趙魁 ，徐喆 ，夏雪萍 ，盛新 ，龐晨旭 ，邊育紅

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300381）

睡眠是人體生命活動(dòng)所必需的一種生理狀態(tài)，根據(jù)人在睡眠時(shí)能否產(chǎn)生周期性的快速眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠分為非快眼動(dòng)睡眠（NREMs）和快眼動(dòng)睡眠（REMs）。失眠（ID）是指在適宜的睡眠條件下存在的入睡困難、睡眠維持障礙、早醒以及日間功能障礙等病理現(xiàn)象[1]。中國(guó)睡眠研究會(huì)公布的最新結(jié)果顯示，中國(guó)成年人失眠率可達(dá)38.2%，逾3億人曾出現(xiàn)睡眠障礙。引發(fā)失眠的常見(jiàn)因素包括社會(huì)—心理因素、環(huán)境因素、生理因素、藥物與食物等，但日常生活中各種應(yīng)激事件被認(rèn)為是失眠最主要的誘因[2]。雖然苯二氮受體激動(dòng)劑、褪黑素受體激動(dòng)劑等藥物常被用于治療失眠，但其存在嗜睡、疲勞、眩暈等不良反應(yīng)[3]。

漢代名醫(yī)張仲景曾在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中寫道：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！弊鳛橹嗅t(yī)治療失眠的經(jīng)方，酸棗仁湯主治肝血不足、虛火內(nèi)擾心神所致的心煩失眠。近年來(lái)，諸多學(xué)者紛紛利用分子生物學(xué)技術(shù)從不同的角度探究酸棗仁湯治療失眠的作用及機(jī)制。

晝夜節(jié)律系統(tǒng)，是受生物鐘基因（BCG）和鐘控基因（CCG）驅(qū)動(dòng)的一種生物鐘系統(tǒng)。在基因的驅(qū)動(dòng)下，機(jī)體的生命活動(dòng)大致以24 h為周期而產(chǎn)生振蕩規(guī)律現(xiàn)象[4]。地球上的生命受這種晝夜交替所形成的節(jié)律支配，如果這種節(jié)律發(fā)生紊亂，將會(huì)導(dǎo)致失眠、抑郁等病理現(xiàn)象的發(fā)生[5]。睡眠—覺(jué)醒節(jié)律就是一種與睡眠相關(guān)的晝夜節(jié)律[6]。近年來(lái)，基于晝夜節(jié)律探討酸棗仁湯治療失眠的機(jī)制被大家廣泛關(guān)注。因此，文章歸納整理了酸棗仁湯基于調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律治療失眠的相關(guān)文獻(xiàn)，以期為進(jìn)一步探索酸棗仁湯的作用機(jī)制提供參考。

1 酸棗仁湯對(duì)下丘腦視交叉上核（SCN）中相關(guān)基因的調(diào)節(jié)

1.1 調(diào)節(jié)SCN內(nèi)即刻早期基因（IEGs）的表達(dá) 下丘腦視交叉上核（SCN）是晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)系統(tǒng)的中樞生物鐘，能夠調(diào)控哺乳動(dòng)物晝夜節(jié)律[7]。哺乳動(dòng)物SCN內(nèi)即刻早期基因（IEGs）的表達(dá)一定程度上能夠反映晝夜節(jié)律[8]。

IEGs主要包括c-fos、c-jun和c-myc等，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯能夠下調(diào)SCN內(nèi)的c-fos、c-jun及nNos的表達(dá)來(lái)調(diào)控晝夜節(jié)律[9-10]。研究顯示，大腦內(nèi)信使分子一氧化氮（NO）蓄積到一定程度可引發(fā)睡眠，這提示nNos在晝夜調(diào)節(jié)中具有重要作用。游秋云等[11]發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯組c-fos基因表達(dá)較老年大鼠睡眠剝奪組明顯下降，但較正常對(duì)照組表達(dá)量高，所以推測(cè)酸棗仁湯治療失眠的作用機(jī)制可能是通過(guò)下調(diào)腦組織c-fos基因表達(dá)，進(jìn)而抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡來(lái)保護(hù)大腦。

