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        基于“黜濁培本”理論從中焦論治前列腺癌*

        2022-02-15 17:53:15牟睿宇李小江廖洋賈春鑫郭姍琦田匯川宋文競賈英杰
        天津中醫(yī)藥 2022年11期
        關(guān)鍵詞:癌毒運化腎虛

        牟睿宇 ,李小江 ,廖洋 ,賈春鑫 ,郭姍琦 ,田匯川 ,宋文競 ,賈英杰

        (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381;2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)

        最新的統(tǒng)計報告顯示,前列腺惡性腫瘤發(fā)病率居于全球男性所患惡性腫瘤中的第2位[1]。在中國男性中,前列腺惡性腫瘤的發(fā)病率逐年上升,其發(fā)病率已經(jīng)位列于所有癌癥中的第6位[2],泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中的第1位[3],嚴(yán)重危害男性健康。早期,前列腺癌患者沒有明顯的癥狀,在確診時,大多數(shù)患者已屬于晚期,內(nèi)分泌藥物治療是這個階段患者主要的治療方式。在經(jīng)過中位治療時間以后,絕大多數(shù)患者可能出現(xiàn)內(nèi)分泌藥物治療抵抗的情況,疾病最終發(fā)展為去勢抵抗性前列腺癌[4],此階段治療效果有限,預(yù)后極差,中位生存時間小于20個月[5-6]。在整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)原則下,中西醫(yī)結(jié)合治療可以降低前列腺惡性腫瘤患者前列腺特異性抗原水平,提高生活質(zhì)量,延緩、甚或控制病情發(fā)展,最終延長總的生存周期[7-13]。腎氣內(nèi)虛是前列腺癌發(fā)病的主要內(nèi)在因素之一,由于前列腺癌對雄激素的敏感性,且部分補腎中藥有類雄激素作用,因此盲目地應(yīng)用補腎中藥可能促進前列腺癌的進展。為了規(guī)避這一臨床用藥困頓,且為前列腺癌的治療提供新的思路,賈英杰教授結(jié)合30余年臨證經(jīng)驗,基于“黜濁培本”理論從中焦論治前列腺癌。

        1 前列腺癌病因病機的認識

        中醫(yī)因前列腺癌有排尿困難及血尿等癥狀而歸入“癃閉”“淋證”等范疇論治,在古代醫(yī)學(xué)文獻中雖無前列腺之臟腑,也無前列腺腫瘤病名,但仍有類似記載?!榜]”一名,首見于《素問·氣厥論》曰:“胞熱移于膀胱,則癃溺血?!薄端貑枴ちo(jì)大論》稱本病為淋。傳統(tǒng)中醫(yī)認為,前列腺癌的核心病變在下焦,病變的臟腑涉及腎、膀胱、精室等[14]。年老體衰、房事不節(jié)、情志不調(diào)、邪毒內(nèi)侵等可能是前列腺癌的發(fā)病誘發(fā)因素。然現(xiàn)代醫(yī)家對前列腺癌病機認識尚無統(tǒng)一定論,多以肝、脾、腎臟腑失調(diào)為主要病機。林麗珠教授認為前列腺癌以肝腎不足,氣血虛衰為本,其主因是肝腎虛虧,肝腎同源,人體正氣、精血虧虛是發(fā)生該病的前提和基礎(chǔ)[15];賈立群教授認為腎虛是前列腺癌的發(fā)病基礎(chǔ)[16];彭培初教授認為腎虛是晚期前列腺癌的內(nèi)因,腎精虧虛、陰陽失衡是前列腺癌的病理基礎(chǔ)[17];魏睦新教授認為脾腎虛損、肝郁氣滯、氣滯痰瘀是前列腺癌的主要病機[18];李佩文教授認為脾腎兩虛、陰陽失調(diào)是前列腺癌核心病機[19]。

        “壯人無積,唯虛人則有之”。正氣內(nèi)虛,癌毒趁虛內(nèi)侵,正氣無力抗邪,則癌毒鴟張、流注、走竄,易導(dǎo)致病情惡化及轉(zhuǎn)移[20],因此“正氣內(nèi)虛”是“病本”。前列腺癌多為虛實夾雜證,前列腺癌是否發(fā)病的決定因素在于正氣的強弱,特別是腎氣的盛衰[16-17,21]。癌邪也可直接傷及腎之功能,邪濁內(nèi)生亦會重傷腎氣,進而波及五臟,尤其是脾土[22]。

        2 前列腺癌發(fā)病與中焦脾胃密切相關(guān)

