趙魁 ，徐喆 ，夏雪萍 ，盛新 ，龐晨旭 ，邊育紅

（1.天津中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300381）

睡眠是人體生命活動所必需的一種生理狀態(tài)，根據(jù)人在睡眠時能否產生周期性的快速眼球運動，睡眠分為非快眼動睡眠（NREMs）和快眼動睡眠（REMs）。失眠（ID）是指在適宜的睡眠條件下存在的入睡困難、睡眠維持障礙、早醒以及日間功能障礙等病理現(xiàn)象[1]。中國睡眠研究會公布的最新結果顯示，中國成年人失眠率可達38.2%，逾3億人曾出現(xiàn)睡眠障礙。引發(fā)失眠的常見因素包括社會—心理因素、環(huán)境因素、生理因素、藥物與食物等，但日常生活中各種應激事件被認為是失眠最主要的誘因[2]。雖然苯二氮受體激動劑、褪黑素受體激動劑等藥物常被用于治療失眠，但其存在嗜睡、疲勞、眩暈等不良反應[3]。

漢代名醫(yī)張仲景曾在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中寫道：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！弊鳛橹嗅t(yī)治療失眠的經方，酸棗仁湯主治肝血不足、虛火內擾心神所致的心煩失眠。近年來，諸多學者紛紛利用分子生物學技術從不同的角度探究酸棗仁湯治療失眠的作用及機制。

晝夜節(jié)律系統(tǒng)，是受生物鐘基因（BCG）和鐘控基因（CCG）驅動的一種生物鐘系統(tǒng)。在基因的驅動下，機體的生命活動大致以24 h為周期而產生振蕩規(guī)律現(xiàn)象[4]。地球上的生命受這種晝夜交替所形成的節(jié)律支配，如果這種節(jié)律發(fā)生紊亂，將會導致失眠、抑郁等病理現(xiàn)象的發(fā)生[5]。睡眠—覺醒節(jié)律就是一種與睡眠相關的晝夜節(jié)律[6]。近年來，基于晝夜節(jié)律探討酸棗仁湯治療失眠的機制被大家廣泛關注。因此，文章歸納整理了酸棗仁湯基于調節(jié)晝夜節(jié)律治療失眠的相關文獻，以期為進一步探索酸棗仁湯的作用機制提供參考。

1 酸棗仁湯對下丘腦視交叉上核（SCN）中相關基因的調節(jié)

1.1 調節(jié)SCN內即刻早期基因（IEGs）的表達 下丘腦視交叉上核（SCN）是晝夜節(jié)律調節(jié)系統(tǒng)的中樞生物鐘，能夠調控哺乳動物晝夜節(jié)律[7]。哺乳動物SCN內即刻早期基因（IEGs）的表達一定程度上能夠反映晝夜節(jié)律[8]。

IEGs主要包括c-fos、c-jun和c-myc等，有學者發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯能夠下調SCN內的c-fos、c-jun及nNos的表達來調控晝夜節(jié)律[9-10]。研究顯示，大腦內信使分子一氧化氮（NO）蓄積到一定程度可引發(fā)睡眠，這提示nNos在晝夜調節(jié)中具有重要作用。游秋云等[11]發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯組c-fos基因表達較老年大鼠睡眠剝奪組明顯下降，但較正常對照組表達量高，所以推測酸棗仁湯治療失眠的作用機制可能是通過下調腦組織c-fos基因表達，進而抑制神經細胞凋亡來保護大腦。

1.2 調節(jié)SCN內生物鐘基因（BCG）的表達 SCN內生物鐘基因的表達具有晝夜節(jié)律性，在眾多的生物鐘基因中，核心生物鐘基因主要包括Pers、Clock、Baml1、Crys，生理情況下，生物鐘基因Bmal1和Clock結合形成Bmal1/Clock異二聚體后與Per1-3、Cry1-2結合促進上游的E-box區(qū)域，最終形成節(jié)律性輸出的起點及反饋環(huán)，啟動這些生物鐘基因的轉錄[8]。

酸棗仁湯對生物鐘基因的調控主要涉及Per1-2、Clock、Bmal1和Cry1，相關研究發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯治療后的慢性睡眠剝奪大鼠自主活動時間減少，且與大鼠SCN上生物鐘基因Clock、Bmal1、Per1-2表達上調有關[12-13]。此外，薄文集等[14]通過實驗驗證酸棗仁湯能夠上調小鼠SCN中Cry1的表達來改善小鼠失眠狀態(tài)。因此，酸棗仁湯能夠上調SCN中4種核心生物鐘基因的表達調控晝夜節(jié)律，進而改善失眠。

