趙 丹 毛麗軍 王 潔 丁硯秋 袁惠民 陳 瀟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

軀體性焦慮不同于常規(guī)意義上的焦慮癥，其焦慮情緒不明顯，臨床主要表現(xiàn)為軀體性癥狀，亦是患者就診的最初主訴。軀體性癥狀通常由焦慮情緒導(dǎo)致，而軀體性癥狀長期存在，又會(huì)帶給人負(fù)性體驗(yàn)，加深焦慮。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）作為經(jīng)典的抑郁癥、焦慮癥評定量表，在第11項(xiàng)中，評定的正是軀體性焦慮，包括：口干、腹脹、腹瀉、打嗝、腹絞痛、心悸、頭痛、過度換氣和嘆氣、尿頻和出汗[1]。研究發(fā)現(xiàn)，眩暈、失眠多夢也常見于軀體性焦慮[2]。西醫(yī)治療常采用鹽酸曲唑酮、度洛西汀等抗焦慮藥物，藥物短時(shí)間內(nèi)服用效果顯著，但存在藥物依賴性、起效慢、遠(yuǎn)期療效不佳等不足[3]。中醫(yī)治療情志病不良反應(yīng)少，且在提高療效、改善患者生活質(zhì)量方面有一定優(yōu)勢，值得深入研究。

中醫(yī)古籍中沒有“軀體性焦慮”的記載，據(jù)其癥狀可歸屬于“郁證”“百合病”“臟躁”“不寐”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的重要病因?yàn)槠咔閮?nèi)傷，病位在肝[2]，亦與心密切相關(guān)。在此基礎(chǔ)上，古代醫(yī)家常采用疏肝理氣解郁、清瀉肝火、養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)心安神等治法，運(yùn)用柴胡龍骨牡蠣湯、半夏厚樸湯、甘麥大棗湯、越鞠丸、溫膽湯等經(jīng)典方劑。本文基于“肝藏血，血舍魂”理論從肝臟的氣血陰陽角度探討軀體性焦慮的治療，強(qiáng)調(diào)肝血肝魂對本病的影響，以期為臨床診治本病拓寬思路。

1 “肝藏血，血舍魂”理論來源及其內(nèi)涵

“肝藏血，血舍魂”源于五臟藏神理論，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·臟腑之一》云：“肝、心、脾、肺、腎，謂之五臟，藏精氣也。血、脈、營、氣、精，謂之五精氣，舍五神也”，《素問·宣明五氣》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！蔽迮K分藏五神，五臟平和則情志調(diào)節(jié)有度，五臟不安則情志失常。

肝藏血即肝臟能夠儲(chǔ)藏血液和調(diào)節(jié)血量?！毒霸廊珪ぱC》云：“蓋其源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝……”，“以至滋臟腑，安神魂……凡形質(zhì)所在，無非血之用也”。肝體陰而用陽，《婦人大全良方·卷之十一》[4]中記載：“肝藏血為榮屬陰。”人體進(jìn)行物質(zhì)活動(dòng)時(shí)肝血隨之變化，即肝有調(diào)節(jié)血量功能。如《素問·五藏生成》云：“故人臥，血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”對于肝調(diào)節(jié)血量的功能，張壓西等[5]認(rèn)為與肝主疏泄有關(guān)。肝主疏泄，使氣機(jī)條暢，血液循環(huán)通暢，從另一個(gè)側(cè)面闡釋肝藏血的機(jī)制。

血舍魂即血為魂提供物質(zhì)基礎(chǔ)，魂依靠血發(fā)揮作用，二者互根互用。《靈樞·天年》[6]97云：“血?dú)庖押?，營衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！薄峨y經(jīng)·卷三·三十四難》云：“魂者，陽之精，氣之靈也?！庇纱丝梢姡隇楦沃尻柣?。肝血充足，則肝之藏血功能正常，魂有所舍，情志活動(dòng)有物質(zhì)保障。李自艷等[7]認(rèn)為，“肝藏魂”的生理心理學(xué)內(nèi)涵主要是研究“魂”體現(xiàn)在認(rèn)知、情緒、思維活動(dòng)中的生理基礎(chǔ)和作用機(jī)制?！案尾鼗辍笔侨祟惥窕顒?dòng)的始動(dòng)因子，“肝藏魂”功能異常即可啟動(dòng)與表達(dá)異常的精神活動(dòng)，臨床多表現(xiàn)為各種精神癥狀[7]。

