凡會霞 張 申 劉思琦 劉佃溫

功能性便秘(Functional constipation,FC)是一種常見的消化系統(tǒng)功能性腸病，是一種無器質(zhì)性病變，無結(jié)構(gòu)異常及代謝障礙，排除腸易激綜合征的便秘[1]，屬中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇。臨床主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少(每周排便少于3次)，大便干硬難下，或糞質(zhì)不干但排出困難，排便費(fèi)力，排便不盡，排便時有肛門直腸梗阻感或阻塞感，以及排便需要手法幫助等[2-4]。當(dāng)今社會，人們的精神經(jīng)常處于高度緊張的狀態(tài)，且攝入過多的高蛋白、高脂肪食物，過少的膳食纖維；甚至有人通過節(jié)食來減肥，食物攝入量少，使得便秘的發(fā)病率逐年攀升。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)全球便秘患者為0.7%～79%[5]，中國的發(fā)病率為3%～11%[6]，國外為2%～27%[7]。在FC中，女性患病率高于男性(8% VS 4%)[8]，由于老年人胃腸功能逐漸減退及兒童胃腸功能尚未發(fā)育完善，所以便秘在老年人和兒童中發(fā)病率較高[9]。據(jù)統(tǒng)計，在60～101歲的老年人中，便秘的患病率約33.5%[10]。FC在兒童便秘中達(dá)90%以上[11]，其平均患病率在14.5%左右[12]。

宿便在腸道內(nèi)堆積時間過長、過多，毒素會被吸收，引起體內(nèi)環(huán)境的紊亂，出現(xiàn)口臭、長痘、長斑、皮膚暗沉等情況。便秘日久可誘發(fā)肛裂、痔瘡、結(jié)腸癌等疾病。老年人排便時因用力努掙易出現(xiàn)心腦血管意外。久治不愈的便秘患者多出現(xiàn)精神心理障礙，如焦慮、煩躁易怒、抑郁、甚至有自殺傾向可能[5]，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。

1 便秘的病因病機(jī)

便秘癥狀雖然簡單，病因卻很復(fù)雜。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘的發(fā)生與寒熱之邪外感、飲食情志內(nèi)傷、氣血陰陽不足、痰飲濕熱蘊(yùn)結(jié)等有關(guān)[3]。當(dāng)代醫(yī)家根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，對便秘的病因病機(jī)有了更深的認(rèn)識。張東岳教授認(rèn)為便秘早期多是由于人體氣血陰陽失調(diào)、氣機(jī)運(yùn)行不暢[13]；久病損及脾腎、氣血虧虛。熊繼柏教授認(rèn)為實(shí)秘多是實(shí)邪壅阻腸胃，腑氣不能暢通；虛秘可以是一切虛證所致[14]，熊教授主要通過分虛實(shí)來治療便秘。國醫(yī)大師徐景藩認(rèn)為便秘的病機(jī)主要是腸腑氣機(jī)升降失調(diào)[15]，主張從“氣”論治便秘，臨床療效顯著。王行寬教授認(rèn)為便秘的根源是肝失疏泄，肺失制節(jié)，全身氣機(jī)升降失常，腸間氣機(jī)紊亂，大腸傳導(dǎo)失司[16]。鐘傳華教授認(rèn)為便秘的病因病機(jī)總綱為“以虛以弱為主為本，以滯以阻為表為標(biāo)”[17]。余紹源教授認(rèn)為大腸、肺、脾、胃、肝、腎等臟腑發(fā)生病變均可導(dǎo)致便秘的發(fā)生，并強(qiáng)調(diào)在治療便秘時應(yīng)注重臟腑辨證，明確病位，才能更好地治療便秘[18]。陳延等[19]認(rèn)為婦女便秘多為血虛腸燥。雖然各醫(yī)家對便秘看法不同，但是對便秘的最終發(fā)病機(jī)制認(rèn)識是一致的，認(rèn)為便秘的原因根本在于大腸的傳導(dǎo)功能失職。

