黃 蓉 鄧小敏 周衛(wèi)惠

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 南寧 530023)

近年來(lái)，2型糖尿病的患病率逐年升高，因其并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者生活[1-3]。據(jù)最新研究顯示，我國(guó)50歲以上2 型糖尿病患者中下肢血管病變的患病率高達(dá)23.8%，病情更嚴(yán)重，病變更廣泛，預(yù)后更差[4-5]。目前，臨床針對(duì)糖尿病下肢血管病變(diabetic lower extremity arteriai disease，DLEAD)多采用西藥治療，但療效并不滿意[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，2型糖尿病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇，2 型糖尿病下肢血管病變屬血痹、脈痹、痿證等范疇[7-8]。在消渴發(fā)展基礎(chǔ)上，早期下肢血管病變病機(jī)可歸納為氣陰兩虛，血瘀脈絡(luò)，氣陰不足和瘀血阻滯。五味消渴方基于《內(nèi)經(jīng)》理論“五臟皆柔弱者，善病消癉”，結(jié)合五行、五臟及五味理論及臟腑補(bǔ)瀉理論，已被證實(shí)可改善2 型糖尿病患者癥狀[9-10]。2018年5月至2019年5月，我們應(yīng)用五味消渴方加味治療DLEAD氣虛血瘀型20例，并與常規(guī)西藥治療20例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部40例均為我院內(nèi)分泌科患者，門診12例，住院28例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組20例，男11例，女9例；年齡40～75歲，平均(56.67±2.47)歲；病程3～9年，平均(6.16±1.67)年。對(duì)照組20例，男10例，女10例；年齡41～76歲，平均(58.57±2.59)歲；病程2～9年，平均(5.82±1.45)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，同時(shí)符合下肢血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，如自覺(jué)肢體麻木、發(fā)涼，活動(dòng)后出現(xiàn)間歇性跛行，靜息痛等；②查體:下肢皮膚溫度降低，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，踝肱指數(shù)(ABI)<0.9；③彩色多普勒超聲檢測(cè)、X線平片與動(dòng)脈造影明確存在血管腔的狹窄、管壁的鈣化等。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]中氣虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：神疲乏力，記憶力差，畏冷怕風(fēng)，腹脹且大便不成形；次癥：喉嚨干，身體瘀斑；舌脈：舌紫黯或淡黯，有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌邊有齒痕，舌下靜脈怒張，脈虛弱或細(xì)澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡25～75歲；臨床資料完整；依從性高，配合本研究者；患者知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 臟器功能嚴(yán)重不全；妊娠及哺乳期婦女；其他原因引起的下肢血管病變；下肢已發(fā)生潰破或壞疽；治療依從性差；無(wú)法耐受本研究藥物。

1.3 治療方法 所有患者均進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)及降糖藥物等綜合治療。

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)西藥治療。阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)10 mg，每日1次口服；阿司匹林腸溶片(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022424)100 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用五味消渴方加味。藥物組成：熟地黃15 g，石斛10 g，黨參10 g，黃連6 g，干姜3 g，牛膝15 g，丹參15 g，赤芍15 g，僵蠶10 g，地龍15 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚餐后30 min溫服。

1.3.3 療程 2組均4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①治療前后測(cè)定血糖指標(biāo)空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(BS-200型，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定FPG、2 hPG，采用離子交換高效液相色譜法檢測(cè)HbA1c，試劑盒由美國(guó) Bio-Rad公司提供。②采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定治療前后患者血脂指標(biāo)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。③測(cè)量患者治療前后肱動(dòng)脈和踝動(dòng)脈收縮壓，ABI=肱動(dòng)脈收縮壓/踝動(dòng)脈收縮壓。④應(yīng)用彩色多普勒超聲系統(tǒng)檢測(cè)患者下肢動(dòng)脈血管血流量，包括股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈血管血流量。⑤對(duì)2組治療前后中醫(yī)證候[12]進(jìn)行評(píng)定，主癥按照病情嚴(yán)重程度評(píng)為0、2、4、6分，次癥按病情嚴(yán)重程度評(píng)為0、1、2、3分，評(píng)分越高表示中醫(yī)證候越嚴(yán)重。⑥記錄治療過(guò)程中不良事件的發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：中醫(yī)臨床癥狀和體征完全消失，證候評(píng)分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀和體征明顯減輕，95%>證候評(píng)分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀和體征有好轉(zhuǎn)，70%>證候評(píng)分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候評(píng)分減少<30%[12]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率95.00%(19/20)，對(duì)照組總有效率80.00%(16/20)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后血糖指標(biāo)比較 2組治療后FPG、2 hPG、HbA1c均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組FPG、2 hPG、HbA1c均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血糖指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后血脂指標(biāo)比較 2組治療后TC、TG、LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C較本組治療前升高 (P<0.05)；治療后治療組TC、TG、LDL-C均低于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血脂指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后ABI比較 治療組20例，治療前ABI 0.59±0.05，治療后ABI 0.95±0.08；對(duì)照組20例，治療前ABI 0.60±0.05，治療后ABI 0.76±0.06。2組治療后ABI均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組ABI高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后下肢動(dòng)脈血管血流量比較 2組治療后股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈血管血流量均較本組治療前增加(P<0.05)，治療后治療組股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈血管血流量均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后下肢動(dòng)脈血管血流量比較