2 以“肝藏血，血舍魂”分析軀體性焦慮的病機(jī)

情志以氣血陰陽為物質(zhì)基礎(chǔ)，情志過激或持續(xù)日久則氣血紊亂、陰陽失調(diào)，從而引發(fā)軀體性癥狀?；凇案尾匮?，血舍魂”理論探討軀體性焦慮，其病因病機(jī)主要體現(xiàn)在肝不藏血，魂失所舍，陰陽失衡，肝失疏泄，致情志不暢，其他臟腑亦受影響，出現(xiàn)各種軀體性焦慮癥狀?，F(xiàn)以常見的胃腸道癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為例，論述此觀點(diǎn)。

2.1 肝不藏血，肝失疏泄軀體性焦慮常見的胃腸道反應(yīng)有：腹脹、腹瀉、打嗝、腹絞痛，基于肝藏血理論，此類軀體性焦慮癥狀可責(zé)之于肝不藏血、肝失疏泄。生理情況下，肝主藏血，儲(chǔ)藏和調(diào)節(jié)全身血量。肝血充足，可以斂陰涵陽，使肝氣調(diào)達(dá)舒暢，肝氣調(diào)達(dá)則肝主疏泄功能正常。膽汁為肝之余氣化生，肝疏泄正常，膽汁得以分泌和排泄，使得脾胃升降有序，水谷精微及水液及時(shí)輸布而不滯留。如《素問·經(jīng)脈別論》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽，揆度以為常也?！倍饨∵\(yùn)，氣血生化有源，血量充足，則肝血充盈。肝作為氣血升降之樞紐，既可以主疏泄，調(diào)節(jié)一身血液，又可調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)。換言之，肝調(diào)節(jié)血液離不開“主疏泄”功能的參與。如《血證論·臟腑病機(jī)論》[8]云：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！辈±砬闆r下，肝血虛少或肝血瘀阻，均可影響肝之疏泄，疏泄失常，則導(dǎo)致脾之運(yùn)化失常，出現(xiàn)腹脹腹瀉、打嗝、腹痛等；徐景藩教授認(rèn)為肝木不疏，橫克中土，氣機(jī)郁滯，不通則痛，則令腹痛，脾主運(yùn)化水濕功能不得肝氣之條達(dá)，水濕并走腸道，傳導(dǎo)失司則致泄瀉[9]。正所謂：“木能疏土而脾滯以行”，反之，脾之運(yùn)化不利，脾病及肝，則出現(xiàn)“木壅侮木”之癥。總之，肝之藏血、疏泄功能正常，則脾胃運(yùn)化得健、氣機(jī)升降有度，又可有充足的營養(yǎng)精微供應(yīng)于肝，使其濡養(yǎng)有源，二者協(xié)調(diào)共濟(jì)，相得益彰[10]。

2.2 血不養(yǎng)魂，魂失所舍臨床上表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的軀體性焦慮亦多見，如眩暈頭痛、失眠多夢等?；凇案尾匮?，血舍魂”理論分析軀體性焦慮所致眩暈頭痛、失眠多夢的病因病機(jī)，可概括為血不養(yǎng)魂、魂失所舍。生理情況下，肝臟是此類軀體性焦慮癥狀的主要致病臟腑。肝為“血府”，主藏血?；昴松裰?，是神派生的，如《靈樞·本神》[6]23所言：“隨神往來者，謂之魂?！被暌匝獮槲镔|(zhì)基礎(chǔ)，故“肝藏血，血舍魂”。肝藏血功能正常，則神有所養(yǎng)，魂有所舍，清陽得升，情志平和，頭腦清明。肝血屬陰，肝之清陽為魂，肝血與肝魂關(guān)系平和，則肝之陰陽平衡。病理情況下，肝血不足，心血虧損，則魂不守舍，可出現(xiàn)失眠多夢，正如《難經(jīng)正義·三十四難》[11]所言：“魂本質(zhì)為陽氣，陽主動(dòng)主外，白晝陽氣升，魂陽出動(dòng)隨血液運(yùn)行全身，夜晚氣歸于靜，血流于肝，魂陽居于肝陰，則產(chǎn)生睡眠?！备沃幯荒芎B(yǎng)肝魂，肝魂不能潛于肝陰，陰陽失衡，魂失所舍。肝血不能養(yǎng)潤腦心，清陽不升，則出現(xiàn)眩暈之癥；肝主謀慮失常，情志過激、肝陽上亢易致頭痛；陰陽不交，夜不能寐，則出現(xiàn)失眠多夢之癥。