        前列腺癌的病位在下焦,與脾、腎密切相關(guān),其中腎虛是前列腺癌發(fā)病的決定性因素,脾胃不足、脾失運化是前列腺癌發(fā)生發(fā)展的促動因素,而“濁”“毒”既是前列腺癌的致病因素,也是病理產(chǎn)物。毒邪依附于痰、濕、瘀等而成形,損耗人之精血自養(yǎng)而增生,與濁邪互為搏結(jié)而凝聚,在至虛之處留結(jié),停滯下焦而滋生,發(fā)為前列腺癌。如《瘍科心得集》所載:“癌瘤者,非陰陽正氣所結(jié)腫,乃五臟癖血,濁氣痰滯而成?!盵23]

        2.1 “濁”生于脾胃不足 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》記載:“清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽實四肢,濁陰歸六腑。”“濁,穢濁不清”[24],在中醫(yī)理論中,“濁”和“清”是相對應(yīng)的兩個概念。正如“清邪居上,濁邪居下”“濕與溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之雍塞,濁邪害清也”“濁者,小水不清也”“濁病在精道”“血在上則濁蔽而不明矣”等論述,濕重之邪[25]、濕溫之邪[26]、便濁[27]、精濁[28]、瘀血[29]都屬于濁邪的范疇。濁邪的產(chǎn)生與脾關(guān)系密切[30],脾胃不足,正氣虧虛,濕邪外感,脾氣不足,運化失司,濕邪內(nèi)生;濕阻陽氣,氣機不暢,血行受阻,留滯脈絡(luò),瘀血內(nèi)生。濁邪重濁黏滯,脾為濁困,濕濁內(nèi)聚,脾胃升降失司,氣機受遏,纏綿耗氣,脾胃更虛,濁邪更重[31]。濁邪不僅嚴(yán)重損害人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣、血、津、液,也是臟腑功能紊亂、氣血運行失常,機體各種代謝產(chǎn)物不能及時排出、蓄積體內(nèi)而化生的病理產(chǎn)物[32]。

        2.2 “毒”成于脾失運化 縱覽歷代古籍,凡以毒命名的疾病,均發(fā)病迅速,病勢危重,常奪人性命。毒邪一般是指能夠?qū)C體產(chǎn)生毒害或毒性作用的各種致病物質(zhì),同時也是一種病理產(chǎn)物,毒貫穿在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸全過程。毒邪,有外毒和內(nèi)毒之分,生活飲食中的各種毒素、環(huán)境污染毒素、化學(xué)因素等屬于外毒范疇;由脾失運化,痰、濕、瘀血等病理產(chǎn)物蘊結(jié)于內(nèi),郁久而生屬于內(nèi)毒范疇[33]。邪毒外侵,襲人虛處,初起隱匿,久之邪毒蘊結(jié),導(dǎo)致氣機不暢,瘀血、痰濁內(nèi)生,無論氣滯、血瘀、痰濁均能結(jié)聚而為癌毒,其形成機理是臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯[20,34]?!度数S直指附遺方論》中描述:“癌者,上高下深,巖穴之狀……毒根深藏”,由此闡釋了癌與毒的密切關(guān)系。

        2.3 “濁”“毒”相合,發(fā)為前列腺癌 “濁”遷延不愈,易生變端;“癌毒”容易結(jié)滯于脈絡(luò),損害人身氣血;“濁”與“癌毒”的性質(zhì)雖然不同,然則“濁”與“癌毒”的關(guān)系非常密切,常常膠結(jié)致?。淮送?,“癌毒”的形成也和“濁”有著密切的關(guān)系,故“癌濁”并稱。癌濁既有“濕邪”的特性,還兼有“癌毒”的特點,但“癌濁”之邪重在“濁”,病理特點多屬正虛邪實,正虛即臟腑氣血虛弱,其中以脾腎兩虛為主;邪實乃濕濁毒邪壅阻,困遏脾腎,致清氣不升,濁氣不降[35-36]。脾腎不足,邪毒外侵,侵襲人虧虛之處,發(fā)病之初,疾病隱匿,日久邪毒蘊結(jié)導(dǎo)致氣機不暢,瘀血、痰濁等濁邪內(nèi)生,內(nèi)外合邪,濁毒膠結(jié),最終發(fā)為前列腺癌。濕邪是癌濁的根源,脾氣虧虛,運化失司,濕邪內(nèi)生,濕凝成濁,濁毒相合,呈癌濁內(nèi)蘊之勢。脾健則濕不內(nèi)生,正氣存于內(nèi),癌濁不可干,而脾胃為后天正氣之本,故“健脾利濕”為前列腺癌的主要治法。

