水平的提高，非理性醫(yī)療服務(wù)需求增加，部分病人甘愿接受甚至主動(dòng)提出過(guò)度醫(yī)療[13]。

2.3.3 醫(yī)療治理體系不健全

盡管醫(yī)療誘導(dǎo)需求一直在整治，不禁反思為何該問(wèn)題仍然層出不窮？從醫(yī)療治理體系看主要有如下原因：一是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的薪酬體系未能構(gòu)建。醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)提供者和治療決策關(guān)鍵影響者的雙重身份，以及績(jī)效的多勞多得導(dǎo)向，誘導(dǎo)需求成為其提高收入的重要方式。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律不夠。醫(yī)藥行業(yè)采取不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，誘導(dǎo)醫(yī)生吃回扣，流通環(huán)節(jié)中的高支出最終通過(guò)過(guò)度醫(yī)療等方式由醫(yī)保和病人承擔(dān)。三是監(jiān)管能力仍有待提高。監(jiān)管部門數(shù)字監(jiān)管的能力有待提高，并且主管部門還被醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)“尋租”等方式形成長(zhǎng)期利益共同體。

3 醫(yī)療誘導(dǎo)需求行為的實(shí)質(zhì)和對(duì)策

3.1 醫(yī)療誘導(dǎo)需求行為的實(shí)質(zhì)

《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出 “我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程不以營(yíng)利、牟利為目的是其基本要求。

應(yīng)該明確的是，醫(yī)學(xué)的人文本質(zhì)不允許將醫(yī)學(xué)作為牟利的手段，這一點(diǎn)，同樣適合于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。任何醫(yī)院醫(yī)療誘導(dǎo)需求的行為都是必須嚴(yán)格禁止的。

3.2 從產(chǎn)生原因上遏制醫(yī)療誘導(dǎo)需求行為發(fā)生

3.2.1 打造市場(chǎng)規(guī)范秩序

本應(yīng)該客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療服務(wù)行為演變成為市場(chǎng)交換的商品，診斷的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)可以人為改變，常見(jiàn)的“不適狀態(tài)”由于標(biāo)準(zhǔn)的降低變成了“疾病狀態(tài)”，制造出來(lái)的“病人”不得不擔(dān)心自己的身體狀況并主動(dòng)尋求治療。這種行為不僅影響了醫(yī)學(xué)治療行為的效果，還極大地摧殘了醫(yī)生的職業(yè)精神，違背醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)。這些市場(chǎng)環(huán)境導(dǎo)致的弊端已不再是純粹的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。

進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的監(jiān)管機(jī)制，引導(dǎo)市場(chǎng)有序競(jìng)爭(zhēng)是遏制市場(chǎng)環(huán)境趨利導(dǎo)向的有效手段。聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)督多部門運(yùn)用大數(shù)據(jù)協(xié)作開(kāi)展專項(xiàng)督查進(jìn)行合理監(jiān)管。注重構(gòu)建公平的醫(yī)療環(huán)境，打破時(shí)間空間的限制，借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”就醫(yī)方式，讓病人享受高效優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[14]。

3.2.2 把病人利益放在第一位

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可避免地存在著爭(zhēng)取更多經(jīng)濟(jì)利益的壓力。在當(dāng)前的運(yùn)行機(jī)制下，公立醫(yī)院無(wú)法擺脫盈利驅(qū)力。但是，當(dāng)醫(yī)患雙方存在利益沖突的時(shí)候，必須堅(jiān)決貫徹把病人的利益放在第一位的基本原則。同時(shí)，醫(yī)療工作者應(yīng)對(duì)病人多些人文關(guān)懷，讓病人從身體上、心理上舒適一些。特魯多醫(yī)生的墓志銘寫道：“有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰?！庇捎卺t(yī)療認(rèn)識(shí)的有限性，不是所有疾病都可以治療甚至痊愈，也沒(méi)有絕對(duì)的最佳治療方法，因此更要主動(dòng)去幫助安慰病人，多為病人考慮，引導(dǎo)病人建立合理的醫(yī)療檢查意識(shí)，主動(dòng)去消除病人疑慮，有助于避免過(guò)度治療的發(fā)生。

社會(huì)也應(yīng)當(dāng)通過(guò)新聞、媒體等途徑多層次、多渠道地推動(dòng)宣傳與病人教育工作[15]，緩解民眾焦慮情緒，減少不必要的資源浪費(fèi)，降低誘導(dǎo)需求行為產(chǎn)生的可能性。將醫(yī)療服務(wù)下沉到基層，多形式開(kāi)展因地制宜的社區(qū)活動(dòng)，如入戶指導(dǎo)，做好病人和家屬的基礎(chǔ)醫(yī)療指導(dǎo)工作，提高病人和家屬的生活質(zhì)量以及面對(duì)危機(jī)的解決能力。

