趙 鑫 謝志軍 袁 博 張馨文 安 逸 張子旋 趙珈禾 曹 煒

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制不明。據(jù)報(bào)道，我國(guó)有超過100萬(wàn)的SLE患者，患病率在世界范圍內(nèi)排名第二[1]。SLE的主要臨床表現(xiàn)為皮膚和黏膜受損、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛以及全身多器官、系統(tǒng)的受累，病情危重者甚至可導(dǎo)致死亡。西醫(yī)治療SLE主要采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療，但存在療程較長(zhǎng)、不良反應(yīng)較大、部分免疫抑制劑價(jià)格昂貴等問題[2]。SLE可歸屬于中醫(yī)學(xué)“陰陽(yáng)毒”“日曬瘡”“蝴蝶丹”等范疇，張仲景在《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治》[3]中提道：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦文”，這是關(guān)于SLE癥狀表現(xiàn)的最早描述。SLE的中醫(yī)病因包括兩方面，內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足，外因包括日光暴曬、感受邪毒、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療SLE的療效受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的密切關(guān)注和充分肯定。

“主客交”理論最早由明代醫(yī)家吳又可提出，主客交渾，搏結(jié)于血脈是其病機(jī)主旨。筆者發(fā)現(xiàn)SLE與“主客交”的病理演變都涉及正虛邪戀、膠結(jié)難分，并且都存在脈絡(luò)凝瘀的病理狀態(tài)，將“主客交”的治療方法用于SLE的治療中，獲得了較好的療效，現(xiàn)分析如下。

1 “主客交”理論探源

1.1 “主客交”理論內(nèi)涵“主客交”首見于吳又可的《溫疫論》[4]63，書中言：“凡人向有他病尪羸，或久瘧，或內(nèi)傷瘀血……此際稍感疫氣……留而不去，因與血脈合而為一，結(jié)為痼疾也。……夫痼疾者，所謂客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，且愈久益固。”可見，“主客交”最早應(yīng)用于疫病領(lǐng)域，指素體虛弱或久病纏身而又外感疫邪，疫邪深入血脈，形成痼疾。后世醫(yī)家對(duì)該理論的闡釋不斷深入，使“主客交”理論不再局限于疫病范疇?！爸鳌睘檎溉梭w的精氣血津液等；“客”為邪，指邪毒邪氣；“交”意為交合、膠固。故“主客交”可理解為人體正氣虧損，精氣血津液不足，又遇外來(lái)邪氣等入侵，正邪相互抗?fàn)?，膠固于血脈，日久而成痼疾。若進(jìn)一步追溯，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“主氣不足，客氣勝也”的相關(guān)論述，體現(xiàn)了“主客交”理論是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)理論中“正虛邪實(shí)、主客相搏”基本思想的繼承與發(fā)展。

1.2 “主客交”的治療“主客交”的病理演變復(fù)雜，治療亦不能遵循常法，正如《溫疫論》[4]63中言：“補(bǔ)之則邪火愈熾，瀉之則損脾壞胃，滋之則膠邪愈固，散之則經(jīng)絡(luò)益虛，疏之則精氣愈耗，守之則日消近死?！庇捎谥骺徒粶?，搏結(jié)于血脈，主愈虛，邪愈固，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝等膠固狀態(tài)，因此吳又可認(rèn)為，解決該類疾病的關(guān)鍵在于“分解主客”，即疏通絡(luò)脈以祛瘀，搜剔邪氣以除邪，同時(shí)兼顧氣血虧損、陰陽(yáng)偏衰。據(jù)此吳又可創(chuàng)制了三甲散，藥物組成：龜甲、鱉甲、穿山甲、?蟲、牡蠣、蟬蛻、僵蠶、白芍、當(dāng)歸、甘草。方中龜甲、鱉甲、穿山甲三味主要藥物活血散結(jié)、滋陰通絡(luò)；僵蠶、蟬蛻通經(jīng)活絡(luò)，透邪外達(dá)；?蟲引藥入血分，配合牡蠣逐瘀消積；活血當(dāng)恐傷血耗血，故兼以當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥?？v觀全方，通中有補(bǔ)、補(bǔ)中寓通，從而分解主客，去除痼疾。

