李曉嵐 吳 艷 秦媛媛 劉希璞

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

指導(dǎo)：吳勉華

放射性食管炎（radiation esophagitis，RE）是在頸胸部腫瘤如食管癌、肺癌、乳腺癌等放療期間發(fā)生的一種非特異性炎癥。臨床以進食梗阻感、反酸、胸骨后燒灼感為主要表現(xiàn)，疾病后期甚至可能出現(xiàn)食管穿孔、大出血和瘺管等急危重癥甚至威脅生命[1]。RE多發(fā)生于放療后的1周至數(shù)周，當放療劑量達18.0～21.0gy時，即出現(xiàn)食管損傷，且放射線劑量越大，損傷程度越重。因此RE限制了腫瘤放療劑量，甚至導(dǎo)致治療中斷，大大影響了患者的生存質(zhì)量及疾病預(yù)后[2]。西醫(yī)治療RE主要是抗炎、止痛及對癥處理，雖然可以緩解癥狀并降低其發(fā)生率，但遠期效果一般，且不良反應(yīng)顯著[3]。

吳勉華教授系全國名中醫(yī)，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，首屆“岐黃學(xué)者”，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，專于中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)、臨床、科研工作40余載。吳師擅長應(yīng)用中醫(yī)藥治療腫瘤、腫瘤放化療副反應(yīng)、癌前病變等，在防治放射性損傷方面，以“瘀熱”理論為基礎(chǔ)，以涼血化瘀、和胃護絡(luò)、益氣養(yǎng)陰為基本大法，取得了較好的臨床療效。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將吳師基于“瘀熱”理論治療RE的思路及臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 “瘀熱”之理論基礎(chǔ)

“瘀熱”理論是由周仲瑛教授首先提出并完善的病機學(xué)說?！梆觥卑▋煞N概念：其一指血瘀，即血液的運行遲緩、流動不暢或局部的不通，是一種病理生理狀態(tài)；其二指瘀血，是一種病理產(chǎn)物。血瘀與瘀血二者可以互為因果。RE患者體內(nèi)素有瘀邪，加之火熱之邪侵襲脈管，煎熬陰液，津血同源，致使脈管內(nèi)血液黏稠，流動減慢，血瘀日久，形成瘀血，或火熱迫血妄行，損傷血絡(luò)，致使血溢脈外，形成瘀血?！盎馃帷眲t分為病因、病機兩個范疇[4]：其一，放射線屬火熱之邪，“火熱”作為外感病邪，直接損傷人體，屬于病因范疇。其二，放射線外襲機體，進而在體內(nèi)“生熱化火”，屬于病機范疇?；蚯橹具^極，氣機郁結(jié)，“氣郁化火”；或久病產(chǎn)生瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，停滯蘊結(jié)體內(nèi)，日久“邪郁化火”；或素體陰虛，不能制約陽熱，燥熱升動，化氣太過，致使“陰虛生熱”；或素體陽盛，熱蒸于上，氣失平衡，火失潛藏，“陽盛生熱”[5]。周仲瑛教授認為，“瘀熱”指血瘀及血熱兩種病機共存，且二者為因果關(guān)系，共同參與疾病的發(fā)展[6]。在RE的病程中，或由熱致瘀，或因瘀生熱，或瘀熱并存，最終導(dǎo)致瘀熱相互搏結(jié)，發(fā)而為患。吳師在這一理論基礎(chǔ)上歸納出RE的病因病機，即瘀熱蘊結(jié)、管絡(luò)損傷、氣陰兩傷。