2 便秘的中醫(yī)治療

2.1 中藥辨證治療中醫(yī)對便秘的辨證主要是根據(jù)八綱辨證或臟腑辨證或者將兩者相結(jié)合，但是至今未形成統(tǒng)一的結(jié)論。各醫(yī)家治療便秘多根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，用藥也有各自的特點(diǎn)。六腑以通為用，以降為順，便秘病位在大腸，因此便秘的診治以“通下”為主。通下一法是臨床治療便秘的常用之法，用之得當(dāng)，則邪去便通，用之不當(dāng)，則傷伐正氣，邪便留存。切忌不分虛實(shí)一味攻下，雖能痛快一時，卻徒傷正氣，恐生它變，應(yīng)將中醫(yī)整體觀念和辨證論治貫徹遣方用藥的全過程，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。李耀謙將便秘分為4型，氣機(jī)郁滯、氣血虧虛、脾胃陰虛、陽虛型，分別以順氣導(dǎo)滯、益氣養(yǎng)血、滋陰潤腸、溫陽通便為治則，方選六磨湯、黃芪湯、麻仁丸或五仁湯、濟(jì)川煎加減治療[20]。林一帆教授將便秘分為5型，氣虛不運(yùn)者需益氣升提，潤腸通便，常用黃芪、火麻仁、當(dāng)歸、生地黃、黨參、柴胡、枳實(shí)、陳皮等；肝郁氣滯多用柴胡、陳皮、厚樸、枳殼、芍藥、桃仁等疏肝理氣，通腑導(dǎo)滯；熱燥津傷常用黃芩、黃連、枳實(shí)、石菖蒲、桃仁、厚樸、麻子仁、麥冬、生地黃、白芍等泄熱導(dǎo)滯，潤腸通腑；脾腎陽虛者多用肉蓯蓉、肉桂、牛膝、附片、火麻仁、當(dāng)歸、枳殼、枳實(shí)等健脾補(bǔ)腎，溫陽通便；寒熱虛實(shí)夾雜型用自擬通便方(當(dāng)歸、陳皮、厚樸、白術(shù)、枳實(shí)、山藥、茯苓、木香、香附、甘草)加減[21]。《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[2]將便秘分為7型，熱積秘當(dāng)選麻子仁丸清熱潤腸；寒積秘用溫脾湯加減；氣滯秘方選六磨湯順氣導(dǎo)滯通腑；氣虛秘用黃芪湯補(bǔ)氣潤腸；血虛秘當(dāng)用潤腸丸養(yǎng)血潤燥；陰虛秘與陽虛秘分別用增液湯和濟(jì)川煎加減。臨床醫(yī)生在治療便秘時一定要通過仔細(xì)分析四診所收集的資料，探尋疾病的本源，明辨疾病的本質(zhì)，認(rèn)清虛實(shí)寒熱之間的轉(zhuǎn)化關(guān)系以及構(gòu)成比例，只有這樣才能在處方用藥時達(dá)到“效如桴鼓”“用藥如神”的境界。

2.2 穴位貼敷法穴位貼敷法是將內(nèi)治的藥物外用，既有藥物的治療作用，又有腧穴的作用，與藥物口服相比，穴位貼敷具有毒副作用小、用藥量少、節(jié)省藥材、操作簡便易行、儲存方便、若出現(xiàn)不適可隨時停藥等特點(diǎn)[22]。神闕能啟動人體胎息，收降濁氣，對腸道疾病具有較好的治療作用。生大黃具有攻積導(dǎo)滯、瀉火解毒的功效，將生大黃貼敷在神闕上可以改善腸道功能，促進(jìn)排便[1,23]。張坤等[24]將90例慢傳輸型便秘患者隨機(jī)分成2組，對照組口服枸櫞酸莫沙必利片，治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合通腑散(枳實(shí)、萊菔子、厚樸、桔梗、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、黨參各10 g，青皮、木香各5 g，冰片1 g)穴位貼敷治療，腧穴選擇中脘、雙側(cè)足三里與上巨虛及天樞，結(jié)果顯示穴位貼敷可縮短首次排便時間，改善便秘癥狀，促進(jìn)腸道蠕動等。

2.3 穴位埋線法穴位埋線法具有針刺、留針、植針術(shù)及近代組織埋藏法的綜合作用[25,26]。有研究發(fā)現(xiàn)穴位埋線可調(diào)節(jié)人體交感與副交感神經(jīng)，使大腸液的分泌增加，大腸蠕動加速[27]。當(dāng)人體活動時，又可起到行針的效果，且減少了針刺的次數(shù)，為恐針及暈針者提供了更好的治療方法，研究發(fā)現(xiàn)穴位埋線的優(yōu)勢病種之一就有便秘[25]。陳利芳等[28]將56例女性FC患者隨機(jī)分為2組，埋線組予簡易穴位埋線法治療，以腹四穴(中脘、天樞、關(guān)元)為主穴，以下脘、滑肉門、外陵、支溝、上巨虛為配穴，西藥組口服乳果糖治療，通過觀察發(fā)現(xiàn)簡易穴位埋線組患者自主排便次數(shù)明顯增加，便性狀和排便困難程度得到明顯改善。

2.4 針灸治療近年來，多個系統(tǒng)評價的結(jié)果表明針灸療法治療FC安全有效。李穎等[29]通過應(yīng)用GRADE系統(tǒng)對針灸治療FC系統(tǒng)評價的再評價發(fā)現(xiàn)深刺電針天樞較乳果糖在改善CCS評分方面具有一定優(yōu)勢。汪開洋等[30]將FC患者隨機(jī)分為2組，各30例。治療組采用健脾疏肝針法，腧穴選擇天樞、腹結(jié)、足三里、上巨虛、三陰交、太沖、百會、印堂，對照組口服琥珀酸普蘆卡必利片，結(jié)果顯示治療組的有效率高于對照組(80.0% VS 73.3%)，治療組起效更快，安全性更高。除常規(guī)針刺手法外，電針、溫針灸、浮針、臍針、眼針、艾灸等對FC的治療也是非常安全有效的。