2 “主客交”與SLE的相關(guān)性

2.1 病因病機(jī)的相似性“主客交”的病因病機(jī)主要是人體正氣虧虛，疫毒邪氣乘機(jī)侵犯人體，深入血脈。然正氣不足，邪氣滯留，主客交渾，膠著難化，難解難分，久而形成痼疾。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SLE病位在經(jīng)絡(luò)血脈，起于先天稟賦不足，肝腎精血虧虛，加之情志內(nèi)傷，或勞逸失調(diào)、六淫侵襲、陽(yáng)光暴曬，致瘀血阻絡(luò)，血脈不通，皮膚受損，漸及筋骨、臟腑而發(fā)為本病。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)SLE病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有見解。禤國(guó)維教授認(rèn)為先天腎陰不足、陰虛火旺是SLE發(fā)病的關(guān)鍵[5]；韓曼等[6]認(rèn)為本病內(nèi)因?yàn)橄忍觳蛔?，肝腎精氣虧虛，氣血運(yùn)行失調(diào)，外因常與六淫侵襲，流注于肌表關(guān)節(jié)，日久化熱蘊(yùn)毒有關(guān)。各醫(yī)家對(duì)SLE病因病機(jī)的描述雖有差異，但不外乎本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，正邪交爭(zhēng)而引起多種病癥。由此可知，“主客交”與SLE二者都具有正虛感邪的病因?qū)嵸|(zhì)。

2.2 病理演變的一致性“主客交”病理演變的中心環(huán)節(jié)是主客交渾，搏結(jié)于血脈，進(jìn)而產(chǎn)生其他病癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SLE主要由于機(jī)體免疫耐受減弱，抗原引起人體免疫系統(tǒng)的慢性反復(fù)激活，產(chǎn)生大量的自身抗體并伴有其他促進(jìn)炎癥和組織損傷的產(chǎn)物，這些物質(zhì)沉積在皮膚、關(guān)節(jié)、小血管等部位，引發(fā)多系統(tǒng)的損害[7]。結(jié)合中醫(yī)理論，SLE患者的機(jī)體免疫耐受減弱可認(rèn)為是患者正氣虧虛，御邪能力下降。針對(duì)抗原產(chǎn)生的抗體與中醫(yī)學(xué)所言之“正氣”具有相通性，即“主”；而抗原、抗原抗體復(fù)合物等可歸屬于病邪的范疇，即“客”；致病性自身抗體與人體自身抗原有著高度的親和力，二者結(jié)合形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，造成微循環(huán)障礙，這一過程與主客交渾，搏結(jié)于血脈產(chǎn)生膠固狀態(tài)相契合，即“交”。病理產(chǎn)物沉積在組織中造成組織損傷，沉積部位不同，其臨床表現(xiàn)亦不同，這與中醫(yī)學(xué)所說的絡(luò)脈受損、變生諸病相契合，也提示絡(luò)脈凝瘀的病理狀態(tài)貫穿這一疾病始終。可見，SLE與“主客交”在病理演變方面具有共同之處。

綜上，SLE與“主客交”有著相同的病因——正氣虧虛、邪氣侵襲；相同的病機(jī)——主客交渾，搏結(jié)于血脈；相同的病理狀態(tài)——脈絡(luò)凝瘀。鑒于二者具有諸多共通之處，故治療SLE可借鑒“主客交”理論。