1.2 調(diào)節(jié)SCN內(nèi)生物鐘基因（BCG）的表達(dá) SCN內(nèi)生物鐘基因的表達(dá)具有晝夜節(jié)律性，在眾多的生物鐘基因中，核心生物鐘基因主要包括Pers、Clock、Baml1、Crys，生理情況下，生物鐘基因Bmal1和Clock結(jié)合形成Bmal1/Clock異二聚體后與Per1-3、Cry1-2結(jié)合促進(jìn)上游的E-box區(qū)域，最終形成節(jié)律性輸出的起點(diǎn)及反饋環(huán)，啟動(dòng)這些生物鐘基因的轉(zhuǎn)錄[8]。

酸棗仁湯對(duì)生物鐘基因的調(diào)控主要涉及Per1-2、Clock、Bmal1和Cry1，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯治療后的慢性睡眠剝奪大鼠自主活動(dòng)時(shí)間減少，且與大鼠SCN上生物鐘基因Clock、Bmal1、Per1-2表達(dá)上調(diào)有關(guān)[12-13]。此外，薄文集等[14]通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證酸棗仁湯能夠上調(diào)小鼠SCN中Cry1的表達(dá)來(lái)改善小鼠失眠狀態(tài)。因此，酸棗仁湯能夠上調(diào)SCN中4種核心生物鐘基因的表達(dá)調(diào)控晝夜節(jié)律，進(jìn)而改善失眠。

2 酸棗仁湯對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的影響

2.1 調(diào)節(jié)5-羥色胺（5-HT）及其受體的表達(dá) 現(xiàn)代解剖證明，中腦中縫核5-HT纖維可上行傳到SCN[15]。假如覺(jué)醒期中縫背核的5-HT神經(jīng)元興奮釋放5-HT，隨后大腦會(huì)合成并儲(chǔ)備睡眠因子，進(jìn)而引起NREMs增加。在失眠癥患者中，5-HT及其受體表達(dá)異常[16-18]。

李家豪、肖迪等[19-20]發(fā)現(xiàn)慢性睡眠剝奪模型組大鼠較正常組5-HT含量下降，5-HT1A受體表達(dá)降低而5-HT2A受體表達(dá)升高，酸棗仁湯處理組5-HT含量上升，5-HT1A受體表達(dá)增加，5-HT2A受體表達(dá)降低。這提示酸棗仁湯通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦5-HT含量以及其受體的表達(dá)進(jìn)而影響晝夜節(jié)律，即酸棗仁湯可能調(diào)節(jié)中腦中縫核5-HT纖維的投射，進(jìn)而影響SCN的傳入聯(lián)系改善失眠。

2.2 調(diào)節(jié)谷氨酸及其受體的表達(dá) 谷氨酸（Glu）是腦內(nèi)重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，其通過(guò)與促代謝型谷氨酸受體（mGluRs）結(jié)合調(diào)控睡眠-覺(jué)醒周期[21]。在生理狀況下，谷氨酸可與大鼠腦內(nèi)mGluR2受體結(jié)合，從而導(dǎo)致REMS潛伏期延長(zhǎng)，REMS持續(xù)時(shí)間縮短[22]。

NayLor等[23]發(fā)現(xiàn)相比于睡眠時(shí)期，谷氨酸含量在覺(jué)醒時(shí)期更高。李家娣等[24]發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯組Glu含量較失眠模型組明顯降低。左文彪等[25]發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯高、中、低劑量組大鼠大腦皮質(zhì)中mGluR1、mGluR2表達(dá)較失眠模型組降低。除此之外，王慧等[26]發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯對(duì)正常大鼠皮質(zhì) mGluR1、2、7、環(huán)磷酸腺苷（cAMP）及蛋白激酶A（PKA）mRNA的表達(dá)并無(wú)明顯影響，但酸棗仁湯可對(duì)失眠模型組所造成的PKA和cAMP mRNA表達(dá)量下降，mGluR1、2、7 mRNA表達(dá)量增加起到一定的干預(yù)作用。這說(shuō)明酸棗仁湯不僅可影響失眠大鼠大腦腦內(nèi)Glu的含量，還可抑制大腦皮質(zhì)mGlu1、mGlu2和mGlu7受體mRNA的表達(dá)，進(jìn)而影響受體后cAMP/PKA信號(hào)通路活動(dòng)。