2 RE之病因病機

中醫(yī)典籍中并無放射性食管炎這一病名的記載，但根據(jù)其吞咽受阻、胸膈疼痛、燒灼感等臨床表現(xiàn)可將其歸為“噎膈”“反胃”等病證范疇。朱丹溪《脈因證治》[7]云：“大概因血液俱耗，胃脘亦槁。在上近咽之下，水飲可行，食物難入，間或可食，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，與胃為近，食雖可入，難盡入胃，良久復(fù)出，名之曰膈，亦名翻胃，大便秘少如羊矢。名雖不同，病本一也?！狈派渚€作為RE的直接病因，具有灼傷性、耗氣性、傷陰性等致病特點，據(jù)此吳師將本病的病因歸納為火（熱）毒之邪[4]?；馃岫拘?，侵害人體，灼傷食管黏膜，損傷管絡(luò)，內(nèi)傷脾胃，致氣血無以生化。周學(xué)海[8]云：“夫血猶舟也，津液水也”，“津液為火灼竭，則血行愈滯”?；鹦院臍鈧?，損耗正氣，煎熬陰液，津液不足，損傷血絡(luò)，致血不歸經(jīng)，溢于脈外，形成瘀血，致瘀熱膠結(jié)。因此RE的基本病機可概括為瘀熱蘊結(jié)、管絡(luò)損傷、氣陰兩傷，臨床多表現(xiàn)為瘀熱傷陰的癥狀：吞咽梗澀而痛，甚或嘔吐物如豆汁，或胸膈疼痛固定不移，胃脘灼熱，口咽干燥，烘熱煩躁，形體消瘦，皮膚干燥，或肌膚甲錯，大便干結(jié)如羊糞，或便血，小便短黃，舌質(zhì)紫暗有瘀斑或暗紅少苔，脈細澀或細數(shù)。

3 RE之治則治法

吳師針對RE的基本病機提出了涼血化瘀、和胃護絡(luò)、益氣養(yǎng)陰的治療大法。

3.1 瘀熱為柢，虛實輕重，動態(tài)辨治頸胸部腫瘤患者素有瘀邪為患，加之火熱毒邪外襲，二者相互搏結(jié)，合而生“瘀熱”，瘀熱稽留人體，久踞不散，故治療上應(yīng)以涼血化瘀貫穿全程。然RE患者，實乃本虛標實之證，即以正虛為本，瘀熱火毒為標。因此，在治療過程中，應(yīng)在瘀熱蘊結(jié)、管絡(luò)損傷、氣陰兩傷的基本病機基礎(chǔ)上把握好虛實輕重關(guān)系，動態(tài)辨治，靈活用藥。

疾病之初，火毒之邪侵襲機體，常有吞咽梗阻感、胸骨后灼痛等標實之癥。辨證以瘀熱蘊結(jié)為主要病機，兼有氣陰兩傷的表現(xiàn)，治以涼血化瘀為主，輔以健脾益氣養(yǎng)陰。吳師常取犀角地黃湯中的生地黃、牡丹皮、赤芍為主要組成藥物，配合清熱解毒、涼血止血之品，如石打穿、重樓、地榆、仙鶴草等；再加白術(shù)、陳皮、法半夏等行健脾理氣化痰之功，同時輔以甘寒滋潤、質(zhì)地輕柔之品，如麥冬、石斛、天花粉、北沙參等。若瘀滯較甚，則加用蜈蚣、土鱉蟲、水蛭等蟲類藥破瘀消癥。隨著病程推進，放射線不斷在體內(nèi)累積，瘀熱愈盛，氣陰耗傷更甚，逐漸演變?yōu)樘搶嵅⒅刂∽C，治當以標本兼顧，涼血不忘滋陰，益氣更當清熱。疾病后期，放療結(jié)束，放射線停止累積，邪氣虛而正氣亦虛，以氣陰耗傷為主要病機，常以神疲乏力、胸部隱痛、聲音嘶啞、氣短、口干、咽喉干澀、皮膚焦燥為主要臨床表現(xiàn)。治療當以養(yǎng)陰生津、健脾益氣為主，兼以涼血散瘀，以沙參麥冬湯或四君子湯為主方，配合清熱涼血、散瘀解毒之品。

3.2 尤重脾胃，運化氣血，祛瘀瀉熱《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[9]云：“脾為之使，胃為之市。”一指五臟佐使，脾胃納運水谷，生化氣血，滋養(yǎng)五臟；二指轉(zhuǎn)樞，脾胃為氣機升降之樞紐，人體通過脾胃的升散通降功能調(diào)節(jié)全身氣機，布散水谷精微，排除體內(nèi)代謝廢物。RE病機可簡單歸納為瘀熱蘊結(jié)、氣陰兩傷，總屬虛實兩端，若脾不能升清，胃不能降濁，則水谷精微不能上下濡養(yǎng)，氣血生化乏源，則正氣愈加虧損，氣陰愈加耗傷；脾胃升降功能失常，氣機不暢，瘀熱毒邪等病理產(chǎn)物無法排出，則邪氣愈發(fā)旺盛，瘀熱愈發(fā)深重。由此可見，RE患者病位雖在食管，但亦與脾胃聯(lián)系緊密。臨證用藥所選涼血化瘀、清熱解毒之品大多因藥性過于寒涼，而易損傷脾胃；臨床治療RE所用破瘀法常選用藥力峻猛之蟲類藥，如土鱉蟲、水蛭、蜈蚣等，亦易敗壞脾胃。由此，臨證治療時應(yīng)適當配伍如陳皮、炒白術(shù)、茯苓等健運脾胃之品，脾胃得治，正氣乃復(fù)。

