盛路路(上格環(huán)境科技(上海)有限公司，上海 200000)

0 引言

伴隨著中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，中國化工產(chǎn)業(yè)規(guī)模越來越大，與此相關(guān)的火災(zāi)爆炸等重特大事故也時有發(fā)生，通過后續(xù)詳細(xì)的事故調(diào)查，因變更管理不當(dāng)引發(fā)的重大災(zāi)難性事故屢見不鮮，如2012年某公司生產(chǎn)硝酸胍車間因更改原料和反應(yīng)溫度、停留時間等引發(fā)的重大爆炸事故造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷。變更管理作為化工行業(yè)有效防范和遏制安全事故實踐經(jīng)驗的一項重要內(nèi)容，就是通過事前預(yù)測變更可能引發(fā)的風(fēng)險，從而采取相應(yīng)的控制措施，達(dá)到預(yù)防事故發(fā)生的目的。但是由于其技術(shù)性較強、過程復(fù)雜、我國各類化工企業(yè)對變更管理特點認(rèn)識不足、管理不平衡等原因，導(dǎo)致因變更管理偏差引發(fā)的事故屢見不鮮。

1 變更管理的起源與發(fā)展

1974 年，英國Flixborough環(huán)己烷氧化裝置發(fā)生泄漏爆炸事故，造成28人死亡、89名員工和附近居民受傷，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)6 000多萬美元，這是一起與變更管理起源密不可分的事故，事故過程：環(huán)己烷氧化裝置第五級、反應(yīng)器停役檢修，用管線連通后其他五級反應(yīng)器繼續(xù)進(jìn)行串聯(lián)生產(chǎn)，結(jié)果發(fā)生泄漏，泄漏27 t環(huán)己烷高溫反應(yīng)物料，產(chǎn)生蒸汽云爆炸，摧毀了整個工廠。此后歐美國家許多公司實施了變更管理。1989年，美國化工過程安全中心(CCPS)出版《化工工藝安全技術(shù)管理導(dǎo)則》，將變更管理作為要素之一。1992年，美國職業(yè)安全與健康管理局(OSHA)將變更管理納入到《高度危險化學(xué)品工藝安全管理》(PSM)之中，作為一個重要要素[1]。在我國為了加強化工企業(yè)的變更管理，國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局相繼出臺了AQ/T 3012—2008 《石油化工企業(yè)安全管理體系實施導(dǎo)則》，AQ/T 3034—2010《化工企業(yè)工藝安全實施導(dǎo)則》，將變更管理作為一級要素，對其概念和要求進(jìn)行了明確；2013 年發(fā)布了《安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》(安監(jiān)總管三 〔2013〕 88號)，以國家條例的形式對變更管理實施要求進(jìn)一步進(jìn)行了強化；2020年中國化學(xué)品安全協(xié)會對化工企業(yè)變更管理制定專一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范T/CCSAS 007—2020 《化工企業(yè)變更管理實施規(guī)范》。

2 變更管理對于化工企業(yè)的作用與意義

我國是危險化學(xué)品生產(chǎn)和消費的大國，現(xiàn)有化工和危險化學(xué)品企業(yè)近30萬家，近千萬從業(yè)人員，油氣長輸管道總里程近17萬千米[2]，化工企業(yè)發(fā)生火災(zāi)爆炸不僅造成嚴(yán)重的社會影響，同時也帶來巨大的人員傷亡與經(jīng)濟(jì)損失，眾所周知，世界范圍內(nèi)因變更管理造成的工藝安全事故不在少數(shù)，包括震驚世界至今仍存在深遠(yuǎn)影響的博帕爾事件，其中也有變更管理缺失的原因；在我國范圍內(nèi)也有很多因變更的缺失引起嚴(yán)重的安全事故，如2003年某公司“12·23”井噴造成243人死亡的特大事故，就是由于技術(shù)人員擅自改變原鉆具組合中的回壓閥，導(dǎo)致了井噴的嚴(yán)重失控；2017年某公司“12·9”間二氯苯裝置爆炸造成10人死亡的重大事故，也是因為擅自取消保溫釜爆破片，更改壓料介質(zhì)，改造環(huán)保尾氣系統(tǒng)。從這些事故和教訓(xùn)可以看出，對具有易燃易爆有毒有害屬性的化工行業(yè)，一旦變更過程中的風(fēng)險管理失控，就會造成極為嚴(yán)重的后果。變更管理就是針對化工過程中變更，運用有效的資源，進(jìn)行有關(guān)的策劃、計劃、組織和控制等方面的活動，實現(xiàn)人員、工作過程、工作程序、技術(shù)、設(shè)施等方面的改變，達(dá)到控制變更風(fēng)險的目的[3]。由此可見，變更管理對化工行業(yè)安全生產(chǎn)具有極為重要的意義。

