史丹丹，王穎穎，刁啟鋒

急性心肌梗死是由于冠狀動脈血栓形成引起管腔閉塞或狹窄，使心肌缺血壞死，可并發(fā)心律失常、心力衰竭、心源性休克等心血管不良事件，嚴(yán)重危害病人生命健康，病死率為50%，急性心肌梗死多發(fā)于老年群體[1]。預(yù)防急性心肌梗死后心血管不良事件的發(fā)生，是降低病人病死率的關(guān)鍵，其中早期預(yù)測不良事件的發(fā)生是預(yù)防的關(guān)鍵。目前，臨床評估急性心肌梗死預(yù)后的常用方法有心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)評分及全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分等，但因檢測項(xiàng)目多、操作復(fù)雜、耗時長等原因存在一定的局限性[2]。因此，尋找能快速且準(zhǔn)確預(yù)測心肌梗死預(yù)后的指標(biāo)是臨床研究的熱點(diǎn)。超聲心動圖是一種利用超聲波回聲檢查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)及心功能狀態(tài)的檢測方法[3]。心肌損傷標(biāo)志物是指心肌損傷時釋放到外周血液中的蛋白或酶類物質(zhì)，與心肌壞死和預(yù)后明顯相關(guān)[4]。研究顯示，斑點(diǎn)跟蹤超聲心動圖可用于評估風(fēng)濕病病人心血管疾病的發(fā)生情況[5]；心肌損傷標(biāo)志物檢測對冠心病病人的病情評估和預(yù)后判斷具有一定價值[6]。本研究探討左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、肌鈣蛋白T(cTnT)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)預(yù)測老年心肌梗死病人預(yù)后的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為回顧性分析，選取2017年10月—2019年10月新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院收治的143例老年心肌梗死病人作為研究組，同期在醫(yī)院進(jìn)行體檢的130名健康志愿者作為對照組。研究組，男78例，女65例；年齡55～84(64.16±5.24)歲；前壁心肌梗死42例，下壁心肌梗死55例，非ST段抬高型心肌梗死46例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)16.49～26.34(22.01±2.21)kg/m2；吸煙史38例，飲酒史53例；合并高血壓36例，合并糖尿病49例；所有病人均給予對癥治療，明確手術(shù)適應(yīng)證，行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)，術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板治療。對照組，男71名，女59名；年齡56～82(64.32±5.14)歲；體質(zhì)指數(shù)18.00～25.00(21.86±2.23)kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究組納入標(biāo)準(zhǔn) 病人符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；發(fā)病至接受治療時間<24 h；接受PCI治療；臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 先天性心臟病病人；肝、腎、肺功能不全者；惡性腫瘤者；腦卒中、腦外傷及腦腫瘤病人；感染性疾病者；自身免疫缺陷者；依從性較差不能堅持隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 超聲心動圖指標(biāo)檢測 采用DW-CT520型全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀(武漢科爾達(dá)醫(yī)療科技有限公司)檢測LVEDD和LVEF。

1.3.2 血清cTnT、CK-MB水平檢測 研究組病人在確診時抽取靜脈血3 mL，對照組在體檢時抽取靜脈血3 mL。4 ℃下3 000 r/min離心5 min，分離血清，使用QMT8000免疫定量分析儀(武漢明德生物科技股份有限公司)檢測病人血清cTnT水平，采用瓊脂糖凝膠電泳法檢測CK-MB水平。

1.3.3 隨訪 隨訪1年，若病人發(fā)生不良心血管事件，如復(fù)發(fā)性心絞痛、心源性休克、心動過速、心臟破裂、心室顫動、心力衰竭等，納入預(yù)后不良組，其余病人納入預(yù)后良好組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較研究組與對照組LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平；比較預(yù)后不良組和預(yù)后良好組LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平；分析LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平與老年心肌梗死病人預(yù)后不良的關(guān)系；分析LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平對老年心肌梗死病人預(yù)后不良的預(yù)測價值，其中，任何一項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測老年心肌梗死病人預(yù)后不良陽性即認(rèn)為聯(lián)合預(yù)測陽性。