3 以“肝藏血，血舍魂”理論指導(dǎo)軀體性焦慮的治療

基于“肝藏血，血舍魂”理論指導(dǎo)軀體性焦慮的治療，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：養(yǎng)血柔肝、調(diào)暢氣機(jī)及柔肝安魂、調(diào)和陰陽。肝血得養(yǎng)，神魂得安，則陰平陽秘。正如《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治?！?/p>

3.1 養(yǎng)血柔肝，調(diào)暢氣機(jī)肝主藏血，儲(chǔ)藏和調(diào)節(jié)全身血量；肝主疏泄，在調(diào)節(jié)一身氣機(jī)中發(fā)揮著重要作用。故基于肝藏血理論治療軀體性焦慮的胃腸道癥狀，“養(yǎng)血柔肝，調(diào)暢氣機(jī)”是核心治則。養(yǎng)血含義豐富，既包括補(bǔ)血以充養(yǎng)血脈，又包括行血使血流通暢不瘀阻血脈之意。肝血不足，常表現(xiàn)為乏力、頭暈?zāi)垦?、心悸、舌淡、脈細(xì)弱等癥狀，因此可以選用以“血證立法”的四物湯為底方，隨證加減。方中熟地黃甘溫味厚，入肝腎，為滋陰補(bǔ)血之要藥；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，與熟地黃相伍，既增補(bǔ)血之力，又行營血之滯；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，與熟地黃、當(dāng)歸相協(xié)則滋陰補(bǔ)血之力著，又可緩急止痛；川芎活血行氣，與當(dāng)歸相協(xié)則行血之力益彰，又使諸藥補(bǔ)血而不滯血。四藥合用，共奏補(bǔ)血調(diào)血之功[12]129。肝血瘀阻，常表現(xiàn)為腹部或頭部刺痛、舌質(zhì)紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)、脈細(xì)或細(xì)澀等癥，血的運(yùn)行與肝密切相關(guān)，此時(shí)宜調(diào)暢氣機(jī)以使血流通暢，肝血得養(yǎng)，肝陰得助，從而達(dá)到柔肝之目的。調(diào)暢氣機(jī)的代表方為柴胡疏肝散，此方疏肝解郁、行氣止痛。方中柴胡苦辛而入肝膽，擅調(diào)達(dá)肝氣而疏郁結(jié)；香附疏肝行氣止痛；川芎行氣活血止痛；陳皮理氣行滯而和胃；枳殼行氣止痛以疏理肝脾；芍藥養(yǎng)血柔肝；甘草調(diào)和藥性。諸藥共奏疏肝解郁、行氣止痛之功[12]183。除疏肝以暢氣機(jī)外，還應(yīng)肝脾同治。肝、脾同居中焦，在生理功能上密切相關(guān)，肝主疏泄，促進(jìn)脾之消化吸收功能，脾主運(yùn)化，協(xié)助肝之疏泄條達(dá)；在疾病過程中常相互傳變，正如張仲景所言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！盵13]由焦慮情緒所致的腹瀉，乃肝脾不和，治宜疏肝健脾，可選用痛瀉要方；由焦慮情緒所致打嗝、腹脹、腹痛，可選用柴胡疏肝散或者木香順氣散。

3.2 柔肝安魂，調(diào)和陰陽肝為剛臟，體陰而用陽。肝血屬陰，肝魂屬陽，而“柔能制剛”“陰能制陽”。基于“肝藏血，血舍魂”理論，在論治眩暈頭痛、失眠多夢等軀體性焦慮癥狀時(shí)，要柔肝安魂、調(diào)和陰陽。柔肝安魂是基于肝之生理病理治療魂病的重要方法。筆者認(rèn)為，柔肝即養(yǎng)肝陰、補(bǔ)肝血。肝陰虛常表現(xiàn)為眩暈耳鳴、面部烘熱或顴紅、口燥咽干、五心煩熱、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)。正如《傅青主女科》載：“病之在肝者，（白芍）尤不可以不用”，白芍最能順應(yīng)肝之特性而養(yǎng)肝血、柔肝體，其代表方劑為芍藥甘草湯及一貫煎。李士材稱芍藥甘草湯為戊己湯，認(rèn)為其“治腹痛如神”[14]，臨床上，患者因焦慮情緒所致的“腹絞痛”常用此方。肝血虛常表現(xiàn)為眩暈頭痛、神疲乏力、面色少華、舌淡、脈細(xì)弱等癥狀，可予補(bǔ)血養(yǎng)虛代表方——加味四物湯。若為血虛頭暈，可選用歸脾湯；血瘀頭暈可選通竅活血湯；若頭痛較劇烈，可加全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等蟲類藥；若患者出現(xiàn)失眠多夢，可選用桂枝龍骨牡蠣湯鎮(zhèn)攝陰陽；若虛煩失眠，選用酸棗仁湯。