4 RE之遣方用藥

吳師基于RE瘀熱蘊結(jié)、管絡(luò)損傷、氣陰兩傷之基本病機，自擬基本方——益和啟膈飲，該方主要由炙黃芪、麩炒白術(shù)、生地榆、赤芍、北沙參、法半夏、石打穿七味藥組成。方中以炙黃芪、麩炒白術(shù)為君，黃芪炙用，突出其益氣補中、生津養(yǎng)血的功效，麩炒白術(shù)甘溫，歸脾、胃經(jīng)，長于健脾益氣。現(xiàn)代研究表明，二者均具有抗炎、提高免疫力、抗腫瘤等藥理作用[10-11]，且炙黃芪在抗疲勞方面具有顯著療效。生地榆、赤芍為臣，《溫?zé)嵴摗吩唬骸盁崛胙涂趾难獎友表殯鲅⒀盵12]，故用赤芍、生地榆以清熱涼血、活血化瘀。佐以北沙參滋陰生津，使熱清血涼而無耗血動血之弊。石打穿為吳師常用抗腫瘤藥物，有清熱解毒、活血止痛之效，常用于治療食管癌、胃癌、肝癌等惡性腫瘤，尤宜用于治療“噎膈”“反胃”等癥。蔣儀在《藥鏡·拾遺賦》[13]中言石打穿有“滾咽膈之痰，平翻胃之噦”之用，且“十投九效，不啻如饑荒之粟，隆冬之裘也”。法半夏為使，可理氣化痰、消痞散結(jié)、調(diào)和脾胃氣機。全方共奏涼血化瘀、和胃護絡(luò)、益氣養(yǎng)陰之功。

5 驗案舉隅

錢某，男，60歲。2021年11月17日初診。

主訴：確診食管惡性腫瘤2月余?；颊?021年9月起無明顯誘因自覺進食梗阻感明顯，進行性加重，無前胸后背疼痛，無飲水嗆咳，無聲音嘶啞，遂于江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心就診。于2021年9月28日查胃鏡示：食管距門齒約20 cm處見一菜花樣新生物，表面污穢，伴自發(fā)性出血，活檢質(zhì)脆易出血；病理回示：食管低分化鱗癌。2021年11月1日患者于江蘇省中醫(yī)院放療科行2個周期同步放化療，放療計劃為：臨床靶區(qū)（CTV）為食管及食管病變上下3 cm及雙側(cè)鎖骨上中縱隔淋巴引流區(qū)。處方劑量為：計劃靶區(qū)（PTV）59.4gy/33f，1.8gy/f，1 f/d，5 f/周。放療過程中同步化療，具體方案為“紫杉醇120 mg d1、d6，卡鉑400 mg d2”?；颊哂诜暖?2次后出現(xiàn)胸骨后灼熱疼痛，進食梗阻感加重，遂至吳師處求診。刻下：神疲乏力，胸骨后灼熱疼痛，痛處固定，食納欠佳，流質(zhì)飲食，中度進食梗阻感，口干，夜寐欠佳，難以入睡，大便調(diào)，小便黃。舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈小弦。西醫(yī)診斷：RE；中醫(yī)診斷：噎膈（瘀熱蘊結(jié)，氣陰兩傷）。治以涼血化瘀、和胃護絡(luò)、益氣養(yǎng)陰。予益和啟膈飲化裁。處方：

炙黃芪15g，麩炒白術(shù)12g，生地榆12g，赤芍12g，生地黃12g，牡丹皮12g，北沙參12g，麥冬12g，法半夏12g，石打穿12g，陳皮6g，炙甘草3g。14劑。水煎，每日1劑，分2次服。