2 結(jié) 果

2.1 研究組與對照組LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB比較 研究組LVEF水平低于對照組，LVEDD、cTnT、CK-MB水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 研究組與對照組LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB比較 (±s)

2.2 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組臨床資料比較 隨訪期間，143例老年心肌梗死病人中有26例發(fā)生預(yù)后不良事件(復(fù)發(fā)性心絞痛4例，心源性休克5例，心動過速4例，心臟破裂3例，心室顫動6例，心力衰竭4例)，發(fā)生率為18.18%(26/143)。預(yù)后不良組與預(yù)后良好組病人性別、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，預(yù)后不良組病人年齡、糖尿病占比、高血壓占比、吸煙史占比、飲酒史占比、LVEDD、cTnT、CK-MB水平均高于預(yù)后良好組，而LVEF水平低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 預(yù)后不良組、預(yù)后良好組臨床資料比較

2.3 老年心肌梗死病人預(yù)后不良的影響因素分析 以研究組是否發(fā)生預(yù)后不良為因變量，以表2中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量并進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、高血壓、吸煙史、飲酒史、LVEDD、cTnT、CK-MB均是老年心肌梗死預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，LVEF是其保護(hù)因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 老年心肌梗死病人預(yù)后不良的Logistic回歸分析

2.4 LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB對老年心肌梗死病人預(yù)后不良的預(yù)測價值 LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平預(yù)測老年心肌梗死預(yù)后不良的截斷值分別為43.72%、56.09 mm、0.19 ng/mL、95.63 U/L，聯(lián)合預(yù)測老年心肌梗死預(yù)后不良的靈敏度為100.00%，顯著高于單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測(χ2=8.089，P=0.004；χ2=9.455，P=0.002；χ2=4.333，P=0.037；χ2=5.532，P=0.019)，聯(lián)合預(yù)測老年心肌梗死預(yù)后不良的特異度與單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.963，P=0.326；χ2=2.415，P=0.120；χ2=0.000，P=1.000；χ2=0.458，P=0.512)，聯(lián)合預(yù)測的AUC均高于單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測(Z=2.594，P=0.010；Z=4.435，P<0.001；Z=2.594，P=0.010；Z=3.029，P=0.007)。詳見表4、圖1。