3 變更管理推廣中的常見問題與實踐對策

3.1 管理層認(rèn)知與重視不足

一些管理者由于缺乏專業(yè)知識或依據(jù)以往的經(jīng)驗以及對變更效益的關(guān)注，對變更過程的風(fēng)險認(rèn)識不足。

伴隨著安全標(biāo)準(zhǔn)化推進(jìn)工作從形式轉(zhuǎn)向?qū)嵸|(zhì)以及過程安全管理體系的推廣進(jìn)行，變更管理在國內(nèi)才得以真正開展。在安全管理實踐中，從政府的監(jiān)管層到企業(yè)的管理層對變更管理的實施更加關(guān)注。

實踐改進(jìn)對策：關(guān)于變更管理，企業(yè)需要強化自上而下全員的風(fēng)險意識，通過對過往變更類事故和變更管理的研究、學(xué)習(xí)、分享以及宣傳，使得各級管理者能夠正確認(rèn)識到變更的風(fēng)險，在正確認(rèn)知的基礎(chǔ)上逐步改善對變更管理的重視度。

3.2 職責(zé)劃分偏差或不清，管理“兩張皮”

一些企業(yè)以經(jīng)得起檢查為目標(biāo)制定了變更管理制度，整理編織了“規(guī)范樣本”記錄，但變更管理內(nèi)容未進(jìn)行過宣傳貫徹、培訓(xùn)、檢查與考核。業(yè)務(wù)部門為了解決“技術(shù)”上的問題，憑經(jīng)驗僅對變更中技術(shù)問題進(jìn)行了不同程度的管理，未系統(tǒng)關(guān)注變更過程中專業(yè)領(lǐng)域的安全風(fēng)險。

實踐改進(jìn)對策：將專業(yè)內(nèi)容明確由專業(yè)部門管理，通常根據(jù)企業(yè)特點將人員與組織類變更劃歸企業(yè)的人事部門或類似部門統(tǒng)籌此類變更的管理；生產(chǎn)系統(tǒng)裝置中工藝和設(shè)備設(shè)施變更劃歸生產(chǎn)管理部門或技術(shù)管理部門統(tǒng)籌負(fù)責(zé)此類變更；其他類別的管理變更，按專業(yè)部門分類管理。各類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范中，變更管理要求會有不同，企業(yè)需基于合規(guī)與風(fēng)險管控為出發(fā)點，重點對生產(chǎn)裝置涉及的人員、管理、工藝技術(shù)等強化風(fēng)險管理。

3.3 管理制度不規(guī)范、流程缺失、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

很多企業(yè)基于制定的變更管理制度執(zhí)行時，無論高低風(fēng)險的變更，一張申請審批表就是所有變更管理內(nèi)容，里面粗略的包括了申請、審批、風(fēng)險識別、驗收等“滿足檢查”的內(nèi)容。高風(fēng)險變更也未開展系統(tǒng)的變更風(fēng)險分析、變更后的培訓(xùn)、變更涉及操作規(guī)程、PI&D圖等的更新、變更效果評估、變更管理審核等。

企業(yè)存在各職能部門各做各的，如安全部門、生產(chǎn)部門、技術(shù)部門、設(shè)備部門、環(huán)保部門都有自己的管理要求，屬地部門涉及相關(guān)內(nèi)容變更時也是根據(jù)不同部門的要求，執(zhí)行不同的方式。

