賴仁奎，黃晶一，蔡天金，馬柳玲，馬 金

心房顫動(dòng)是臨床上最常見的心律失常之一，指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，以心悸、胸悶和運(yùn)動(dòng)耐量下降為主要癥狀[1-2]。研究顯示，我國心房顫動(dòng)病人近1 000萬例，且呈逐年升高趨勢，心房顫動(dòng)顯著增加心腦血管事件發(fā)生率、致殘率及病死率，加強(qiáng)防治至關(guān)重要[3-4]。近年來，中醫(yī)在心房顫動(dòng)治療方面展現(xiàn)獨(dú)特優(yōu)勢，中醫(yī)將心房顫動(dòng)歸屬于“心悸”“怔忡”等范疇，通過中醫(yī)辨證分型可對(duì)病人病因、癥狀進(jìn)行準(zhǔn)確判定，并結(jié)合辨證療法，可獲得標(biāo)本兼治的良好效果[5]。但現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)心房顫動(dòng)的辨證缺乏客觀化指標(biāo)，導(dǎo)致心房顫動(dòng)中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而影響中醫(yī)在其診治方面的推廣應(yīng)用。本研究通過觀察心房顫動(dòng)病人中醫(yī)證型分布特點(diǎn)，并分析其與心臟超聲指標(biāo)心房大小、心房容積指數(shù)及預(yù)后的關(guān)系，旨在為心房顫動(dòng)的中醫(yī)辨證分型提供一定參考，為中醫(yī)藥治療心房顫動(dòng)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年1月于廣東省中醫(yī)院治療的心房顫動(dòng)病人280例，其中男156例，女124例；年齡40～80(61.10±8.29)歲；體質(zhì)指數(shù)18.8～27.9(23.96±1.95)kg/m2；病程3～96(35.71±9.64)個(gè)月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《心房顫動(dòng)基層診療指南(2019年)》[6]診斷為心房顫動(dòng)者；②無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，能配合完成研究者；③藥物治療無效、有明顯癥狀的陣發(fā)性心房顫動(dòng)，需行射頻消融術(shù)治療者[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)>Ⅲ級(jí)；②急性心肌梗死、心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病，或近3個(gè)月內(nèi)有冠狀動(dòng)脈介入、心臟搭橋、瓣膜置換術(shù)等心臟手術(shù)史者；③嚴(yán)重肝、腎功能障礙，腦血管疾病者；④合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 統(tǒng)計(jì)中醫(yī)證型分布情況 參照2002年中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]對(duì)所有病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，共確定5種證型，分別為心陽虛衰證、氣陰兩虛證、心腎陽虛證、心脈瘀阻證、痰濁阻滯證。

1.3.2 心臟超聲檢查 于入院時(shí)采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀(購自荷蘭皇家飛利浦電子公司)，S5-1探頭(頻率1～5 MHz)，軟件為脫機(jī)伴QLAB 20.0軟件，檢測并記錄病人心臟超聲參數(shù)，包括左心房內(nèi)徑(left atrial dimension，LAD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，并計(jì)算左心房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)。

1.3.3 中醫(yī)證候積分評(píng)估 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，主證根據(jù)無、輕、中、重分別計(jì)0分、2分、4分、6分，次證根據(jù)無、輕、中、重分別計(jì)0分、1分、2分、3分。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般資料比較 比較不同中醫(yī)證型病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、心臟超聲參數(shù)、中醫(yī)證候積分，分析心房顫動(dòng)病人心臟超聲參數(shù)與中醫(yī)證候積分的相關(guān)性。

1.4.2 心房顫動(dòng)負(fù)荷、生活質(zhì)量比較 比較不同中醫(yī)證型病人治療前、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月心房顫動(dòng)負(fù)荷、簡明健康狀況量表(Short-Form 36 Health Survey Scale，SF-36)評(píng)分及治療前和治療后3個(gè)月心房顫動(dòng)負(fù)荷、SF-36評(píng)分差值絕對(duì)值，心房顫動(dòng)負(fù)荷采用迪姆軟件(北京)有限公司的DMS動(dòng)態(tài)分析軟件檢測、分析，生活質(zhì)量采用SF-36評(píng)估，總分100分，分值越高生活質(zhì)量越好。