3 “主客交”理論在SLE治療中的運(yùn)用

3.1 扶正達(dá)邪，分解主客SLE的主因?yàn)檎龤馓澨摗⑿皻馇忠u，結(jié)合“主客交”理論，扶正達(dá)邪、分解主客是首要措施。對(duì)于“主”，即SLE患者出現(xiàn)的氣血陰陽(yáng)虧虛，正如《溫疫論》[4]2曰：“本氣充滿，邪不易入”，臨證時(shí)需結(jié)合患者具體癥狀，辨證用藥。氣虛者，可用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等補(bǔ)氣健脾之品，氣虛甚者，可選用人參、紅參等藥物；血虛者，可用熟地黃、當(dāng)歸、川芎等以補(bǔ)血養(yǎng)血，血虛甚者，可用龜甲、鱉甲、鹿角膠、阿膠等血肉有情之品，而“氣為血之帥”，可同時(shí)加入補(bǔ)氣藥，既助生血又助行血；陰虛者，可加生地黃、山萸肉、麥冬、玄參、五味子等養(yǎng)陰生津藥物；陽(yáng)虛者，可加附子、肉桂、桂枝、巴戟天等以補(bǔ)火助陽(yáng)。大凡滋補(bǔ)之品多滋膩礙胃，可加入木香、陳皮等以理氣醒脾，使諸藥補(bǔ)而不滯，滋而不膩。

對(duì)于“客”，即各種外邪以及氣血瘀滯所形成的瘀血、痰濁等，當(dāng)化瘀通絡(luò)、祛痰除濕，具體辨明病因施治。如瘀血明顯者，當(dāng)活血化瘀，可用當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎等藥物；濕邪泛溢者，當(dāng)利水除濕，可用茯苓、白術(shù)、薏苡仁、山藥等藥物；痰濁阻滯者，當(dāng)化痰祛濕，可用半夏、天南星、川貝母、款冬花等藥物。

對(duì)于“主”“客”交渾，搏結(jié)于血脈導(dǎo)致的脈絡(luò)凝瘀病理狀態(tài)，單純補(bǔ)、瀉、滋、散、疏等治法皆不適宜，應(yīng)扶正與祛邪并用，以通絡(luò)透邪為主，兼顧扶正補(bǔ)虛?？蛇x用有靈動(dòng)之性的蟲類藥物與具有通中有補(bǔ)、補(bǔ)中寓通功效的中藥配伍，如在鱉甲、牡蠣、僵蠶等藥物中配伍當(dāng)歸、雞血藤，入絡(luò)搜邪、攻積消堅(jiān)的同時(shí)，兼顧補(bǔ)血行血、通絡(luò)散結(jié)。此外，還當(dāng)具體辨明證候，分清本虛標(biāo)實(shí)病機(jī)，實(shí)則通之，虛則補(bǔ)之。急性期以標(biāo)實(shí)為主，急治其標(biāo)；緩解期以本虛為主，補(bǔ)其不足。如呼永河認(rèn)為SLE以腎陰虧虛為本，熱、毒、瘀阻滯脈絡(luò)為標(biāo)，當(dāng)治以滋陰清熱、活血化瘀[8]。何世東在辨治SLE時(shí)，亦抓住肝腎陰虛、絡(luò)脈瘀阻之本，謹(jǐn)守病機(jī)辨證選方[9]。

3.2 搜剔頑邪，通絡(luò)化瘀SLE的病理中心環(huán)節(jié)主要是脈絡(luò)凝瘀，依據(jù)“主客交”理論，搜剔頑邪、通絡(luò)化瘀是治療關(guān)鍵。膠固已然形成，常規(guī)使用的活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)之法恐難奏效，應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)攻逐之力、透散之功。吳氏創(chuàng)制的三甲散以龜甲、鱉甲、穿山甲三藥為主藥，巧妙應(yīng)用蟲蟻類藥物以搜剔頑邪，宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提道：“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”[10]402，“通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”[10]178。葉天士通達(dá)脈絡(luò)之法，不排除受到吳氏“主客交”及三甲散影響的可能[11]。故臨證時(shí)可根據(jù)疾病病情，尤其是慢病、久病患者，脈絡(luò)瘀阻不通，影響肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，可恰當(dāng)?shù)丶尤氲佚垺⒔┬Q、土鱉蟲等蟲類藥物，取其攻逐走竄之勢(shì)，以達(dá)通絡(luò)活血、消積除堅(jiān)之效。