        3 謹守病機,立定中土

        前列腺癌為全身虛損而局部邪實之病,遷延日久,漸積而來,故患者正氣必虛,多為本虛標(biāo)實。腎虛是前列腺癌發(fā)病內(nèi)在因素,其發(fā)病與脾、腎密切相關(guān)。后天腎精有賴于脾所運化的水谷精微充養(yǎng)。若脾氣虛弱,難以化生水谷精微,氣血生化無權(quán),則腎不能正常地“受五臟六腑之精而藏之”,以致腎中精氣匱乏。朱丹溪在《格致余論》中提到:“補腎不若補脾,脾得溫則化而食味進,下雖暫虛,亦可少回?!币虼耍I虛亦可從脾論治。腎為元氣之根,元氣是人體生命活動的原動力,由先天之精化生,又依賴后天之精充養(yǎng),元氣不足則正氣內(nèi)虛。真氣又名元氣,是先天身生之精氣也,非胃氣不能滋。脾胃為后天之本,位居中焦而灌溉四旁,五臟六腑皆秉脾胃之氣而得以生息。正如《景岳新方貶》中所載:“人之既生,全賴中宮輸精及腎而后腎得補益”“真正腎虛,必專補脾”。脾健運化如常,胃和升降得宜,氣血充足,五臟六腑功能正常,正氣不虛,外邪不擾,通達上下,清升濁降,毒無所依。

        激素敏感階段核心病機為氣虛毒瘀,去勢抵抗階段的核心病機為脾虛濁聚,脾胃虛弱貫穿于前列腺癌發(fā)病全程,治療應(yīng)尤重調(diào)理脾胃[37]。脾胃與“癌濁”的產(chǎn)生、發(fā)展以及致病的各個環(huán)節(jié)關(guān)系密切[38]。濕為濁毒之源,脾胃虛弱,運化失職,濕邪內(nèi)生,濕凝成濁,濁毒相合,呈癌濁內(nèi)蘊之勢,脾健則濕不內(nèi)生,正氣存內(nèi),癌毒不可干,而脾胃為后天正氣之本。故在前列腺癌的治療中以“黜濁培本”為指導(dǎo)原則,治取中焦,以“健脾化濕”為主要治法[39],組方“健脾利濕化瘀方”為組本方劑,藥物基本組成為:生黃芪、補骨脂、刺五加、姜黃、王不留行、炙甘草。

        4 動態(tài)辨治,權(quán)衡攻補

        賈英杰教授常言:“動態(tài)辨治強調(diào)著眼于辨治疾病的整個過程,不求速勝,注重整體的變化與發(fā)展,根據(jù)治療反饋,及時調(diào)整,擅于變通,或在動中抓準(zhǔn)時機,重視其辨治節(jié)點的治療調(diào)整,以為患者求得生機?!睆埦霸烙性疲骸爸畏e之要,在知攻補之宜?!闭跋嗖情L期動態(tài)變化的過程,正邪變化決定標(biāo)本關(guān)系和治療主次的變化,是攻補權(quán)衡的關(guān)鍵。一方面,“人”和“病”可隨時間的推移,在相互斗爭中發(fā)生正邪盛衰消長變化,從而需要改變“治”的策略。如《醫(yī)宗必讀·積聚篇》論曰:“初者,病邪初成,正氣尚強,邪氣尚淺,則任攻;中者受病漸之,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補;末者,病魔久,邪氣侵凌,正氣消淺,則任受補?!绷硪环矫?,隨著“治”的進行,“人”和“病”均可因前期治療而受到影響,正邪關(guān)系和攻補之宜也在變化,反過來“治”亦當(dāng)隨其變而變,呈動態(tài)辨治的過程。

        腎虛是前列腺癌的內(nèi)在發(fā)病因素,因此在前列腺癌發(fā)病前,可以通過培養(yǎng)后天以資先天,健脾益氣,補后天以養(yǎng)先天,培植本元,消除前列腺癌的內(nèi)在發(fā)病因素,預(yù)防或延遲前列腺癌發(fā)病,達到“未病先防”的目的。前列腺癌發(fā)病后,以腎虛為本,累及脾臟,瘀、毒為標(biāo),主要病機為“氣虛毒瘀”,此時治療應(yīng)攻補兼施,治以健脾益氣、解毒祛瘀,然脾應(yīng)中宮之土,為萬物之母,通過調(diào)理脾胃可起到化生精微、榮養(yǎng)五臟,升清降濁、調(diào)暢氣機的作用,旺氣以磨積。如若疾病進一步進展,癌毒耗傷正氣,腎虛益甚,脾失助化,運化失常,氣機失調(diào),津液排出不暢,水濕停滯,濕邪化熱、煉濕為痰,瘀血內(nèi)停,“濁”“毒”相互交織,腎氣愈虛,水液排泄不暢,進一步加重水濕停滯,脾腎更損,此時病機為“脾虛濁聚”,治療應(yīng)以補為主,大補后天之氣,治以健脾利濕、解毒祛瘀,然脾者,土也,治中央,調(diào)治脾胃而能使五臟安,占據(jù)中焦,方可一統(tǒng)天下。在前列腺癌治療中,應(yīng)從整體出發(fā),調(diào)理脾胃,調(diào)和氣血,循序漸進。因脾胃為氣血之鄉(xiāng),脾胃健則氣血旺,又因脾為生濁之地,使出納有序,則人體代謝平衡[40]。因而,賈英杰教授強調(diào)在前列腺癌全程治療中,需立定中土,謹守病機,以脾胃為要,方可四維周流。

