劉文君 劉詩富△ 凌小三 呂 偉 李芳霞 王億平

(1.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院腎內科，安徽 蕪湖 241000；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎內科，安徽 合肥 230031)

慢性腎衰竭是發(fā)生在糖尿病腎病、高血壓腎病等慢性腎臟病基礎上的由腎功能減退發(fā)展到腎功能衰竭的常見臨床綜合征，也是各類原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病病情進展的共同結局。慢性腎衰竭多發(fā)病隱匿，病理機制相對復雜，病程遷延，且腎臟多呈現出難以逆轉的病理改變，嚴重威脅患者的生命健康[1]。根據腎小球濾過率(GFR)下降程度的差異慢性腎衰竭劃分為慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD) 1～5期，其中CKD 3～4期是指慢性腎功能不全到慢性腎衰竭，CKD 5期為腎病終末期，這類患者需持續(xù)進行血液透析治療或腎臟移植[2]。因此，針對CKD 3～4期慢性腎衰竭患者，應延緩病情發(fā)展，降低腎功能損害，但傳統針對原發(fā)性疾病的對癥治療及支持治療效果較為局限[3]。中醫(yī)對慢性腎衰竭的研究具有悠久歷史，多將其歸于“水腫”“腎勞”“關格”等范疇，認為其病位雖在腎，但因病情遷延日久，可致全身受累，也累及脾、肝等臟腑，出現五臟俱病、陰陽失調等復雜情況，機體多臟腑功能紊亂，毒素滯留，堵塞血絡[4]。慢性腎衰竭雖病機復雜，但多為本虛標實、虛實雜夾之證，脾虛濕濁是常見病機，應以健脾益腎、泄?jié)窠禎釣橹委熢瓌t[5]。2019年2月至2021年6月，我們在西醫(yī)常規(guī)治療及生活干預基礎上應用通腑泄?jié)岱焦嗄c治療脾虛濕濁型慢性腎衰竭30例，并與西醫(yī)常規(guī)治療及生活干預治療30例對照，觀察臨床療效及對中醫(yī)證候和腎功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《腎臟病學》[6]中慢性腎衰竭的診斷標準，CKD分期[6]3～4期，3期：GFR 30～59 mL/(min·1.73 m2)，4期：GFR 15～29 mL/(min·1.73 m2)。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中慢性腎衰竭脾虛濕濁型診斷標準，主癥：腰膝酸軟，氣短懶言，倦怠乏力，食少納差；次癥：大便不實，脘腹脹滿，夜尿清長，口中黏膩；舌脈：舌淡有齒痕，脈沉細。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準；年齡40～70歲；語言、理解能力正常，治療依從性良好；近4周無影響腎功能的藥物服用史；本研究經安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者對治療方案知情同意。

1.1.3 排除標準 慢性腎衰竭進入終末期需持續(xù)性血液透析治療；合并嚴重心、肝等功能衰竭；合并惡性腫瘤；合并精神疾??；因合并肛腸疾病致灌腸治療耐受性差。

1.2 一般資料 全部60例均為安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院腎內科住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡36～67歲，平均(53.13±6.85)歲；病程4～11年，平均(7.12±1.90)年；CKD分期：3期17例，4期13例；原發(fā)病類型：高血壓腎病12例，慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病6例。對照組30例，男19例，女11例；年齡36～70歲，平均(53.88±6.98)歲；病程4～10年，平均(7.10±1.81)年；CKD分期：3期18例，4期12例；原發(fā)病類型：高血壓腎病13例，慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病8例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療及生活干預。針對原發(fā)病進行對癥治療，積極控制血糖、血脂、血壓，調節(jié)機體水電解質、酸堿平衡，調節(jié)鈣磷水平，積極控制感染。日常飲食注意多食低鹽、低磷、低脂等食物，予易消化的優(yōu)質低蛋白飲食，改善營養(yǎng)狀況，保持健康的作息時間。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合通腑泄?jié)岱焦嗄c。藥物組成：黃芪15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，蒲公英12 g，大黃9 g，附子6 g，六月雪9 g，槐花9 g，川芎9 g，青皮6 g。日1 劑，水煎2次取汁100 mL，溫度降至37 ℃時進行灌腸治療?；颊呷扰P位，采用灌腸器經肛門灌入藥汁，保留1～2 h，隨后排便，每周治療5 d。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]，主癥根據程度無、輕、中、重評分0、2、4、6分，次癥根據程度無、輕、中、重評分0、1、2、3分，舌脈不納入評分，評分越高說明癥狀越嚴重。②比較2組治療前后腎功能相關指標變化。應用全自動生化分析儀(ADVIA2400 型，德國西門子)檢測血肌酐(Cr)、內生肌酐清除率(Ccr)、24 h尿蛋白定量、尿素氮(BUN)。

1.5 療效標準 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評分降低≥70%，Ccr升高、Cr降低≥30%；有效：臨床癥狀、體征減輕，中醫(yī)證候評分降低≥30%，Ccr升高、Cr降低≥20%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善甚至加重，中醫(yī)證候評分、Ccr、Cr 改變不及以上標準[7]?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率86.67%(26/30)，對照組總有效率70.00%(21/30)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.3 2組治療前后腎功能相關指標比較 2組治療后Cr、24 h尿蛋白定量、BUN均較本組治療前降低(P<0.05)，Ccr較本組治療前升高(P<0.05)，治療組治療后Cr、24 h尿蛋白定量、BUN均低于對照組(P<0.05)，Ccr高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后腎功能相關指標比較