3.2.3 完善臨床路徑構(gòu)建

以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和充分利用醫(yī)療資源為宗旨，總結(jié)歸納了縝密的診療計(jì)劃[16]。伴隨著生命的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)和治療原則，通過(guò)規(guī)范行為用最小的代價(jià)去治療疾病，完善臨床路徑構(gòu)建可有效應(yīng)對(duì)一些簡(jiǎn)單、單一的疾病治療，從而達(dá)到規(guī)范治療措施，控制誘導(dǎo)需求行為的目的。

3.3 從發(fā)展過(guò)程上遏制誘導(dǎo)需求行為滋生

3.3.1 構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍

注重我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體制、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等制度的完善，加強(qiáng)對(duì)優(yōu)秀全科醫(yī)生的培養(yǎng)，注重學(xué)科交叉融合背景下公立醫(yī)院人才高質(zhì)量培養(yǎng)并提高醫(yī)生的水平，做好常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)，特別是對(duì)疾病的把握精準(zhǔn)度?！皩W(xué)醫(yī)先學(xué)做人”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)工作者的必備素養(yǎng)，應(yīng)將職業(yè)道德與專業(yè)實(shí)踐能力、工作業(yè)績(jī)并列，作為定期考核、專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)定的條件之一[17]。深入開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理改革創(chuàng)新，完善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者回歸治病救人的初衷，構(gòu)建良好的文化引導(dǎo)氛圍。

3.3.2 注重管理和醫(yī)保監(jiān)督

加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中誘導(dǎo)需求行為的管理，對(duì)制造病人、過(guò)度治療的界定應(yīng)注重規(guī)范化、法定化，完善法律管理標(biāo)準(zhǔn)，明確判定基本原則：如治療過(guò)程是否體現(xiàn)對(duì)病人不傷害的法定原則；醫(yī)生的診療活動(dòng)的動(dòng)機(jī)是否符合醫(yī)學(xué)診療行為標(biāo)準(zhǔn)和道德要求。同時(shí)，運(yùn)用醫(yī)保的第三方付費(fèi)手段進(jìn)行管理監(jiān)督，降低誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，減輕病人負(fù)擔(dān)。對(duì)于誘導(dǎo)需求應(yīng)當(dāng)制定合理的支付比例，提高其產(chǎn)生的自付比例，控制可能出現(xiàn)的過(guò)度需求。同時(shí)從制度設(shè)計(jì)上影響醫(yī)療服務(wù)提供方的行為進(jìn)而影響供給誘導(dǎo)，推行DRGs和按病種（分值）付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）方式，全費(fèi)用管理，精細(xì)化控制成本；發(fā)揮醫(yī)保管理部門的作用，利用談判、罰款等手段，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求行為的約束、威懾作用。

3.3.3 慎重修訂臨床指南

臨床指南是診斷疾病的重要依據(jù)，一旦修改會(huì)改變疾病的判斷標(biāo)準(zhǔn)，繼而影響更多數(shù)量的病人，改變一個(gè)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要多方論證、循證醫(yī)學(xué)、第三方評(píng)估、通盤考慮國(guó)家的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、財(cái)政、保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生建設(shè)等多個(gè)領(lǐng)域，形成業(yè)內(nèi)共識(shí)。目前國(guó)內(nèi)外制訂指南的經(jīng)費(fèi)來(lái)源渠道比較多元，包括藥企或者相關(guān)的一些基金來(lái)推動(dòng)。國(guó)家財(cái)政或公益基金應(yīng)對(duì)臨床指南給予相應(yīng)的支持，如若由企業(yè)提供經(jīng)費(fèi)支持，則無(wú)法規(guī)避會(huì)受到利益方的牽制和干擾，指南的準(zhǔn)確性、權(quán)威性大打折扣。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療誘導(dǎo)需求行為以牟利為目的，以商業(yè)化運(yùn)營(yíng)為手段，以損傷病人權(quán)益為代價(jià)，是對(duì)醫(yī)學(xué)公益性質(zhì)的嚴(yán)重背離，是對(duì)醫(yī)學(xué)的人文本質(zhì)的嚴(yán)重背離，是對(duì)公立醫(yī)院相關(guān)法律法規(guī)的嚴(yán)重背離。醫(yī)療誘導(dǎo)需求問(wèn)題的解決離不開(kāi)以政府為主導(dǎo)力量的管理，需協(xié)調(diào)監(jiān)督好醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市場(chǎng)環(huán)境之間的關(guān)系，促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定長(zhǎng)久發(fā)展，這是一個(gè)需要不斷博弈的過(guò)程。