表4 LVEF、LVED、cTnT、CK-MB水平預(yù)測老年心肌梗死預(yù)后不良的價值

圖1 LVEF、LVED、cTnT、CK-MB水平預(yù)測老年心肌梗死預(yù)后不良的ROC曲線

3 討 論

隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，急性心肌梗死的發(fā)病率逐年增加，心肌梗死是老年人較為常見的臨床急癥，發(fā)病急、進(jìn)展快，后期易引發(fā)各類不良心血管事件[8]。因此，盡早預(yù)測老年心肌梗死病人預(yù)后不良事件的發(fā)生并及時采取有效措施預(yù)防，對改善病人預(yù)后、提高病人存活率具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，老年心肌梗死病人LVEF降低，LVEDD、cTnT、CK-MB升高(P<0.05)，預(yù)后不良者LVEF水平更低，LVEDD、cTnT、CK-MB水平更高(P<0.05)，且預(yù)后不良發(fā)生率為18.18%，表明老年心肌梗死病人的超聲心動圖指標(biāo)和心肌損傷標(biāo)志物水平發(fā)生變化，其中LVEF是老年心肌梗死預(yù)后不良的保護(hù)因素，LVEDD、cTnT、CK-MB是老年心肌梗死預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。超聲心動圖是一種利用超聲波回聲檢查心臟結(jié)構(gòu)和功能的監(jiān)測方法[9]，可測量LVEF、LVEDD等指標(biāo)，用于反映心臟功能損傷情況。LVEF是評價心功能的常用指標(biāo)之一，LVEF越小說明心肌損傷越嚴(yán)重，心功能越差，對心肌缺血缺氧的耐受能力也降低，增加心力衰竭及心律失常的概率，進(jìn)而引發(fā)各類預(yù)后不良事件[10]。cTnT和CK-MB是主要的心肌損傷標(biāo)志物，cTnT是心肌特有抗原，在心肌細(xì)胞膜通透性增加或肌鈣蛋白降解時呈現(xiàn)出高濃度[11]。CK-MB主要存在于心肌中，當(dāng)發(fā)生心肌梗死時，其在血清中濃度迅速提高，對心肌損害有較高的特異性[12]。張贊偉等[13]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、cTnl、CK-MB、心肌缺血再灌注時間等是急性心肌梗死病人預(yù)后的危險因素，LVEF是發(fā)生心血管不良事件的保護(hù)因素，與本研究結(jié)果相近，表明LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平變化與老年心肌梗死病人預(yù)后存在一定的關(guān)系。通過ROC分析發(fā)現(xiàn)，LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB對老年心肌梗死預(yù)后不良均有一定的預(yù)測作用，且多指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測價值更佳。上述每項(xiàng)指標(biāo)從不同角度反映急性心肌梗死的程度，對心肌梗死預(yù)后不良都具有重要的預(yù)測價值，但其靈敏度和特異度各有不同，也存在一定的局限性，而多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測心肌梗死預(yù)后不良能夠提高預(yù)測的準(zhǔn)確性，更具有臨床應(yīng)用價值。邸亞麗等[14]研究發(fā)現(xiàn)，入院時收縮壓、舒張壓、LVEF為急性ST段抬高型心肌梗死病人經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后死亡的保護(hù)因素，Gensini積分、左室舒張末壓(LVEDP)、CK-MB及尿酸(UA)均為病人PCI術(shù)后死亡的獨(dú)立危險因素，且LVEDP、CK-MB及UA聯(lián)合檢測對病人PCI術(shù)后死亡的預(yù)測價值較高。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡、合并糖尿病、合并高血壓、吸煙、飲酒均是其危險因素，與既往報道結(jié)果[15]一致。隨著年齡的增長，病人機(jī)體各器官功能退化嚴(yán)重，合并各類疾病風(fēng)險高，手術(shù)耐受性也降低，故心肌梗死預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險高。高血糖導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重，損傷血管內(nèi)皮，增強(qiáng)血小板黏附凝聚能力，加重微循環(huán)障礙，且血糖升高還會提高心肌對缺血缺氧敏感性，增加心肌耗氧，引起左心室舒張末期內(nèi)徑加大，進(jìn)而導(dǎo)致心功能下降，嚴(yán)重影響預(yù)后[16]。長時間高血壓會引起血管內(nèi)皮損傷、左心室肥厚、心律失常等，心肌缺血嚴(yán)重，進(jìn)而影響預(yù)后[17]。吸煙產(chǎn)生的尼古丁和一氧化碳可損傷機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起冠狀動脈痙攣，而長期飲酒增加心肌耗氧量，增大心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而增加心肌梗死預(yù)后不良的風(fēng)險[18]。因此，臨床預(yù)防老年心肌梗死預(yù)后不良事件發(fā)生時應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述危險因素，及時采取相應(yīng)干預(yù)措施。

綜上所述，老年心肌梗死病人的LVEF水平降低，LVEDD、cTnT、CK-MB水平升高，預(yù)后不良者LVEF水平更低，LVEDD、cTnT、CK-MB水平更高。年齡、合并糖尿病、合并高血壓，吸煙史、飲酒史、LVEF、LVEDD、cTnT以及CK-MB水平是老年心肌梗死預(yù)后不良的影響因素。LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平均可預(yù)測老年心肌梗死預(yù)后不良，且多指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測價值更高。建議治療老年心肌梗死時需加強(qiáng)對上述因素的重視，并采取針對性措施，改善預(yù)后，降低病死率。