        5 典型病案

        患者男性,64歲,2020年2月25日初診。主訴:乏力伴惡心嘔吐1周。2018年8月18日患者主因“血尿”于天津腫瘤醫(yī)院查總前列腺特異性抗原(tPSA)18.46 ng/mL,游離型前列腺特異性抗原(fPSA)2.13 ng/mL,fPSA/tPSA 0.12。后行膀胱鏡檢查,膀胱內(nèi)未見腫物,8月25日查前列腺磁共振(MR)平掃+增強示:1)前列腺右側(cè)外周帶異常信號結(jié)節(jié),考慮前列腺癌。2)前列腺增生。2016年9月1日行機器人輔助腹腔鏡下前列腺根治切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)根治性切除術(shù),術(shù)后病理示:前列腺腺泡腺癌,伴右葉導(dǎo)管內(nèi)癌;Gleason評分9分(預(yù)后分組5);腫瘤侵出前列腺腺葉,神經(jīng)可見癌累及,可見脈管浸潤。上下尿道斷端及四周切緣均未見癌累及,雙側(cè)精囊腺未見癌累及,區(qū)域淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化:P504S(+),P63(部分+),34βe12(部分+),PSA(+),AR(+),Syn(-),CD56(-)。術(shù)后口服比卡魯胺+注射亮丙瑞林以內(nèi)分泌治療。2019年5月復(fù)查PSA 0.6 mmol/L,后行放療28次,2019年7月25日復(fù)查PSA 3.05 mmol/L。2019年 11月 19日復(fù)查 PSA 31.50 mmol/L,2020年1月于腫瘤醫(yī)院查發(fā)狂型計算機斷層掃描(ECT)示:左側(cè)髂骨病變,查盆腔MR示骨轉(zhuǎn)移不除外,后行化療2周期??淘\:患者神清,精神弱,周身乏力,惡心、偶有嘔吐,腰背部疼痛,納呆,食后腹脹,夜寐差,小便頻,大便溏,舌暗苔白膩,脈沉澀。西醫(yī)診斷:前列腺癌;中醫(yī)診斷:癃閉;證型診斷:脾虛濕困。治法:健脾利濕、化濁解毒。處方:生黃芪30 g,補骨脂15 g,王不留行15 g,姜黃 10 g,川芎 15 g,清半夏 15 g,厚樸 15 g,烏藥10 g,萊菔子 30 g,延胡索 15 g,白芍 15 g,茯苓 15 g,萹蓄15g,砂仁6g。14劑,每日1劑,早晚各服1次。

        2020年3月10日2診:周身乏力減輕,惡心,食欲漸增,食后腹脹,小便頻,大便溏,舌暗苔白膩,脈沉澀。前方改黃芪為60 g,加車前草15 g,繼服14劑。

        2020年3月26日3診:乏力較前減輕,偶有惡心,無嘔吐,腰背部疼痛減輕,食后腹脹,小便頻,大便溏,舌暗淡苔白膩,脈沉細澀。前方改黃芪為90 g,去萊菔子,繼服14劑。

        2020年4月16日4診:活動后乏力,腰背部疼痛較前減輕,進食后腹脹較前減輕,小便次數(shù)較前減少,大便軟,舌暗淡苔白微膩,脈沉細澀。前方改黃芪為60g,去厚樸,繼服14劑。復(fù)查PSA25.33mmol/L。

        2020年4月30日5診:活動后乏力,腰背部疼痛較前減輕,食后偶有腹脹,小便頻較前減輕,大便軟,舌暗淡苔白,脈沉細澀。加陳皮15 g,枳殼10 g,刺五加15 g,改茯苓為15 g,去烏藥、萹蓄、砂仁,繼服14劑。