2.3 調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸及其受體的表達(dá) γ-氨基丁酸（GABA）對(duì)哺乳動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用。腹外側(cè)視前區(qū)（VLPO）神經(jīng)元被激活后，通過(guò)產(chǎn)生GABA抑制覺(jué)醒中樞上行激活通路引發(fā)睡眠，因此GABA對(duì)睡眠有重要的調(diào)節(jié)作用[16，27]。研究表明，GABA能夠調(diào)節(jié)SCN神經(jīng)元緊張性[28]，而位于星形膠質(zhì)細(xì)胞胞膜上GABA轉(zhuǎn)運(yùn)體（GATs）可降解GABA調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動(dòng)的節(jié)律變化[29-30]。當(dāng)胞膜上的GATs被阻斷時(shí)，不僅會(huì)影響到神經(jīng)元的緊張性，也會(huì)縮短生物節(jié)律中轉(zhuǎn)錄-翻譯反饋環(huán)路（TTFL）周期[31]。

在 GABAA 受 體 中，GABAARα1、GABAARγ2在睡眠調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。張如意等[32]發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯能夠上調(diào)慢性睡眠剝奪老年失眠大鼠下丘腦 GABA及其受體GABAARα1和 GABAARγ2的相對(duì)表達(dá)量。游秋云等[33]則發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯可能增強(qiáng)GABAB1R表達(dá)，激活GABAB1R后cAMP-PKACREB信號(hào)通路，發(fā)揮安神助眠作用。這表明酸棗仁湯調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律可能與調(diào)節(jié)GABA及其受體的含量有關(guān)。

3 酸棗仁湯對(duì)SCN中肽能神經(jīng)元的調(diào)節(jié)

SCN主要由血管活性腸多肽（VIP）、精氨酸血管加壓素（AVP）及生長(zhǎng)抑素（SOM）樣的3類肽能神經(jīng)元組成[34]。當(dāng)外界光性或非光性時(shí)間信號(hào)傳入SCN時(shí)，SCN在接受刺激信息后激發(fā)VIP神經(jīng)元，隨后AVP神經(jīng)元對(duì)來(lái)自VIP神經(jīng)元的信息做出相應(yīng)反饋，因此，作為SCN主要傳出纖維的AVP和VIP神經(jīng)元纖維的表達(dá)水平直接影響著正常睡眠—覺(jué)醒功能[35]。

研究發(fā)現(xiàn)，酸棗仁湯能夠上調(diào)大腦視交叉上核VIP、AVP的表達(dá)改善老年睡眠剝奪大鼠的晝夜節(jié)律，發(fā)揮改善失眠的效果[36]。王蕾等[37]發(fā)現(xiàn)SCN中3種肽能神經(jīng)元可能存在互相間的調(diào)節(jié)和制約，但酸棗仁湯能否通過(guò)影響生長(zhǎng)抑素mRNA的表達(dá)，進(jìn)而調(diào)節(jié)SCN中VIP、AVP的表達(dá)來(lái)改善老年大鼠的睡眠則未見(jiàn)報(bào)道，這可作為后期研究酸棗仁湯的一個(gè)方向。

4 酸棗仁湯對(duì)星形膠質(zhì)細(xì)胞的調(diào)節(jié)

研究發(fā)現(xiàn)，星形膠質(zhì)細(xì)胞（Ast）在哺乳動(dòng)物SCN神經(jīng)元生物節(jié)律的穩(wěn)定表達(dá)中發(fā)揮著重要的作用[38]。Ast能調(diào)節(jié)其胞膜上的γ－氨基丁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體-1（GAT-1）和谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)-1（GLT-1）影響 GABA 和Glu的釋放，進(jìn)而影響睡眠[39]。此外，Ast上的P2X7R也參與睡眠的調(diào)節(jié)[40]。當(dāng)睡眠被剝奪后，大鼠中腦和視交叉上核等部位的Ast被激活，P2X7R的表達(dá)水平提高，然而大腦皮質(zhì)中的鈣離子（Ca2+）/鎂離子（Mg2+）-ATPase活性卻明顯下降，胞內(nèi)Ca2+含量增加后促進(jìn)Ast釋放ATP，進(jìn)而刺激Ast釋放白細(xì)胞介素-1（IL-1）[39]，IL-1 又會(huì)上調(diào) Ast上 P2X7R 基因的表達(dá)，進(jìn)而影響睡眠[41]。曹敏玲等[39]認(rèn)為P2X7R主要通過(guò)胞外ATP誘導(dǎo)Ast釋放細(xì)胞因子導(dǎo)致失眠。此外，細(xì)胞分化轉(zhuǎn)錄因子過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體-γ（PPAR-γ）及其共激活因子PGC-1α均在能量代謝中發(fā)揮著重要作用[42-43]。

