龔 勇，金銀生

對于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人，緊急恢復梗死相關冠狀動脈(IRA)血流，能明顯提高臨床療效，但冠狀動脈病變嚴重的STEMI病人仍有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。因此，識別不良結果風險極高的病人并密切監(jiān)測，早期、積極、有針對性地開展治療對于提高預后至關重要。已經(jīng)有研究將微小RNA(miRNA)或心臟磁共振(CMR)作為預測STEMI后心血管事件的新工具，但其實施有限且miRNA的檢測費用高、耗時長[2-3]。多配體蛋白聚糖-1(syndecan-1，Sdc1)又稱血管內皮細胞糖萼(eGC)，是一種內皮細胞的表面蛋白，作為維持血液和內皮間的屏障，可防止水、蛋白和電解質外溢[4]。研究表明，低密度脂蛋白(LDL)可以降低血清Sdc1水平[5]。在STEMI病人和心源性休克合并急性心肌梗死病人中，血清可溶性Sdc1與兒茶酚胺水平相關，且與死亡率相關[6]。在慢性心力衰竭病人中，高Sdc1水平與6個月死亡率相關[7]。本研究探討血清Sdc1水平與STEMI病人冠狀動脈病變及預后的關系，為STEMI病人預后評估提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月—2018年12月于我院心內科因STEMI住院治療的病人120例，其中，男83例，女37例，年齡(64.28±10.35)歲。根據(jù)冠狀動脈造影結果將病人分為單支病變組(38例)、雙支病變組(44例)和三支病變組(38例)。收集病人一般資料(如糖尿病、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、吸煙等心血管病危險因素)、生命體征、實驗室數(shù)據(jù)和用藥情況等。入選者均接受阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和他汀類藥物等標準冠心病治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，所有研究對象或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)(2013年)[8]STEMI 診斷標準；②首次發(fā)病且發(fā)病12 h內就診；③經(jīng)冠狀動脈造影確診且至少存在一支主要冠狀動脈血管或其分支完全閉塞。排除標準：①近期有冠狀動脈疾病(CAD)、急性心力衰竭(HF)、心肌病和心臟瓣膜疾病者；②預期壽命<6個月、年齡<18歲、懷孕、有纖溶病史、CMR成像禁忌證者；③哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等變態(tài)反應性疾病者；④有嚴重心、肝、腎疾病及近期大手術者。

1.3 血清Sdc1水平、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平檢測 采集所有病人入院第2天空腹靜脈血3 mL，離心分離血清，-80 ℃保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清Sdc1水平(試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。采用免疫化學發(fā)光法測定CK-MB水平[儀器：UniCei DxI800全自動化學發(fā)光免疫分析儀(羅氏)，試劑盒均購自北京利德曼生物化學股份有限公司]。所有操作嚴格按照說明書進行。

1.4 隨訪 對所有病人進行為期6個月的隨訪，以病人死亡為主要截點，以心肌再梗死和發(fā)展為充血性心力衰竭等心血管事件為次要截點。

2 結 果

2.1 3組病人臨床資料比較 隨著冠狀動脈病變支數(shù)的增加，3組病人的年齡、CK-MB、Killip心功能分級≥Ⅱ級比例、心血管事件發(fā)生率和Sdc1水平逐漸增加，而左室射血分數(shù)(LVEF)逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組病人臨床資料比較

2.2 Sdc1與各變量的相關性 Sdc1與年齡、CK-MB、Killip心功能分級≥Ⅱ級和心血管事件呈正相關(P<0.05)，與LVEF呈負相關(P<0.05)。詳見表2。

表2 Sdc1與年齡、CK-MB、Killip心功能分級、心血管事件、LVEF的相關性

2.3 Sdc1對STEMI后心血管事件預測價值的ROC曲線 血清Sdc1水平預測STEMI后心血管事件的最佳截斷值為120 ng/mL，曲線下面積(AUC)為0.853[95%CI(0.774，0.892)，P<0.05]，敏感度為77.27%，特異度為81.16%。詳見圖1。