4 驗(yàn)案舉隅（曹煒主診）

李某，女，38歲。2021年10月10日初診。

主訴：面部紅斑3年余，加重伴關(guān)節(jié)疼痛、乏力4月余。患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面部紅斑伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，后就診于北京協(xié)和醫(yī)院，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，予醋酸潑尼松片、硫酸羥氯喹片口服治療，面部紅斑稍有消退，此后規(guī)律服藥。近4個(gè)月患者自覺面部紅斑較前加深，呈片狀分布，伴周身關(guān)節(jié)酸痛，乏力感明顯。遂再次于北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)查：抗核抗體（ANA）滴度1∶160，抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）+++，抗可溶性核蛋白抗體（UIRNP）+，抗組蛋白抗體（AHA）+，抗心磷脂抗體（ACA）+++，狼瘡抗凝物DRVVT：1.25，狼瘡抗凝物SCT：2.99，補(bǔ)體C3：74.9g/L，補(bǔ)體C4：5.8g/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）：21 mm/h?；颊咭蚍梦魉幹委熜Ч患?，遂至中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院就診?？滔拢好娌?jī)娠E紅斑，前胸散在皮疹，周身關(guān)節(jié)疼痛，乏力，盜汗，脫發(fā)，情緒低落，兩脅時(shí)有脹痛，飲食欠佳，眠淺，小便偏黃，大便偏干，經(jīng)期有暗紅色血塊。舌淡暗，舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；中醫(yī)診斷：陰陽(yáng)毒（瘀血阻絡(luò)、氣陰兩虛證）。治以通絡(luò)化瘀、益氣養(yǎng)陰。予自擬方“消瘀化斑湯”加減。處方：

川芎15g，當(dāng)歸15g，炒白術(shù)20g，黨參20g，牡丹皮15g，郁金15g，青蒿30g，醋鱉甲15g，生地黃15g，赤芍10g，玉竹20g，麥冬30g，金銀花10g，連翹10g，麩炒僵蠶10g，牡蠣15g，炙甘草12g。21劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2021年11月3日二診：患者面部紅斑較前消退，胸前已無(wú)明顯皮疹，周身關(guān)節(jié)仍偶有疼痛，乏力好轉(zhuǎn)，夜間盜汗較前改善，心情尚可，納眠可，二便調(diào)，舌淡暗、苔薄，脈細(xì)。予初診方去玉竹，青蒿減至15g，加生黃芪15g、雞血藤20g、延胡索12g、桑寄生20g，30劑。

2021年12月4日三診：患者面部紅斑較前明顯好轉(zhuǎn)，顏色轉(zhuǎn)淡，范圍減小，鼻頭微黃，夜間無(wú)明顯盜汗，情緒開朗，無(wú)明顯脅肋脹痛，關(guān)節(jié)疼痛亦消減七八，納眠可，經(jīng)期血塊明顯減少，舌淡、苔薄紅，脈細(xì)。復(fù)查相關(guān)指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)。予二診方去青蒿、金銀花、連翹、郁金、牡蠣，麩炒僵蠶減至6g，14劑。