3 討論

隨著我國居民生活水平的提高，生活、飲食習慣及工作模式等均發(fā)生了較大變化，近年來高血壓腎病、慢性腎小球腎炎等腎臟疾病發(fā)病率表現出逐年上升趨勢，同時這類患者往往存在不可逆的腎功能損傷，一旦病情控制不佳，可能進一步發(fā)展為慢性腎衰竭，對患者生命健康造成威脅[8]。慢性腎衰竭是各種慢性腎病遷延不愈、病情進展的最終結局，起病多較為隱匿。流行病學調查顯示慢性腎衰竭發(fā)病率為 9.4%～16.2%，若未得到足夠重視及及時控制病情，最終可能進展為終末期腎病，需要依賴血液透析甚至腎移植等治療以維持生命[9]。報道稱，每年進入腎病終末期的病例以約10%的速率增長，給家庭和社會帶來沉重負擔，因此加強慢性腎衰竭的早期治療、延緩腎功能進一步損傷、阻止疾病進入腎病終末期具有重要意義[10]?，F代醫(yī)學治療慢性腎衰竭尚無特效療法，主要針對高血壓腎病、糖尿病腎病等原發(fā)性疾病進行對癥治療，并給予調節(jié)電解質、酸堿平衡、鈣磷水平等支持治療，同時注意減少飲食中鹽分、磷等攝入，但臨床發(fā)現常規(guī)治療效果相對局限，因此如何提高慢性腎衰竭近期療效已成為該領域的重點研究方向[11]。

中醫(yī)學將慢性腎衰竭歸屬于水腫、關格、腎勞等范疇?！秲冉洝穼⑺[稱為水，《素問·水熱論》描述其“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑……行于皮里，傳為胕腫”[12]。中醫(yī)學認為，慢性腎衰竭主要病機在于各種腎臟疾病病情遷延，引起臟腑功能虧虛，體內濁邪內聚，變生他邪，進一步引起機體正氣耗損，期間又因飲食不節(jié)、感受外邪、勞累等促進病情發(fā)展[13]。慢性腎衰竭雖然病機復雜,但總體屬虛實夾雜，本虛標實，本虛者常見脾腎兩虛，標實多邪實，有外感諸邪，也有內蘊水、濕、熱毒等[14]?！督饏T要略》記載“五臟虛損，尤重脾腎”。腎、脾分別為人先天及后天之本，長期患腎病累及脾臟，脾腎皆虛，脾虛則機體運化失司，腎虛則水液輸布失調，造成水濕停滯，濕濁蘊積，三焦受阻，水道不利且瘀毒難以下泄，脾虛濕濁阻遏中焦，升降失調，濁邪郁久化熱成毒，則發(fā)為“水腫”[15]。因此脾虛濕濁型是慢性腎衰竭的常見證型，中醫(yī)治療需扶正祛邪，且依據“急則治標、緩則治本”的治療原則，在健脾益腎基礎上更應重視通腑泄?jié)幔顫窠禎醄16]。本研究在治療時為避免長期口服中藥引起的腎臟負擔及口服中藥的首過效應，采取了中藥灌腸治療，進一步提高藥物利用率及治療安全性[17]。通腑泄?jié)岱揭浴扒尻柍錾细[，濁陰出下竅”為依據，方中黃芪味甘，性微溫，益氣，健脾，行氣，調理脾胃之氣，后天脾胃充濡養(yǎng)先天之腎，還能消腫利水斂汗；大黃味苦，性寒，瀉下攻積，通腑降濁，泄熱通便，與黃芪合用有升有降，能補能瀉，升降結合，補瀉并調，標本兼顧，二者為君藥[18]。附子味辛、甘，性大熱，補火助陽，回陽救逆；生龍骨味澀、甘，性平，安神鎮(zhèn)心，平肝潛陽；生牡蠣味咸，性平，斂陰，潛陽，軟堅，上述藥物為臣藥[19]。蒲公英味苦、甘，性寒，清熱解毒，散結消腫，通淋利尿；六月雪味淡、微辛，性涼，清熱利濕；槐花味苦，微寒，清肝瀉火，涼血止血；川芎性溫，行氣開郁祛風；青皮味苦，性溫，消積化滯，疏肝理氣，上述藥物為佐藥[20]。全方共奏健脾益腎、泄?jié)窠禎?、活血化瘀、清熱排毒功效?，F代藥理研究表明，黃芪主要活性成分黃芪多糖對B細胞的活化、增殖具有促進作用，能提高機體的體液與細胞免疫[21]；黃芪還能通過其對免疫系統的雙向調節(jié)作用，改善機體代謝紊亂，降低尿蛋白，改善血液流變學異常，起到延緩慢性腎衰竭病情進展的作用[22]；大黃能降低慢性腎衰竭大鼠模型Cr、BUN 及尿酸等，抑制腎小球細胞外基質合成，降低炎性反應，改善腎功能，延緩腎衰竭進程，同時大黃主要成分大黃素能保護腎小管上皮細胞，減輕其損傷，抑制腎纖維化[23]。

本研究結果顯示，2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總評分均降低(P<0.05)，治療后治療組中醫(yī)證候各項評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，提示通腑泄?jié)岱焦嗄c治療能減輕慢性腎衰竭脾虛濕濁型的中醫(yī)癥狀。2組治療后Cr、24 h尿蛋白定量、BUN均較本組治療前降低(P<0.05)，Ccr較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組Cr、24 h尿蛋白定量、BUN均低于對照組(P<0.05)，Ccr高于對照組(P<0.05)，說明通腑泄?jié)岱焦嗄c治療能進一步提高腎功能，延緩病情進展。治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，說明通腑泄?jié)岱焦嗄c治療近期療效更佳。

綜上所述，通腑泄?jié)岱焦嗄c治療脾虛濕濁型慢性腎衰竭，能改善患者中醫(yī)癥狀，緩解病情進展，改善腎功能，提高近期療效，值得臨床推廣應用。