魂作為重要的一種精神思維活動(dòng)，在柔肝基礎(chǔ)上，即肝血充足、肝藏血功能正常的基礎(chǔ)上，其功能的正常發(fā)揮亦依賴于神的指揮?！鹅`樞·邪客》[6]120曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”心為君主之官，與人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)密切相關(guān)，精神意識(shí)思維活動(dòng)必須在心的統(tǒng)一指揮下才能協(xié)調(diào)地完成。又如何夢瑤在《醫(yī)碥》[15]中指出：“心肝賴血以養(yǎng)，血虛則心之神無所根據(jù)，肝之魂亦不藏。五臟之熱，皆得乘心而致驚。”臨床上常并見心肝陰虛、心肝火旺，故在柔肝安魂的同時(shí)，還應(yīng)注意心肝同治。如治療失眠多夢時(shí)，常佐以治心之品，如琥珀、朱砂、磁石等。

4 基于“肝藏血，血舍魂”論治軀體性焦慮的藥理及臨床研究

當(dāng)代學(xué)者基于“肝藏血，血舍魂”理論，進(jìn)行了大量藥理及臨床研究。呂冉等[16]通過臨床研究證實(shí)柴胡疏肝散對肝胃氣滯型功能性消化不良有效。王安琪[17]通過臨床研究證實(shí)，用加味柴胡疏肝散聯(lián)合黛力新能有效改善肝郁氣滯型功能性腹痛綜合征患者的臨床癥狀以及焦慮抑郁的心理狀態(tài)。功能性消化不良患者常常出現(xiàn)腹脹等胃腸道癥狀，并且伴隨焦慮情緒，蒲利芳[18]觀察甘麥大棗湯治療本病的臨床效果，結(jié)果顯示，甘麥大棗湯可以明顯提高患者中醫(yī)證候評分，患者的噯氣、胃脘痛等癥狀均不同程度減輕。洪春麗[19]通過臨床研究證實(shí)，加味芍藥甘草湯配合針刺治療緊張型頭痛臨床療效顯著，可緩解患者的焦慮抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量，且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，易于被患者接受。曹洪友等[20]通過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療較單獨(dú)使用常規(guī)西醫(yī)治療可有效緩解中晚期肝癌多次介入治療術(shù)后焦慮、抑郁，其作用機(jī)制可能與降低血清同型半胱氨酸（Hcy）及升高五羥色胺（5-HT）水平有關(guān)。趙丹華等[21]采用柴胡疏肝散合酸棗仁湯聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療廣泛性焦慮障礙患者，結(jié)果其治療后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分明顯下降，治療總有效率高于僅采用經(jīng)顱磁刺激治療的常規(guī)治療組患者，焦慮癥狀改善良好，且不良反應(yīng)少。張洪[22]運(yùn)用安神定志丸聯(lián)合甘麥大棗湯治療心臟神經(jīng)官能癥，結(jié)果顯示，甘麥大棗湯組臨床總有效率為92.11%，顯著高于常規(guī)西藥對照組的73.68%。

5 結(jié)語

綜上所述，從“肝藏血，血舍魂”理論分析軀體性焦慮的病機(jī)，認(rèn)為肝不藏血、肝失疏泄，血不養(yǎng)魂、魂失所舍是本病的病機(jī)特點(diǎn)，治療應(yīng)把握養(yǎng)血柔肝安魂、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和陰陽，以恢復(fù)肝血肝魂生理功能為核心，同時(shí)根據(jù)軀體性焦慮癥狀的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合疏肝理氣解郁、清瀉肝火、滋陰降火、活血化瘀等治法，促進(jìn)肝之氣血陰陽平衡，使魂有所歸、情志平和而百病不生，疾病逐漸向愈。該理論從五臟與情志活動(dòng)的角度出發(fā)，注重肝血肝魂在精神活動(dòng)中的作用，注重情志活動(dòng)對軀體性癥狀的影響，為軀體性焦慮的臨床治療提供了新思路。