實踐改進(jìn)對策：優(yōu)化職能劃分，由分管職能部門統(tǒng)籌梳理統(tǒng)一的管理流程、并對流程每個節(jié)點涉及的內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。變更管理執(zhí)行的核心流程節(jié)點主要包括變更申請、風(fēng)險分析、審批、實施、培訓(xùn)、投用前安全檢查、變更驗收與資料更新、變更的關(guān)閉等。

3.4 風(fēng)險分析出現(xiàn)偏差

一些企業(yè)在執(zhí)行變更管理風(fēng)險分析時，為了完成申請單上的任務(wù)憑經(jīng)驗粗略地填寫了風(fēng)險。未能掌握過程危害分析技能，不知如何正確運用合適的風(fēng)險分析工具，如不考慮實際變更類型全部使用HAZOP分析、LOPA分析或全部使用檢查表法等。風(fēng)險分析只關(guān)注變更實施過程的作業(yè)風(fēng)險、未對變更前后帶來的工藝危害進(jìn)行分析。

實踐改進(jìn)對策：強化風(fēng)險管理意識，正確認(rèn)識變更管理的風(fēng)險。提升過程危害分析技能，掌握風(fēng)險分析方法的選擇與使用。變更管理的風(fēng)險分析需要系統(tǒng)考慮，重點關(guān)注變更前后涉及的工藝風(fēng)險，以及實施過程的重大風(fēng)險，進(jìn)而根據(jù)風(fēng)險的大小確定是否可以執(zhí)行變更；變更實施過程中更詳細(xì)的作業(yè)風(fēng)險可在執(zhí)行時詳細(xì)分析。

3.5 未分級管理，審批級別過高，繞過變更手續(xù)實施項目

當(dāng)提到變更管理審批時，很多企業(yè)都會強調(diào)變更一定得總經(jīng)理或基地負(fù)責(zé)人審批才能實施，如此“過度重視”的一刀切審批，在企業(yè)實際執(zhí)行中會出現(xiàn)適得其反的效果，不利于變更管理全部有效實施。例如：生產(chǎn)裝置上蒸汽管線增加一根用于維修的支管，會因為變更管理的“過度重視”原因，各方默認(rèn)此類“小事”就不按變更進(jìn)行管理(按規(guī)范要求是屬于變更管理范疇)。一方面這種變更未經(jīng)風(fēng)險分析，會一直留下隱患；另一方面隨著大量這些每個點“可接受”變更的積累，量變的積累可能會出現(xiàn)系統(tǒng)上“質(zhì)”的風(fēng)險。

實踐改進(jìn)對策：結(jié)合企業(yè)狀況以風(fēng)險辨識為基礎(chǔ)對變更進(jìn)行兩級劃分，即一級變更(高風(fēng)險變更)、二級變更(低風(fēng)險變更)；通常一級變更由總經(jīng)理或基地負(fù)責(zé)人審批，二級變更由專業(yè)對口職能部門負(fù)責(zé)人(或?qū)俚刎?fù)責(zé)人)審批。企業(yè)可根據(jù)自身現(xiàn)有的風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)，制定變更的分級標(biāo)準(zhǔn)；也可以實行列舉法，如對一級變更進(jìn)行列舉以獲取更好的可操作性。劃分原則與列舉內(nèi)容均可隨著企業(yè)的發(fā)展不斷進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。

為減少繞過變更的發(fā)生，亦可結(jié)合作業(yè)許可票證管理，在票證合適位置增加是否涉及變更管理確認(rèn)項，從執(zhí)行處嚴(yán)格把控。同時定期開展變更管理檢查與審核，對變更管理的執(zhí)行狀況進(jìn)行考核。部分企業(yè)將繞過變更納入企業(yè)的安全紅線進(jìn)行嚴(yán)格管理。

3.6 變更驗收理解的偏差

一些企業(yè)在執(zhí)行變更驗收時僅對變更實施作業(yè)過程的工程進(jìn)行驗收，而未對變更預(yù)期效果進(jìn)行評估。很少企業(yè)對無效變更進(jìn)行了相應(yīng)的要求與考核，造成無效變更泛濫，這些變更不僅沒有實現(xiàn)預(yù)期效益，反而增加了裝置的風(fēng)險隱患。