        2020年5月14日6診:患者神清,精神尚可,偶有乏力、腰背部疼痛,納寐尚可,小便頻較前減輕,大便軟,舌暗淡,苔薄白,脈沉細澀。復(fù)查PSA 12.48 mmol/L,考慮患者諸癥漸緩,繼服前方。

        按語:腎虛是前列腺癌發(fā)病的內(nèi)在因素,邪毒外侵,侵襲人虧虛之處,發(fā)病之初,疾病隱匿,日久邪毒蘊結(jié)導(dǎo)致氣機不暢,瘀血、痰濁等濁邪內(nèi)生,內(nèi)外合邪,濁毒膠結(jié),最終發(fā)為前列腺癌。該患者經(jīng)歷手術(shù)、內(nèi)分泌治療、放療后進一步損傷正氣,而后化療藥物直中脾胃,脾胃虛弱,運化失司,濕邪內(nèi)生,濕凝成濁,濁毒相合,呈癌濁內(nèi)蘊之勢。正氣不足、脾胃虛弱則見乏力、納呆,運化失司則見惡心嘔吐、食后腹脹、小便頻,氣機不暢、氣血不足則見腰背部疼痛,癌濁內(nèi)蘊則見大便溏、舌暗苔白膩,脈沉澀。脾虛濕困、癌濁內(nèi)蘊發(fā)為此病,治以健脾利濕、化濁解毒。2診正氣漸復(fù),改黃芪為60 g,加車前草以治療小便頻。3診氣機得暢,繼續(xù)扶正抗癌,加黃芪為90 g,去萊菔子。4診正氣得復(fù),氣機升降有司,改黃芪為60 g,去厚樸。5診氣機升降有序,濕邪漸去,加陳皮 15 g、枳殼 10 g、刺五加 15 g,改茯苓為 15 g,去烏藥、萹蓄、砂仁。6診諸癥見緩,守方繼服。

        6 小結(jié)

        腎氣虧虛是前列腺癌內(nèi)在因素,癌濁蘊結(jié)是前列腺癌外在表現(xiàn)。賈英杰教授總結(jié)30余年臨床經(jīng)驗,提煉前列腺癌核心病機為:脾虛濕困、癌濁蘊結(jié),治療以中焦脾胃為要,謹守病機、立定中土,提出以“黜濁培本”為指導(dǎo)原則,以“健脾化濁”為主要治法。譴方用藥注重動態(tài)辨治、權(quán)衡攻補,前列腺癌患者素體本虛,脾胃虛弱,不耐攻伐,用藥可用生黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、生薏苡仁、太子參、雞內(nèi)金、焦山楂、焦麥芽、焦神曲等以健脾和胃,祛痰濕瘀,用藥不在于多和猛,在于辨證準(zhǔn)確,藥效專一?;熓乔傲邢侔┲饕畏ㄖ唬熕幬飳佟八幎尽敝?,化療初期,邪毒直中脾胃,常見臨床表現(xiàn)為:惡心、嘔吐、腹脹、納呆、口腔糜爛等脾胃虛弱證,此時要“你攻我補,避其鋒芒,中焦為樞,補中可旁及四維”,因此在化療前,可用健脾益氣、和胃消導(dǎo)法,方用五味異功散加雞內(nèi)金、檀香、砂仁等,“健脾”“醒脾”“和胃”“消導(dǎo)”同行,以斡旋中州,顧護胃氣,則可截斷藥毒傷中之勢?;熀笃⑻撾y運,食積不化,一味補氣健脾,又會影響消導(dǎo),反致痞脹而痛,此時宜消脹除滿,祛食積而行脾,常用山楂、神曲、雞內(nèi)金、砂仁、半夏等。雖然前列腺癌患者脾胃虛弱證癥狀明顯,但該證不會單獨存在,臨床可見兼氣滯,此時若一味補之,往往會滯氣生滿,導(dǎo)致脹滿、疼痛等癥加重,所以此時用藥需加用調(diào)理氣機之品,使氣機調(diào)達,助所補氣血運行疏通,用藥可加烏藥、枳實、大腹皮、佛手、木香等。此時還應(yīng)避用苦寒之藥,待脾胃功能恢復(fù),可酌情加用一些解毒抗癌的中藥,如半枝蓮、半邊蓮、貓爪草、白花蛇舌草等;脾虛夾濕或痰濁中阻時,雖致病之源是脾虛不運,但臨證如不細查詳審,一味急于求功,濫用甘淡滋膩之品,則會加重脹悶痞脹,出現(xiàn)厭食、惡心等癥,所以慎用滋膩之藥,如熟地黃、首烏及一些血肉之品等,可用茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏等健脾除濕。

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