2021年12月1日二診：患者已放療22次?？滔拢悍α^前無明顯改善，胸骨后灼熱疼痛減輕，聲音嘶啞，食納仍差，流質(zhì)飲食，進食梗阻感較前減輕，口干較前緩解，夜寐一般，大便調(diào)，小便偏黃。舌質(zhì)暗紅、苔少、中有裂紋，脈小弦。予初診方加太子參15g、茯苓12g、天花粉12g、仙鶴草12g，14劑。

2021年12月15日三診：患者已放療32次?？滔拢悍α^前明顯改善，胸骨后隱痛，食納明顯好轉(zhuǎn)，半流質(zhì)飲食，輕度進食梗阻感，聲音嘶啞已愈，輕微口干，夜寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)暗、苔薄白，脈小弦。予二診方去牡丹皮，14劑。

2021年12月29日四診：患者于2021年12月15日結(jié)束放療，2021年12月20日行食管癌根治術(shù)，術(shù)后暫無輔助放化療計劃?？滔拢夯颊咴V乏力不顯，胸骨后輕微疼痛感，食納可，進食梗阻感不顯，聲音嘶啞已愈，輕微口干，夜寐尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗、苔薄，脈小弦。予四君子湯及沙參麥冬湯化裁。處方：炙黃芪15g，太子參15g，麩炒白術(shù)12g，茯苓12g，北沙參12g，麥冬12g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，法半夏12g，石打穿12g，生地榆12g，赤芍12g，陳皮6g，炙甘草3g。14劑。

患者此后以四診方隨證加減，續(xù)服3個月后復(fù)診，諸癥皆愈。

按語：本案系食管癌新輔助放療后出現(xiàn)RE的患者，食管癌患者病久有瘀，又因受放射線照射致使火熱毒邪侵襲機體，瘀熱搏結(jié)，形成該病的基本病機?；颊叱醮尉驮\時，癥狀以胸骨后灼熱疼痛、進食梗阻感等瘀熱實證為主，兼有神疲乏力、口干等氣陰兩傷之虛證，屬虛實夾雜，治當以涼血化瘀為主，兼以益氣養(yǎng)陰，選用益和啟膈飲化裁。方中生地黃、牡丹皮、赤芍清熱涼血、活血化瘀；患者之進食梗阻感即咽喉不利，為痰瘀互結(jié)所致，以法半夏降逆化痰下氣，配麥冬滋陰清熱為麥門冬湯，《金匱要略》[14]云：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”；麥冬與北沙參配伍，甘寒生津，滋陰潤燥；炙黃芪、麩炒白術(shù)益氣健脾；生地榆涼血解毒止血；石打穿清熱解毒、活血止痛；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；炙甘草調(diào)和諸藥，兼以益氣健脾。二診時，隨著外來放射線劑量不斷累積，火毒灼熱，耗氣傷陰更甚，此時虛實并重，治當涼血化瘀及益氣養(yǎng)陰并舉。在初診方的基礎(chǔ)上加用太子參健脾益氣、天花粉養(yǎng)陰生津；患者納食仍差，加茯苓健運脾胃，仙鶴草補虛解毒。三診時，患者諸癥皆明顯好轉(zhuǎn)，瘀熱實證不顯，去苦寒傷胃之牡丹皮，余方繼服，鞏固療效。四診時，患者放療已結(jié)束，且已行手術(shù)治療，在改善局部食管炎癥狀同時，亦需將目光轉(zhuǎn)向其原有癌腫，當以益氣養(yǎng)陰為主，兼以涼血化瘀、抗癌解毒。以四君子湯及沙參麥冬湯為基礎(chǔ)，健脾益氣、養(yǎng)陰生津；再配以生地榆、赤芍涼血化瘀；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒；法半夏行氣化痰；陳皮理氣健脾；炙甘草調(diào)和諸藥。續(xù)服3個月，諸癥皆愈。

6 結(jié)語

臨床上RE不同時期的臨床特征以及虛實輕重皆不同，證候兼夾變化不定，應(yīng)把握其根本病機瘀熱蘊結(jié)、管絡(luò)損傷、氣陰兩傷，以涼血化瘀、和胃護絡(luò)、益氣養(yǎng)陰為基本治法，將涼血化瘀貫穿疾病治療全程，動態(tài)辨治、分期論治，同時注意顧護脾胃。吳師臨證以自擬方“益和啟膈飲”為基本方隨證加減，治療RE常取佳效。