后患者規(guī)律門診復(fù)診，癥狀改善明顯，病情穩(wěn)定。

按：本案患者因瘀血阻絡(luò)日久，郁于肌膚，故出現(xiàn)面部紅斑、脫發(fā)、皮疹等；瘀阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)于筋骨關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)疼痛；病久氣陰虧虛，故見乏力、盜汗、大便干；舌淡暗、舌下絡(luò)脈迂曲、苔薄黃、脈弦細(xì)，均為經(jīng)絡(luò)血脈瘀阻之舌脈象。綜合考慮，患者病屬陰陽(yáng)毒，病位在經(jīng)絡(luò)血脈，病性為虛實(shí)夾雜。該病與“主客交”邪氣入侵，留滯血絡(luò)，病邪深伏而膠著不除，導(dǎo)致氣滯血瘀，久而正氣虧虛的病機(jī)一致。結(jié)合“主客交”分解主客的治療原則，當(dāng)調(diào)理血運(yùn)，并扶助正氣，使氣血順調(diào)，瘀毒祛除，脈絡(luò)通暢，則諸癥自消?！跋龌邷笔遣軣樈淌诙嗄曛委烻LE的臨床經(jīng)驗(yàn)方（藥物組成：黨參20g、炒白術(shù)20g、當(dāng)歸15g、生地黃15g、川芎15g、赤芍10g、牡丹皮15g、金銀花10g、連翹10g、麩炒僵蠶10g、醋鱉甲15g、牡蠣15g、炙甘草12g，功效：補(bǔ)氣活血、消瘀除積，主治SLE屬于久病瘀血內(nèi)存、正氣虧虛的患者），臨證用之，療效顯著。初診方中川芎為血中之氣藥，活血行氣；炒白術(shù)、黨參補(bǔ)氣同時(shí)兼助行血；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，與牡丹皮、赤芍合用活血化瘀；“氣行則血行，氣滯則血瘀”，郁金理氣行滯的同時(shí)兼以疏肝解郁；氣滯血瘀日久產(chǎn)生虛熱，故以青蒿、醋鱉甲、生地黃、牡丹皮直入陰分，引邪外出，取青蒿鱉甲湯之意；玉竹、麥冬養(yǎng)陰清熱；金銀花、連翹治血凝氣聚，流通氣血，解毒發(fā)斑；麩炒僵蠶、醋鱉甲、牡蠣的應(yīng)用，恰好符合葉天士蟲蟻通絡(luò)之法，深入臟腑經(jīng)絡(luò)，攻積消堅(jiān)，剔除頑邪；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏通絡(luò)化瘀、益氣養(yǎng)陰之效，使得氣血順調(diào)，瘀毒漸除，關(guān)節(jié)疼痛之癥亦隨之消減。二診時(shí)，患者紅斑較前消退，表明脈絡(luò)逐漸通暢，瘀血頑邪得以化解清除，祛瘀化斑之法已然奏效，故治療重點(diǎn)當(dāng)為調(diào)補(bǔ)氣血、化瘀通絡(luò)。患者盜汗明顯改善，故去玉竹，青蒿減量；加生黃芪一可補(bǔ)氣固本，二可補(bǔ)氣養(yǎng)陰；患者關(guān)節(jié)疼痛，故加雞血藤、延胡索、桑寄生祛瘀止痛、活血通絡(luò)。三診時(shí)，患者面部紅斑漸退，關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，情緒漸佳，當(dāng)進(jìn)一步鞏固成果，培補(bǔ)“主氣”，蠲除“客邪”，秉承益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)化瘀之法。患者夜間已無(wú)明顯盜汗，故在二診方基礎(chǔ)上去青蒿；情緒漸佳，故去郁金；紅斑漸退，提示體內(nèi)瘀血漸消，故可逐漸去除化瘀通絡(luò)、流通氣血之品，遂去金銀花、連翹、牡蠣等藥物，麩炒僵蠶減量使用，可繼續(xù)緩消瘀邪，繼服14劑。后續(xù)隨訪，患者癥狀較前已大有改善，表明分解主客的治療思路與方法切合SLE患者病機(jī)。

5 結(jié)語(yǔ)

吳又可提出的“主客交”理論本為疫病專篇，但根據(jù)“主客交渾，搏結(jié)于血脈”的病機(jī)特點(diǎn)，又可將其應(yīng)用于多種疾病的治療。SLE作為多系統(tǒng)損傷的免疫疾病，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病位主要在經(jīng)絡(luò)血脈，病性屬虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)著重考慮其脈絡(luò)凝瘀的中心病理環(huán)節(jié)，調(diào)補(bǔ)正氣的同時(shí)不忘搜剔頑邪、通絡(luò)化瘀?！爸骺徒弧崩碚撆cSLE病因病機(jī)及病理狀態(tài)相合，基于此理論進(jìn)行正確辨證施治，一定程度上能起到扭轉(zhuǎn)病勢(shì)、提高患者生存質(zhì)量的作用，為臨床辨證論治SLE提供了理論支持和研究方向。我們應(yīng)當(dāng)繼承并發(fā)展“主客交”學(xué)術(shù)思想，在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步應(yīng)用，形成關(guān)于這一理論的新思路、新方法。