圖1 Sdc1預測STEMI后心血管事件的ROC曲線

2.4 Sdc1水平與STEMI病人預后的關系 以血清Sdc1≤120 ng/mL作為低Sdc1表達(61例)，血清Sdc1>120 ng/mL作為高Sdc1表達(59例)，分析Sdc1水平與預后的關系。Kaplan-Meier生存分析顯示，6個月后，Sdc1>120 ng/mL的病人生存率低于Sdc1≤120 ng/mL的病人[HR=5.57，95%CI(1.68，18.50)，P<0.05]；此外，6個月后，Sdc1>120 ng/mL病人心血管事件發(fā)生率高于Sdc1≤120 ng/mL的病人[HR=3.44，95%CI(1.56，7.58)，P<0.05]。詳見圖2、圖3。

圖2 不同水平Sdc1病人6個月生存率比較

圖3 不同水平Sdc1病人6個月無心血管事件發(fā)生率比較

2.5 STEMI后發(fā)生心血管事件的多因素Logistic回歸分析 以STEMI后發(fā)生心血管事件作為因變量，年齡、CK-MB、Killip心功能分級≥Ⅱ級、LVEF和Sdc1水平為自變量進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，Killip心功能分級≥Ⅱ級、Sdc1>120 ng/mL是STEMI后發(fā)生心血管事件的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 STEMI后發(fā)生心血管事件的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

研究表明，有較多動脈粥樣硬化危險因素(如吸煙、糖尿病、高脂血癥、高CK-MB水平等)的STEMI病人更易發(fā)生心血管事件[9]。Sdc1可通過白細胞和血小板黏附減少凝血，并參與炎癥反應和免疫抑制的調節(jié)[10]。在Sdc1敲除的小鼠動物模型中，受損血管處新生內膜增生、巨噬細胞減少，表明Sdc1在動脈愈合過程中發(fā)揮一定作用[11]。在小鼠心肌梗死模型中，Sdc1表達增加可減少心臟擴張和降低功能障礙[12]。此外，Sdc1可以預測因心肌梗死而遭受心源性休克的重癥病人的一個月死亡率[13]。Sdc-1表達降低可減輕心肌梗死后的心臟炎癥和重構，并與左室功能呈負相關[14]。本研究結果顯示，隨著STEMI病人冠狀動脈病變支數(shù)的增加，血清Sdc1水平逐漸增加，且Sdc1水平是STEMI術后發(fā)生心血管事件的獨立預測指標。

慢性心力衰竭病人血清Sdc1水平與纖維化相關[15]；與血流動力學穩(wěn)定的病人相比，在血流動力學紊亂的STEMI病人中，Sdc1水平更高，且Sdc1水平與CK-MB水平相關[16]。本研究結果顯示， Sdc1與CK-MB、Killip心功能分級≥Ⅱ級和心血管事件呈正相關(r值為分別為0.332，0.254，0.278，P<0.05)，與LVEF呈負相關(r=-0.708，P<0.05)，因此，Sdc1水平的增加可能表明血管損傷，而血管損傷與心肌組織損傷有直接聯(lián)系。

在本研究中，Sdc1>120 ng/mL的病人具有更高的死亡率和心血管事件發(fā)生率。在校正了一些潛在的混雜因素(包括年齡、Killip心功能分級≥Ⅱ級和LVEF)之后，Sdc1>120 ng/mL仍是STEMI后發(fā)生心血管事件的獨立危險因素。分析原因可能是作為內皮糖萼的主要成分之一，Sdc1在內皮細胞和漿細胞中表達，其異常升高會促使炎性細胞與內皮細胞黏附，以及血管緊張素Ⅱ誘導的心臟功能障礙和纖維化；同時內皮糖萼中Sdc1異常升高影響內皮一氧化氮合酶的活性，繼而引起血管張力受損和血流動力學改變；Sdc1異常升高還可促使血管平滑肌細胞增殖，增加巨噬細胞活性，加速動脈粥樣硬化進程[17-18]。當然其具體機制有待下一步進行實驗研究深入探討。

綜上所述，隨著STEMI病人冠狀動脈病變支數(shù)增加，血清Sdc1水平逐漸增加。以Sdc1=120 ng/mL為界，高于此水平的STEMI病人6個月后心血管事件發(fā)生率越高，可以對預測STEMI后心血管事件的風險提供幫助。同時，由于本研究的研究對象少、隨訪時間較短，尚需擴大樣本量和長期隨訪進一步進行論證。