在酸棗仁湯對(duì)該過(guò)程干預(yù)的基礎(chǔ)研究中，曹敏玲等[39]證明酸棗仁湯能夠降低P2X7R蛋白表達(dá)。史琴等[44]發(fā)現(xiàn)失眠的大鼠皮質(zhì)組織Na+/K+-ATPase和Ca2+/Mg2+-ATPase的活性顯著降低，而在酸棗仁湯干預(yù)后，大腦皮質(zhì)ATP酶的活性提升。但酸棗仁湯對(duì)正常大腦皮質(zhì)ATP酶活性影響不明顯，提示酸棗仁湯是在ATP酶活性變化后才發(fā)揮作用。武靜等[45]發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯能使失眠大鼠前額皮質(zhì)ATP水平上升，但對(duì)正常大鼠并無(wú)明顯影響。劉鑫等[46]則認(rèn)為酸棗仁湯能夠改善下丘腦ATP供能異常引發(fā)的晝夜節(jié)律紊亂，可能與調(diào)節(jié)PPARγ及PGC-1α有關(guān)。

在日夜交替中，Ast會(huì)實(shí)現(xiàn)由星形到原生質(zhì)形的改變，這也使得夜間Ast的突觸能夠覆蓋更大的范圍，同時(shí)這種變化也會(huì)受到膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）的影響[47]。其中，SCN中Ast在晝夜節(jié)律的夜間是活躍的[48]，其中的縫隙連接蛋白43（Cx43）表達(dá)也具有晝夜節(jié)律性[49]。王慧等[50]則發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯能顯著減少失眠大鼠中腦中縫背核神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞GFAP的表達(dá)，認(rèn)為酸棗仁湯可以抑制失眠大鼠中腦中縫核Ast的激活，從而降低神經(jīng)細(xì)胞損傷程度。曹敏玲等[51]則證明酸棗仁湯提高神經(jīng)元生物節(jié)律表達(dá)的穩(wěn)定性與降低抑郁大鼠大腦皮質(zhì)Ast中Cx43的表達(dá)相關(guān)聯(lián)。

綜上，酸棗仁湯能夠調(diào)節(jié)星形膠質(zhì)細(xì)胞GFAP、Cx43、P2X7R的表達(dá)影響失眠，其也可能通過(guò)調(diào)節(jié)Ca2+/Mg2+-ATPase的活性、ATP水平來(lái)間接地通過(guò)Ast影響晝夜節(jié)律，進(jìn)而調(diào)節(jié)失眠。

5 酸棗仁湯對(duì)授時(shí)因子的影響

對(duì)于人類來(lái)說(shuō)，當(dāng)生命活動(dòng)節(jié)律與地球晝夜節(jié)律（24 h）相一致時(shí)，人體才能保持正常生命活動(dòng)，但外界的一些刺激可能會(huì)使得這種生命活動(dòng)節(jié)律前移或后移，把這些刺激因素命名為“授時(shí)因子”（“zeitgebers”），常見(jiàn)的授時(shí)因子有光照、進(jìn)食和運(yùn)動(dòng)等[52]。其中，關(guān)鍵授時(shí)因子——光照，即通過(guò)刺激視網(wǎng)膜光感細(xì)胞通過(guò)下丘腦通路將光信號(hào)傳送至SCN，再經(jīng)相關(guān)通路，松果體接受這種信號(hào)，進(jìn)而抑制褪黑素釋放并促進(jìn)機(jī)體覺(jué)醒。反之，松果體就會(huì)分泌褪黑素，并與SCN中存在的褪黑素受體結(jié)合，從而促進(jìn)睡眠[53]。

王媛等[54]利用小鼠模型探討酸棗仁湯在光照改變條件下對(duì)小鼠睡眠時(shí)相的影響，發(fā)現(xiàn)在光照期間酸棗仁湯組覺(jué)醒總量減少，而非快動(dòng)眼睡眠和總睡眠時(shí)間總量均增加，這表明酸棗仁湯發(fā)揮抗失眠作用與延長(zhǎng)光照條件下小鼠的睡眠時(shí)間有關(guān)，這也為臨床防治夜間工作人群的入睡功能障礙做出了一些可參考的理論依據(jù)。