1.4.3 心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)情況比較 比較不同中醫(yī)證型病人術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)情況。術(shù)后復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[9]：12導(dǎo)聯(lián)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖觀察到超過30 s的心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等房性心律失常。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證型分布情況 納入的280例心房顫動(dòng)病人中醫(yī)證型分布情況為：心陽虛衰證106例(37.86%)，氣陰兩虛證74例(26.43%)，痰濁阻滯證41例(14.64%)，心脈瘀阻證34例(12.14%)，心腎陽虛證25例(8.93%)。

2.2 不同中醫(yī)證型病人一般資料比較 不同中醫(yī)證型心房顫動(dòng)病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心陽虛衰證病人LAD、LAVI、LVESD、LVEDD、中醫(yī)證候積分較氣陰兩虛證、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；痰濁阻滯證病人LAVI較氣陰兩虛證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同中醫(yī)證型病人一般資料比較

2.3 心臟超聲參數(shù)與中醫(yī)證候積分的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，心房顫動(dòng)病人LAD、LAVI、LVESD、LVEDD與中醫(yī)證候積分均呈正相關(guān)(P<0.001)。詳見表2。

表2 心房顫動(dòng)病人心臟超聲參數(shù)與中醫(yī)證候積分的相關(guān)性

2.4 不同中醫(yī)證型病人治療前后心房顫動(dòng)負(fù)荷、生活質(zhì)量比較 治療前、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月，心陽虛衰證病人心房顫動(dòng)負(fù)荷均較氣陰兩虛證、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人高，SF-36評(píng)分均較氣陰兩虛證、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療前和治療后3個(gè)月心陽虛衰證病人心房顫動(dòng)負(fù)荷差值絕對(duì)值較氣陰兩虛癥、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人高，SF-36評(píng)分差值絕對(duì)值較氣陰兩虛證、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 不同中醫(yī)證型病人治療前后心房顫動(dòng)負(fù)荷比較 (±s) 單位：min/24 h

表4 不同中醫(yī)證型病人治療前后SF-36評(píng)分比較 (±s) 單位：分

2.5 不同中醫(yī)證型病人心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)情況比較 不同中醫(yī)證型病人心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 不同中醫(yī)證型病人心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)情況比較 單位：例(%)

3 討 論

心房顫動(dòng)病人的心肌失去有效收縮，常伴有快速心室率，導(dǎo)致心臟功能下降，心房內(nèi)附壁血栓形成，血栓脫落可致腦卒中及體循環(huán)栓塞而危及生命，嚴(yán)重影響病人的生命質(zhì)量[10-11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)作為臨床治療心房顫動(dòng)的主要方法，可快速有效地緩解病人的臨床癥狀，但療效不確切[12]。中醫(yī)辨病、辨證相結(jié)合，審證求因，可獲得確切療效，且副作用小，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)聯(lián)合往往可有效提高治療效果[13-14]。