2.6 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候主癥、次癥評(píng)分均較本組治療前降低 (P<0.05)，治療后治療組中醫(yī)證候主癥、次癥評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.7 2組不良反應(yīng)比較 2組治療過(guò)程中均無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)DLEAD的患病率呈升高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量[13-14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病因主要在于長(zhǎng)期持續(xù)高血糖狀態(tài)導(dǎo)致血液黏滯性、凝固性升高，促使血小板釋放促凝因子，同時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮也有直接的損傷作用，導(dǎo)致血漿滲透性進(jìn)入血管內(nèi)膜引發(fā)下肢血管病變。目前，臨床治療DLEAD常采用控制血糖、血脂及抗血小板聚集等藥物，阿司匹林、阿托伐他汀能調(diào)節(jié)血脂，抑制血小板聚集，緩解血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，但西藥控制效果較差，易復(fù)發(fā)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DLEAD屬脈痹范疇[15]。本病主要由于素體陰虛，五臟柔弱，復(fù)因飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘,情志失調(diào)，勞欲過(guò)度，而導(dǎo)致腎陰虧虛，肺胃燥熱，早期瘀血阻絡(luò)，致脈道閉塞，產(chǎn)生下肢血管病變，屬氣虛、血瘀之證。氣陰兩虛是致病之本，血瘀脈絡(luò)是其標(biāo)，即“因虛致瘀”，故應(yīng)攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治。五味消渴方是以臟腑辨證結(jié)合五行、五味理論建立的方劑，側(cè)重于改善2型糖尿病多飲多尿癥狀，但對(duì)緩解DLEAD臨床癥狀尚顯不足[16-17]。四味健步湯是南京中醫(yī)藥大學(xué)名中醫(yī)黃煌教授治療下肢疾患的效驗(yàn)方，常用于治療DLEAD[18]。我們應(yīng)用五味消渴方合四味健步湯加減組成五味消渴方加味，方中熟地黃養(yǎng)血補(bǔ)血，石斛養(yǎng)陰清熱，益胃生津，二藥為君藥，既補(bǔ)益肝腎以求養(yǎng)血滋陰，又能充養(yǎng)臟腑先后天之本。黨參、黃連、干姜、牛膝、丹參、赤芍共為臣藥，黨參益肺生津，黃連清熱解毒，干姜溫中散寒及止痛，牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，丹參活血祛瘀，涼血消癰，赤芍清熱涼血，活血祛瘀。地龍、僵蠶為佐藥，地龍定驚，通絡(luò)，平喘，利尿，僵蠶熄風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)，二者兼具祛風(fēng)散寒、化痰祛結(jié)之功。甘草為使藥，有補(bǔ)益作用。諸藥合用，共奏調(diào)暢氣機(jī)、活血祛瘀、補(bǔ)益五臟功效。本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且治療后治療組中醫(yī)證候主癥、次癥評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示五味消渴方加味治療DLEAD，可提高療效，改善氣虛血瘀癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組血糖指標(biāo)FPG、2 hPG、HbA1c均低于對(duì)照組(P<0.05)，血脂指標(biāo)TC、TG、LDL-C均低于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明五味消渴方加味治療DLEAD，可有效降糖、降脂?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，熟地黃中含有多種具有降糖作用的有效活性成分[19]；石斛具有降血糖、增強(qiáng)免疫力作用[20]；丹參具有降脂、減輕血液黏稠及抗血小板聚集等多種藥理作用[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組ABI高于對(duì)照組(P<0.05)，股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈血管血流量均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明五味消渴方加味治療DLEAD，能通過(guò)增加下肢動(dòng)脈血管血流量加快血液循環(huán)，恢復(fù)下肢功能，使血管壓力趨于正常?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，地龍具有改善血液循環(huán)的作用[23]。同時(shí)，2組均無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)，提示在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合五味消渴方加味治療安全性好。

綜上所述，五味消渴方加味治療DLEAD療效顯著，能改善氣虛血瘀癥狀，降低血糖，調(diào)節(jié)血脂，增加下肢動(dòng)脈血流量，并且患者的總體安全性較高，但由于時(shí)間和經(jīng)費(fèi)限制，本研究納入樣本量相對(duì)較少，且為單中心研究，研究結(jié)果可能具有偏倚，同時(shí)未對(duì)患者長(zhǎng)期療效進(jìn)行隨訪，故下一步工作重點(diǎn)需進(jìn)行多中心研究，以期為在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供可靠的證據(jù)。