2 酸棗仁湯對中樞神經遞質及其受體的影響

2.1 調節(jié)5-羥色胺（5-HT）及其受體的表達 現(xiàn)代解剖證明，中腦中縫核5-HT纖維可上行傳到SCN[15]。假如覺醒期中縫背核的5-HT神經元興奮釋放5-HT，隨后大腦會合成并儲備睡眠因子，進而引起NREMs增加。在失眠癥患者中，5-HT及其受體表達異常[16-18]。

李家豪、肖迪等[19-20]發(fā)現(xiàn)慢性睡眠剝奪模型組大鼠較正常組5-HT含量下降，5-HT1A受體表達降低而5-HT2A受體表達升高，酸棗仁湯處理組5-HT含量上升，5-HT1A受體表達增加，5-HT2A受體表達降低。這提示酸棗仁湯通過調節(jié)下丘腦5-HT含量以及其受體的表達進而影響晝夜節(jié)律，即酸棗仁湯可能調節(jié)中腦中縫核5-HT纖維的投射，進而影響SCN的傳入聯(lián)系改善失眠。

2.2 調節(jié)谷氨酸及其受體的表達 谷氨酸（Glu）是腦內重要的興奮性神經遞質，其通過與促代謝型谷氨酸受體（mGluRs）結合調控睡眠-覺醒周期[21]。在生理狀況下，谷氨酸可與大鼠腦內mGluR2受體結合，從而導致REMS潛伏期延長，REMS持續(xù)時間縮短[22]。

NayLor等[23]發(fā)現(xiàn)相比于睡眠時期，谷氨酸含量在覺醒時期更高。李家娣等[24]發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯組Glu含量較失眠模型組明顯降低。左文彪等[25]發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯高、中、低劑量組大鼠大腦皮質中mGluR1、mGluR2表達較失眠模型組降低。除此之外，王慧等[26]發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯對正常大鼠皮質 mGluR1、2、7、環(huán)磷酸腺苷（cAMP）及蛋白激酶A（PKA）mRNA的表達并無明顯影響，但酸棗仁湯可對失眠模型組所造成的PKA和cAMP mRNA表達量下降，mGluR1、2、7 mRNA表達量增加起到一定的干預作用。這說明酸棗仁湯不僅可影響失眠大鼠大腦腦內Glu的含量，還可抑制大腦皮質mGlu1、mGlu2和mGlu7受體mRNA的表達，進而影響受體后cAMP/PKA信號通路活動。

2.3 調節(jié)γ-氨基丁酸及其受體的表達 γ-氨基丁酸（GABA）對哺乳動物中樞神經系統(tǒng)具有抑制作用。腹外側視前區(qū)（VLPO）神經元被激活后，通過產生GABA抑制覺醒中樞上行激活通路引發(fā)睡眠，因此GABA對睡眠有重要的調節(jié)作用[16，27]。研究表明，GABA能夠調節(jié)SCN神經元緊張性[28]，而位于星形膠質細胞胞膜上GABA轉運體（GATs）可降解GABA調節(jié)神經元活動的節(jié)律變化[29-30]。當胞膜上的GATs被阻斷時，不僅會影響到神經元的緊張性，也會縮短生物節(jié)律中轉錄-翻譯反饋環(huán)路（TTFL）周期[31]。

在 GABAA 受 體 中，GABAARα1、GABAARγ2在睡眠調節(jié)中發(fā)揮重要作用。張如意等[32]發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯能夠上調慢性睡眠剝奪老年失眠大鼠下丘腦 GABA及其受體GABAARα1和 GABAARγ2的相對表達量。游秋云等[33]則發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯可能增強GABAB1R表達，激活GABAB1R后cAMP-PKACREB信號通路，發(fā)揮安神助眠作用。這表明酸棗仁湯調節(jié)晝夜節(jié)律可能與調節(jié)GABA及其受體的含量有關。

3 酸棗仁湯對SCN中肽能神經元的調節(jié)

SCN主要由血管活性腸多肽（VIP）、精氨酸血管加壓素（AVP）及生長抑素（SOM）樣的3類肽能神經元組成[34]。當外界光性或非光性時間信號傳入SCN時，SCN在接受刺激信息后激發(fā)VIP神經元，隨后AVP神經元對來自VIP神經元的信息做出相應反饋，因此，作為SCN主要傳出纖維的AVP和VIP神經元纖維的表達水平直接影響著正常睡眠—覺醒功能[35]。