因此，酸棗仁湯治療失眠可能與其作用于機(jī)體，機(jī)體對(duì)光照信息敏感程度降低，松果體分泌褪黑素，進(jìn)而有助睡眠有關(guān)。褪黑素受體激動(dòng)劑在臨床上廣泛應(yīng)用于緩解失眠，但近幾年安眠藥的濫用，使得患者承受著失眠與安眠藥不良反應(yīng)的雙重折磨，因此該發(fā)現(xiàn)有望指導(dǎo)酸棗仁湯代替褪黑素受體激動(dòng)劑的濫用。此外，酸棗仁湯對(duì)褪黑素的影響也可能成為科研熱點(diǎn)之一。

6 小結(jié)與展望

逐年攀升的失眠發(fā)生率與西藥治療所致的不良反應(yīng)，極大地推動(dòng)了中醫(yī)藥治療失眠研究的發(fā)展。酸棗仁湯作為治療失眠的經(jīng)方，尤其適用于心肝血虛型失眠?，F(xiàn)代研究表明，酸棗仁湯治療失眠的臨床療效顯著是因?yàn)橹兴幫ㄟ^(guò)多成分、多路徑來(lái)發(fā)揮作用。在歸納整理前人酸棗仁湯的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究后發(fā)現(xiàn)，酸棗仁湯發(fā)揮治療作用是建立在患者發(fā)生睡眠障礙之上，如酸棗仁湯能夠顯著影響失眠模型 mGluR1、2、7，cAMP 的表達(dá)和 Ca2+/Mg2+-ATPase的活性，但是對(duì)正常機(jī)體的影響不明顯，這可能是酸棗仁湯不良反應(yīng)小的原因所在。現(xiàn)有的研究表明酸棗仁湯可通過(guò)調(diào)控晝夜節(jié)律改善睡眠，這為揭示酸棗仁湯治療失眠的機(jī)制提供了可探索的新思路。在現(xiàn)有酸棗仁湯通過(guò)調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律改善失眠的研究中，發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制有：一是調(diào)節(jié)SCN中肽能神經(jīng)元、IEGs、BCG的表達(dá)；二是通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、Glu、GABA及其受體的調(diào)節(jié)；三是直接或間接地調(diào)節(jié)星形膠質(zhì)細(xì)胞；四是調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)授時(shí)因子光照的敏感程度。酸棗仁湯對(duì)失眠的調(diào)節(jié)機(jī)制遠(yuǎn)非單一基因或通路可以衡量，不同機(jī)制之間也存在著相互的聯(lián)系，例如谷氨酸可以通過(guò)介導(dǎo)星形膠質(zhì)細(xì)胞、參與小腦生物鐘基因Bmal1的表達(dá)調(diào)控SCN生物節(jié)律[55]；谷氨酸調(diào)節(jié)生物晝夜節(jié)律還與SCN環(huán)路的GABA能張力增高有關(guān)[56]；也有研究發(fā)現(xiàn)其可能在SCN環(huán)路中與VIP產(chǎn)生相互作用、一同發(fā)揮同步生物節(jié)律的調(diào)節(jié)功能[57]。因此，酸棗仁湯調(diào)節(jié)谷氨酸，進(jìn)而調(diào)節(jié)光信號(hào)的傳遞、Bmal1基因的表達(dá)等調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律改善失眠還有待科研工作者驗(yàn)證。

但是，在探究酸棗仁湯治療失眠的研究中還存在諸多不足，例如：目前大部分研究多為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究，臨床研究較少；實(shí)驗(yàn)動(dòng)物失眠模型主要有多平臺(tái)水環(huán)境睡眠剝奪模型、氯苯丙氨酸（PCPA）睡眠剝奪模型等，不同的模型是否能夠得到相同的結(jié)論；實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型雖為失眠模型，但其是否符合中醫(yī)心煩失眠的證候特點(diǎn)也需要進(jìn)一步去探索。

隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，酸棗仁湯治療失眠的作用機(jī)制將會(huì)被深入挖掘，未來(lái)可能成為代替西藥治療失眠的首選方案，并為人類健康做出更大貢獻(xiàn)。