2.5 耳穴治療“耳為宗脈之所聚”，耳與經(jīng)絡(luò)臟腑有著密切聯(lián)系，通過耳穴壓豆可刺激腸蠕動、調(diào)節(jié)胃腸消化功能、疏通腑氣，傳導(dǎo)糟粕而通便。陳京等[31]將90例FC的學(xué)生隨機(jī)分為2組，對照組給予飲食、運(yùn)動、情緒管理干預(yù)、排便習(xí)慣指導(dǎo)等，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加耳穴治療(神門、交感、大腸、小腸、胃、三焦)，結(jié)果顯示中醫(yī)耳穴刺激能夠明顯改善高校學(xué)生的便秘Wexner評分，提高生活質(zhì)量。

2.6 推拿療法推拿療法可調(diào)整自主神經(jīng)及腸胃功能，使胃腸蠕動加強(qiáng)，推進(jìn)食物殘渣運(yùn)行。徐昭[32]在研究腹部推拿對FC患者腸電的影響中，對50例FC患者進(jìn)行腹部推拿，總有效率為92%，腸電頻率和腸電波均增加?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)也創(chuàng)建了專屬的推拿手法。

2.7 灌腸法最早的灌腸法是用土瓜根及豬膽汁[33]。中藥灌腸可使藥液與病灶直接接觸，提高病灶局部藥物濃度，且不經(jīng)過消化液的分解，可以使藥物充分發(fā)揮藥效。與口服藥物相比，直腸給藥吸收較快，作用于局部的時間會更長，同時避免了肝臟的首過效應(yīng)。藥物直接作用于直腸，通過直腸黏膜的吸收和對腸壁的刺激引起排便。孔凡彪等[34]將混合型FC患者隨機(jī)分成治療組和對照組各45例。對照組給予生理鹽水高位灌腸聯(lián)合生物反饋治療，治療組給予六磨湯高位灌腸聯(lián)合生物反饋治療，結(jié)果顯示治療組總有效率優(yōu)于對照組(75.56% VS 55.56%)，排便困難等臨床癥狀得到明顯改善。

2.8 蜜煎導(dǎo)法蜜煎導(dǎo)栓是世界上最早的栓劑，栓劑為治療肛周疾病的常用方法，具有潤滑腸壁，軟化糞便，促進(jìn)排便且毒副作用較小的優(yōu)點(diǎn)。潘明甫[35]將老年習(xí)慣性便秘隨機(jī)分為2組，各40例，治療組用蜜煎方治療，對照組予開塞露治療，結(jié)果顯示：對照組的有效率低于治療組，復(fù)發(fā)率高于治療組。周晉等[36]將114例氣虛津虧便秘患者隨機(jī)分為2組，對照組予開塞露納肛治療，觀察組予蜜煎導(dǎo)栓(蜂蜜、肉蓯蓉、枳殼、冰片)納肛結(jié)合八髎穴盒灸，觀察組的有效率(93.1%)高于對照組的有效率(72.2%)，其他各項(xiàng)臨床癥狀指標(biāo)均得到改善。可見蜜煎方治療便秘療效更好，復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)小，而且有調(diào)整結(jié)腸功能的作用。

3 小結(jié)

西醫(yī)治療便秘多用導(dǎo)瀉類藥物、生物反饋、結(jié)腸水療、糞菌移植、外科手術(shù)等方法，西藥主要包含容積性緩瀉劑、滲透性瀉劑、大便軟化劑、刺激性瀉劑、5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑、結(jié)腸促分泌素等，雖然見效快，但容易復(fù)發(fā)，長期應(yīng)用導(dǎo)瀉類藥物容易出現(xiàn)藥物依賴性，甚至出現(xiàn)腹脹、腹部絞痛、肝腎功能的損傷及結(jié)腸黑變等，嚴(yán)重者可引起癌變。中醫(yī)治療便秘方法靈活多樣，且療效穩(wěn)定持久，不良作用小，具有獨(dú)特優(yōu)勢，中醫(yī)在治療上更加強(qiáng)調(diào)從整體出發(fā)，標(biāo)本兼治。中醫(yī)外治法不經(jīng)過肝腎臟的代謝，無肝臟首過效應(yīng)，不被消化液分解，具有綠色無害、方便低廉、安全有效、患者容易接受、依從性好等特點(diǎn)、長期使用不會出現(xiàn)依賴及毒副作用。對于一些肝腎功能受損，不愿意服藥的患者不失為一種有效的治療方法。除上述論述的方法外，穴位注射、刮痧、中藥封包等對于FC的治療也是安全有效的。腹部推拿、穴位貼敷、艾灸、蜜煎栓納肛等可操作性強(qiáng)，患者及家屬可參與其中，可以作為自我治療的方法。有些便秘急癥，服藥救急效果不佳，開塞露是臨床救急常用的注肛藥物，但長期使用易產(chǎn)生依賴性，形成沒有強(qiáng)烈刺激就無法排便的習(xí)慣，最后導(dǎo)致開塞露無效。對于從肛門用藥治療便秘的研究較少，“蜜煎導(dǎo)栓”納肛，可以使腸腑之氣下行，解決患者急迫排便的欲望，且無毒副作用，但是蜜煎導(dǎo)栓目前無成藥上市，需要進(jìn)一步研究與探討。