研究發(fā)現(xiàn)，酸棗仁湯能夠上調大腦視交叉上核VIP、AVP的表達改善老年睡眠剝奪大鼠的晝夜節(jié)律，發(fā)揮改善失眠的效果[36]。王蕾等[37]發(fā)現(xiàn)SCN中3種肽能神經元可能存在互相間的調節(jié)和制約，但酸棗仁湯能否通過影響生長抑素mRNA的表達，進而調節(jié)SCN中VIP、AVP的表達來改善老年大鼠的睡眠則未見報道，這可作為后期研究酸棗仁湯的一個方向。

4 酸棗仁湯對星形膠質細胞的調節(jié)

研究發(fā)現(xiàn)，星形膠質細胞（Ast）在哺乳動物SCN神經元生物節(jié)律的穩(wěn)定表達中發(fā)揮著重要的作用[38]。Ast能調節(jié)其胞膜上的γ－氨基丁酸轉運體-1（GAT-1）和谷氨酸轉運-1（GLT-1）影響 GABA 和Glu的釋放，進而影響睡眠[39]。此外，Ast上的P2X7R也參與睡眠的調節(jié)[40]。當睡眠被剝奪后，大鼠中腦和視交叉上核等部位的Ast被激活，P2X7R的表達水平提高，然而大腦皮質中的鈣離子（Ca2+）/鎂離子（Mg2+）-ATPase活性卻明顯下降，胞內Ca2+含量增加后促進Ast釋放ATP，進而刺激Ast釋放白細胞介素-1（IL-1）[39]，IL-1 又會上調 Ast上 P2X7R 基因的表達，進而影響睡眠[41]。曹敏玲等[39]認為P2X7R主要通過胞外ATP誘導Ast釋放細胞因子導致失眠。此外，細胞分化轉錄因子過氧化物酶體增殖物激活受體-γ（PPAR-γ）及其共激活因子PGC-1α均在能量代謝中發(fā)揮著重要作用[42-43]。

在酸棗仁湯對該過程干預的基礎研究中，曹敏玲等[39]證明酸棗仁湯能夠降低P2X7R蛋白表達。史琴等[44]發(fā)現(xiàn)失眠的大鼠皮質組織Na+/K+-ATPase和Ca2+/Mg2+-ATPase的活性顯著降低，而在酸棗仁湯干預后，大腦皮質ATP酶的活性提升。但酸棗仁湯對正常大腦皮質ATP酶活性影響不明顯，提示酸棗仁湯是在ATP酶活性變化后才發(fā)揮作用。武靜等[45]發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯能使失眠大鼠前額皮質ATP水平上升，但對正常大鼠并無明顯影響。劉鑫等[46]則認為酸棗仁湯能夠改善下丘腦ATP供能異常引發(fā)的晝夜節(jié)律紊亂，可能與調節(jié)PPARγ及PGC-1α有關。

在日夜交替中，Ast會實現(xiàn)由星形到原生質形的改變，這也使得夜間Ast的突觸能夠覆蓋更大的范圍，同時這種變化也會受到膠質纖維酸性蛋白（GFAP）的影響[47]。其中，SCN中Ast在晝夜節(jié)律的夜間是活躍的[48]，其中的縫隙連接蛋白43（Cx43）表達也具有晝夜節(jié)律性[49]。王慧等[50]則發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯能顯著減少失眠大鼠中腦中縫背核神經膠質細胞GFAP的表達，認為酸棗仁湯可以抑制失眠大鼠中腦中縫核Ast的激活，從而降低神經細胞損傷程度。曹敏玲等[51]則證明酸棗仁湯提高神經元生物節(jié)律表達的穩(wěn)定性與降低抑郁大鼠大腦皮質Ast中Cx43的表達相關聯(lián)。

綜上，酸棗仁湯能夠調節(jié)星形膠質細胞GFAP、Cx43、P2X7R的表達影響失眠，其也可能通過調節(jié)Ca2+/Mg2+-ATPase的活性、ATP水平來間接地通過Ast影響晝夜節(jié)律，進而調節(jié)失眠。