近年來，國內(nèi)學(xué)者針對(duì)心房顫動(dòng)中醫(yī)證型開展了一系列研究，但目前無統(tǒng)一定論，醫(yī)家各行己見，如余志華等[15]研究納入148例非瓣膜性心房顫動(dòng)病人，其中醫(yī)辨證分型以心血瘀阻證最多。張馳等[16]報(bào)道了219例非瓣膜性心房顫動(dòng)住院病人的中醫(yī)證型分布情況，結(jié)果顯示氣虛血瘀、痰熱內(nèi)擾為其主要中醫(yī)證型。林冰等[17]研究則認(rèn)為嶺南地區(qū)心房顫動(dòng)病人中醫(yī)證候具有一定分布規(guī)律，以濕阻證為主，陽虛證、血虛證較少。說明國內(nèi)對(duì)心房顫動(dòng)中醫(yī)證型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為臨床診治以及中醫(yī)科研的開展帶來一定的困難。本研究參照國內(nèi)劉強(qiáng)教授等[18]的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)280例心房顫動(dòng)病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)病人中醫(yī)證型主要為心陽虛衰證，其次為氣陰兩虛證，痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證相對(duì)占比較小，與王芳芳等[19]研究結(jié)果相近，說明本地區(qū)心房顫動(dòng)病人中醫(yī)證型以心陽虛衰證為主，其次為氣陰兩虛證。此外，心臟超聲是臨床診斷和評(píng)估心房顫動(dòng)的重要影像學(xué)方法，可準(zhǔn)確評(píng)估病人心房大小、心房容積的變化情況，為疾病的判斷提供客觀的定量指標(biāo)，如LAD、LAVI、LVESD、LVEDD，從而指導(dǎo)臨床評(píng)估病情。本研究發(fā)現(xiàn)，心陽虛衰證組病人LAD、LAVI、LVESD、LVEDD明顯高于氣陰兩虛證組、痰濁阻滯證組、心脈瘀阻證組、心腎陽虛證組病人(P<0.05)，說明心陽虛衰證病人存在更明顯的左心房擴(kuò)張，病人左心功能更差。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心陽虛衰是心力衰竭發(fā)生的根本病機(jī)，而心力衰竭是各種心臟疾病的終末期階段，病人心肌收縮力下降使心排血量不足，心功能明顯降低[20]。因此，心陽虛衰證病人表現(xiàn)出更明顯的左心功能障礙，臨床應(yīng)給予足夠重視，加強(qiáng)心力衰竭預(yù)防。本研究還發(fā)現(xiàn)，心陽虛衰證病人中醫(yī)證候積分均高于其他證型病人(P<0.05)，說明心陽虛衰證病人臨床癥狀更嚴(yán)重，且本研究結(jié)果中，痰濁阻滯證病人LAVI高于氣陰兩虛證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人(P<0.05)，但其中醫(yī)證候積分并無明顯提高，說明痰濁阻滯證病人左心房容積擴(kuò)張也較大，但并未明顯增加臨床癥狀。相關(guān)性分析顯示，心房顫動(dòng)病人LAD、LAVI、LVESD、LVEDD與中醫(yī)證候積分呈正相關(guān)，說明心房顫動(dòng)病人心臟超聲參數(shù)與中醫(yī)證候存在一定關(guān)聯(lián)性，可為中醫(yī)辨證分型的評(píng)估提供客觀指導(dǎo)。射頻消融術(shù)治療是對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳心房顫動(dòng)的主要方法，術(shù)后需常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物1～3個(gè)月(空白期)，其預(yù)后易受多方面因素影響，存在一定復(fù)發(fā)率[21]。有學(xué)者認(rèn)為射頻消融術(shù)治療可導(dǎo)致心房顫動(dòng)病人中醫(yī)證型發(fā)生演變，從而影響其預(yù)后[22]。本研究結(jié)果顯示，射頻消融術(shù)可明顯降低心房顫動(dòng)病人的心房顫動(dòng)負(fù)荷，有效提高病人生活質(zhì)量，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[23]一致，但心陽虛衰證病人術(shù)后空白期內(nèi)心房顫動(dòng)負(fù)荷、生活質(zhì)量改善情況低于氣陰兩虛證、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人(P<0.05)。說明中醫(yī)證型為心陽虛衰證可能會(huì)影響病人預(yù)后改善，這與心陽虛衰證病人心功能頓抑、心功能下降等更明顯有關(guān)。心陽虛衰證病人復(fù)發(fā)率高于其他證型病人，但組間比較無明顯差異(P>0.05)，這可能與本研究隨訪時(shí)間較短、復(fù)發(fā)陽性樣本量較少有關(guān)，仍需擴(kuò)大樣本量及隨訪時(shí)間進(jìn)一步探討。

綜上所述，心房顫動(dòng)病人中醫(yī)證型主要為心陽虛衰證，且心陽虛衰證病人多伴有心房大小、容積增大，左心功能降低更明顯，預(yù)后相對(duì)其他證型較差，而中醫(yī)辨證分型結(jié)合心臟超聲擴(kuò)寬了中醫(yī)研究范圍，可為心房顫動(dòng)的中醫(yī)診療提供新的客觀依據(jù)。但本研究仍存在一定不足，如未明確不同年齡段、性別心房顫動(dòng)病人的中醫(yī)證型特點(diǎn)，還需要進(jìn)一步探討。