實踐改進(jìn)對策：施工結(jié)束后需要按照施工要求對工程進(jìn)行驗收。變更投用前需要開展變更-啟動前安全檢查(MOC-PSSR)，對各方面是否達(dá)到再次投用條件進(jìn)行驗證。通常變更投用后3個月內(nèi)對變更預(yù)期效果進(jìn)行評估。企業(yè)建立變更管理績效應(yīng)包括變更效果評估指標(biāo)，減少無效變更的發(fā)生。

3.7 變更管理的培訓(xùn)未有效落實

很多企業(yè)變更管理培訓(xùn)效果較差，一方面企業(yè)在制定了變更流程與制度后，未真正有效落實變更管理的培訓(xùn)與效果驗證，使得管理人員不清楚變更管理如何開展，各自按照自己的理解開展相關(guān)工作；另一方面變更實施后未將已實施的變更內(nèi)容有效傳達(dá)給涉及人員。

實踐改進(jìn)對策：企業(yè)變更管理主管部門需定期開展變更管理流程和制度的培訓(xùn)與效果驗證，確保管理人員掌握變更流程中每個節(jié)點的標(biāo)準(zhǔn)要求。變更實施后企業(yè)可結(jié)合變更內(nèi)容的大小采取班前班后會、系統(tǒng)專項培訓(xùn)等不同形式的培訓(xùn)，確保員工知曉本崗位涉及的變更內(nèi)容。

3.8 變更涉及的資料未更新或更新不及時

變更涉及更新的資料可能會包括PI&D圖紙、操作規(guī)程、聯(lián)鎖邏輯圖等文件資料，很多企業(yè)實施變更時未對以上內(nèi)容進(jìn)行更新，出現(xiàn)工藝安全信息與現(xiàn)場狀況不匹配；或更新后未進(jìn)行規(guī)范管理，現(xiàn)場存有多個版本的操作規(guī)程、PI&D等信息。

實踐改進(jìn)對策：企業(yè)制定變更-啟動前安全檢查(MOC-PSSR)清單，以及變更關(guān)閉項清單時將變更管理需要考慮更新的內(nèi)容納入清單中，以強化需要更新內(nèi)容的有效管控。

3.9 完全放棄對變更管理制度制定前的變更進(jìn)行管理

伴隨著變更管理在化工企業(yè)的逐步深入，很多企業(yè)都會重新優(yōu)化變更管理流程與制度，將變更管理的風(fēng)險管控以新標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布為起點開始管控，之前未執(zhí)行變更管理的項目不采取任何行動措施。

實踐改進(jìn)對策：工藝安全隱患的特點與行動安全不同，變更管理未有效執(zhí)行帶來的風(fēng)險隱患，不會隨著項目的結(jié)束而結(jié)束，而會一直存在于裝置中，隨時可能引起事故的發(fā)生。建議企業(yè)將之前未嚴(yán)格執(zhí)行變更管理的項目，以風(fēng)險管控為出發(fā)點進(jìn)行考慮，可不必按照新的變更管理規(guī)范，補齊所有資料，但是需要按照新的標(biāo)準(zhǔn)逐步對之前變更管理內(nèi)容進(jìn)行識別以及相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行風(fēng)險分析，并對識別出的風(fēng)險采取必要的管控措施，盡可能地降低變更帶來的潛在風(fēng)險。

4 結(jié)語

化工企業(yè)變更管理失控造成的災(zāi)難性事故時刻提醒企業(yè)變更帶來的風(fēng)險不容忽視，企業(yè)應(yīng)當(dāng)橫向到邊、縱向到底的樹立全員變更管理意識，建立變更管理機制，從職責(zé)劃分、風(fēng)險分析、分級審批、安全告知、工藝技術(shù)信息更新、變更啟動前安全檢查、效果評估、審計等方面建立符合實際的科學(xué)化、系統(tǒng)化的管理方式，確保變更管理的有效執(zhí)行，實現(xiàn)變更管理的風(fēng)險管控，預(yù)防化工企業(yè)安全事故的發(fā)生，促進(jìn)企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。