5 酸棗仁湯對授時因子的影響

對于人類來說，當生命活動節(jié)律與地球晝夜節(jié)律（24 h）相一致時，人體才能保持正常生命活動，但外界的一些刺激可能會使得這種生命活動節(jié)律前移或后移，把這些刺激因素命名為“授時因子”（“zeitgebers”），常見的授時因子有光照、進食和運動等[52]。其中，關鍵授時因子——光照，即通過刺激視網膜光感細胞通過下丘腦通路將光信號傳送至SCN，再經相關通路，松果體接受這種信號，進而抑制褪黑素釋放并促進機體覺醒。反之，松果體就會分泌褪黑素，并與SCN中存在的褪黑素受體結合，從而促進睡眠[53]。

王媛等[54]利用小鼠模型探討酸棗仁湯在光照改變條件下對小鼠睡眠時相的影響，發(fā)現(xiàn)在光照期間酸棗仁湯組覺醒總量減少，而非快動眼睡眠和總睡眠時間總量均增加，這表明酸棗仁湯發(fā)揮抗失眠作用與延長光照條件下小鼠的睡眠時間有關，這也為臨床防治夜間工作人群的入睡功能障礙做出了一些可參考的理論依據(jù)。

因此，酸棗仁湯治療失眠可能與其作用于機體，機體對光照信息敏感程度降低，松果體分泌褪黑素，進而有助睡眠有關。褪黑素受體激動劑在臨床上廣泛應用于緩解失眠，但近幾年安眠藥的濫用，使得患者承受著失眠與安眠藥不良反應的雙重折磨，因此該發(fā)現(xiàn)有望指導酸棗仁湯代替褪黑素受體激動劑的濫用。此外，酸棗仁湯對褪黑素的影響也可能成為科研熱點之一。

6 小結與展望

逐年攀升的失眠發(fā)生率與西藥治療所致的不良反應，極大地推動了中醫(yī)藥治療失眠研究的發(fā)展。酸棗仁湯作為治療失眠的經方，尤其適用于心肝血虛型失眠。現(xiàn)代研究表明，酸棗仁湯治療失眠的臨床療效顯著是因為中藥通過多成分、多路徑來發(fā)揮作用。在歸納整理前人酸棗仁湯的相關實驗研究后發(fā)現(xiàn)，酸棗仁湯發(fā)揮治療作用是建立在患者發(fā)生睡眠障礙之上，如酸棗仁湯能夠顯著影響失眠模型 mGluR1、2、7，cAMP 的表達和 Ca2+/Mg2+-ATPase的活性，但是對正常機體的影響不明顯，這可能是酸棗仁湯不良反應小的原因所在?，F(xiàn)有的研究表明酸棗仁湯可通過調控晝夜節(jié)律改善睡眠，這為揭示酸棗仁湯治療失眠的機制提供了可探索的新思路。在現(xiàn)有酸棗仁湯通過調節(jié)晝夜節(jié)律改善失眠的研究中，發(fā)現(xiàn)其作用機制有：一是調節(jié)SCN中肽能神經元、IEGs、BCG的表達；二是通過對中樞神經遞質5-HT、Glu、GABA及其受體的調節(jié)；三是直接或間接地調節(jié)星形膠質細胞；四是調節(jié)機體對授時因子光照的敏感程度。酸棗仁湯對失眠的調節(jié)機制遠非單一基因或通路可以衡量，不同機制之間也存在著相互的聯(lián)系，例如谷氨酸可以通過介導星形膠質細胞、參與小腦生物鐘基因Bmal1的表達調控SCN生物節(jié)律[55]；谷氨酸調節(jié)生物晝夜節(jié)律還與SCN環(huán)路的GABA能張力增高有關[56]；也有研究發(fā)現(xiàn)其可能在SCN環(huán)路中與VIP產生相互作用、一同發(fā)揮同步生物節(jié)律的調節(jié)功能[57]。因此，酸棗仁湯調節(jié)谷氨酸，進而調節(jié)光信號的傳遞、Bmal1基因的表達等調節(jié)晝夜節(jié)律改善失眠還有待科研工作者驗證。

但是，在探究酸棗仁湯治療失眠的研究中還存在諸多不足，例如：目前大部分研究多為實驗動物研究，臨床研究較少；實驗動物失眠模型主要有多平臺水環(huán)境睡眠剝奪模型、氯苯丙氨酸（PCPA）睡眠剝奪模型等，不同的模型是否能夠得到相同的結論；實驗動物模型雖為失眠模型，但其是否符合中醫(yī)心煩失眠的證候特點也需要進一步去探索。

隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，酸棗仁湯治療失眠的作用機制將會被深入挖掘，未來可能成為代替西藥治療失眠的首選方案，并為人類健康做出更大貢獻。